肝外伤急诊手术治疗分析
【摘要】 目的探讨急诊肝外伤的手术治疗效果。方法对我院从2007年1月至2009年7月,收治急诊严重肝损伤患者77例进行回顾性分析。结果55例患者,临床治愈51例,占92.7%。术后并发胸腔积液3例,肠粘连1例,胆瘘2例,胆道出血4例,切口感染6例,均经相应治疗治愈。死亡4例。结论肝外伤急诊手术时首要的目的在于控制出血、清创, 手术方式应根据病情、受伤程度进行个体化处理。
【关键词】 肝外伤手术治疗
【中图分类号】 R575【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0037-02
肝外伤是腹部外伤中常见的脏器损伤。我院从2007年1月至 2009年7月,收治急诊严重肝损伤患者77例,并给予手术治疗,现报道如下。
, 百拇医药 1资料与方法
1.1一般资料
患者55例,男42例, 女13例,年龄6～57岁,平均(38.7±4.1)岁。闭合性损伤39例,开放性损伤16例。其中交通事故38例,坠落伤11例,刀刺伤6例。临床主要表现为腹膜炎46例,有休克者53例,腹穿均抽出不凝血,合并其它脏器损伤者17例,其中肠破裂6例,脾破裂6例,胰十二指肠破裂5例。
1.2手术方法
单纯深部褥式缝合24例,大网膜填塞加缝合11例,纱垫绷带填塞7例,清创性右半肝切除3例,左肝外叶切除3例,肝固有动脉结扎3例,肝后下腔静脉撕裂修补3例,肝短静脉结扎1例。
2结果
55例患者,临床治愈51例,占92.7%。术后并发胸腔积液3例,肠粘连1例,胆瘘2例,胆道出血4例,切口感染6例,均经相应治疗治愈。死亡4例,3例死于肝破裂后大出血,1例死于腹腔多器官损伤。
, 百拇医药
3讨论
肝外伤是腹部外科常见的急腹症,由于病情复杂和死亡率较高,在腹部外科占有很重要位置。其病因多为钝性损伤,本组病例中交通事故占69.09%,坠落伤20.00%,刀刺伤10.91%。肝外伤的早期诊断和治疗对防止休克和并发症有重要意义。但是由于肝损伤的种类、受伤的严重程度不同,给其诊断和治疗增加了很大困难。
3.1诊断
肝外伤可通过病史、查体和正确的腹腔诊断性穿刺等明确诊断。患者均有外伤史,有腹膜刺激症状,当肝脏发生完全破裂时,可引起大量内出血,病人出现休克症状,腹痛剧烈,并有明显压痛、反跳痛。腹腔穿刺抽出不凝血,或床边B超发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常时可作出诊断[1]。该检查简便、安全、迅速,准确性高,符合率高达98%以上,为诊断肝外伤的首选方法[2]。本组患者55例中,有39例给予床边B超、腹腔穿刺后迅速确诊,避免了搬动并行CT、MRI等定位性诊断而延误手术时机。因急诊肝损伤患者多合并休克,应尽快明确伤情,确定剖腹探查指征,尽早手术。本组有3例死于肝破裂后大出血,均因术前行CT检查而延误剖腹探查,丧失手术治疗时机。对于有明显的腹腔内出血,循环状况不稳定、疑有腹内脏器合并伤、腹腔内积血积液量>500ml者应快速建立两条静脉通道,输液,备皮,下胃管等简单准备后行手术治疗。
, 百拇医药
3.2术式选择
肝外伤手术治疗的原则是清创、止血、引流。手术方式的恰当与否与肝外伤抢救成功率高低密切相关[3]。
3.2.1肝缝合术对于严重肝外伤单纯缝合修补术也能起到止血效果,但是止血不彻底,且近期并发症较多。本组24例行缝合修补术中,出现胸腔积液2例,肠粘连1例,胆瘘2例,胆道出血2例,切口感染2例。而肝伤缘褥式缝合十带蒂大网膜填塞效果较好,褥式缝合对离断的肝内管道起到结扎作用。带蒂大网膜可以压迫止血,并对暂时性渗血起到引流作用,使裂口深处不易形成血肿,预防术后创伤性肝囊肿、肝脓肿的发生[4]。需要注意的是,在缝合时,应在清除伤处的坏死组织后,结扎出血的血管,加以引流,此时应避免单纯缝合表面肝组织,否则易形成刮内血肿、感染及其他严重并发症。行大网膜填充时,应尽量避免大量使用止血制品填塞,以免造成感染。
3.2.2肝切除术当肝脏某部分有严重的挫裂伤或伤及较大的血管、胆管,不能用一般方法止血,或肝管损伤需作清创式肝切除后直视下缝合或修补时[5],可行肝切除术。本组中肝切除术6例,其中清创性右半肝切除3例,左肝外叶切除3例。术中需注意的是应首先阻断腹主动脉,有助于肝血流隔离时全身血流动力的稳定,并增加输血量以维持血压稳定。若单独阻断下腔静脉回心血流,可使心排出量突然降低,患者不能耐受。本组2例右肝星芒状破裂,1例粉碎性破裂,均无法缝合,行半肝清创性切除后好转,但也有专家建议星芒状破裂不宜做肝叶清除,需做修补处理[6]。
, 百拇医药
3.2.3预防并发症肝外伤常见并发症有出血、肝组织缺血坏死、感染、胆瘘等。本组发生并发症16例,发生率为29.1%。不可控制的出血是肝外伤致死的主要原因。肝外伤死亡病例中55%～75%是是因严重出血[7]。术后出血量多者,需再次手术,并输入新鲜血、纤维蛋白原等。感染多由肝脏创面出血、胆汁外漏、坏死的肝组织脱落所致。除术后应用抗生素外,术中应注意清除坏死组织、放置引流等。胆瘘多由于创面感染或胆管未结扎,使断面处胆管重新敞开所致。手术时注意对胆面所有胆管进行结扎。术后检查有无胆汁漏,并做必要的处理。对合并有胆管伤者,应在胆总管内放置引流。
综上所述,肝外伤急诊手术时首要的目的在于控制出血、清创,手术方式应根据病情、受伤程度进行个体化处理。
参考文献
[1]王士俊.急诊手术治疗肝外伤60例分析[J].包头医学,2006,30(2):9～11.
, 百拇医药
[2]董家鸿.肝外伤的治疗现状[J].中华创伤杂志,2006,12(2):71～72.
[3]苏俊,廖彩仙.肝外伤的治疗进展[J].实用医学杂志,2006,22 (14):1712～1713.
[4]陈仲悦,温建庭.严重肝损伤的外科治疗[J].胆外科杂志, 2001,9(6):453～454.
[5]薛伟山,历建田,辛建军,等.手术治疗肝外伤121例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2001,14(2):104～105.
[6]麻小林,杨志焕,王志国,等.209例肝损伤的院内救治[J].中华创伤杂志,2000,18(2):100～102.
[7]张学渊.绷带填塞综合治疗肝右叶隔面严重挫裂伤5例[J].中华创伤杂志,2006,16:864.
【收稿日期】 2011-01-04, 百拇医药(刘伟)
【关键词】 肝外伤手术治疗
【中图分类号】 R575【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0037-02
肝外伤是腹部外伤中常见的脏器损伤。我院从2007年1月至 2009年7月,收治急诊严重肝损伤患者77例,并给予手术治疗,现报道如下。
, 百拇医药 1资料与方法
1.1一般资料
患者55例,男42例, 女13例,年龄6～57岁,平均(38.7±4.1)岁。闭合性损伤39例,开放性损伤16例。其中交通事故38例,坠落伤11例,刀刺伤6例。临床主要表现为腹膜炎46例,有休克者53例,腹穿均抽出不凝血,合并其它脏器损伤者17例,其中肠破裂6例,脾破裂6例,胰十二指肠破裂5例。
1.2手术方法
单纯深部褥式缝合24例,大网膜填塞加缝合11例,纱垫绷带填塞7例,清创性右半肝切除3例,左肝外叶切除3例,肝固有动脉结扎3例,肝后下腔静脉撕裂修补3例,肝短静脉结扎1例。
2结果
55例患者,临床治愈51例,占92.7%。术后并发胸腔积液3例,肠粘连1例,胆瘘2例,胆道出血4例,切口感染6例,均经相应治疗治愈。死亡4例,3例死于肝破裂后大出血,1例死于腹腔多器官损伤。
, 百拇医药
3讨论
肝外伤是腹部外科常见的急腹症,由于病情复杂和死亡率较高,在腹部外科占有很重要位置。其病因多为钝性损伤,本组病例中交通事故占69.09%,坠落伤20.00%,刀刺伤10.91%。肝外伤的早期诊断和治疗对防止休克和并发症有重要意义。但是由于肝损伤的种类、受伤的严重程度不同,给其诊断和治疗增加了很大困难。
3.1诊断
肝外伤可通过病史、查体和正确的腹腔诊断性穿刺等明确诊断。患者均有外伤史,有腹膜刺激症状,当肝脏发生完全破裂时,可引起大量内出血,病人出现休克症状,腹痛剧烈,并有明显压痛、反跳痛。腹腔穿刺抽出不凝血,或床边B超发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常时可作出诊断[1]。该检查简便、安全、迅速,准确性高,符合率高达98%以上,为诊断肝外伤的首选方法[2]。本组患者55例中,有39例给予床边B超、腹腔穿刺后迅速确诊,避免了搬动并行CT、MRI等定位性诊断而延误手术时机。因急诊肝损伤患者多合并休克,应尽快明确伤情,确定剖腹探查指征,尽早手术。本组有3例死于肝破裂后大出血,均因术前行CT检查而延误剖腹探查,丧失手术治疗时机。对于有明显的腹腔内出血,循环状况不稳定、疑有腹内脏器合并伤、腹腔内积血积液量>500ml者应快速建立两条静脉通道,输液,备皮,下胃管等简单准备后行手术治疗。
, 百拇医药
3.2术式选择
肝外伤手术治疗的原则是清创、止血、引流。手术方式的恰当与否与肝外伤抢救成功率高低密切相关[3]。
3.2.1肝缝合术对于严重肝外伤单纯缝合修补术也能起到止血效果,但是止血不彻底,且近期并发症较多。本组24例行缝合修补术中,出现胸腔积液2例,肠粘连1例,胆瘘2例,胆道出血2例,切口感染2例。而肝伤缘褥式缝合十带蒂大网膜填塞效果较好,褥式缝合对离断的肝内管道起到结扎作用。带蒂大网膜可以压迫止血,并对暂时性渗血起到引流作用,使裂口深处不易形成血肿,预防术后创伤性肝囊肿、肝脓肿的发生[4]。需要注意的是,在缝合时,应在清除伤处的坏死组织后,结扎出血的血管,加以引流,此时应避免单纯缝合表面肝组织,否则易形成刮内血肿、感染及其他严重并发症。行大网膜填充时,应尽量避免大量使用止血制品填塞,以免造成感染。
3.2.2肝切除术当肝脏某部分有严重的挫裂伤或伤及较大的血管、胆管,不能用一般方法止血,或肝管损伤需作清创式肝切除后直视下缝合或修补时[5],可行肝切除术。本组中肝切除术6例,其中清创性右半肝切除3例,左肝外叶切除3例。术中需注意的是应首先阻断腹主动脉,有助于肝血流隔离时全身血流动力的稳定,并增加输血量以维持血压稳定。若单独阻断下腔静脉回心血流,可使心排出量突然降低,患者不能耐受。本组2例右肝星芒状破裂,1例粉碎性破裂,均无法缝合,行半肝清创性切除后好转,但也有专家建议星芒状破裂不宜做肝叶清除,需做修补处理[6]。
, 百拇医药
3.2.3预防并发症肝外伤常见并发症有出血、肝组织缺血坏死、感染、胆瘘等。本组发生并发症16例,发生率为29.1%。不可控制的出血是肝外伤致死的主要原因。肝外伤死亡病例中55%～75%是是因严重出血[7]。术后出血量多者,需再次手术,并输入新鲜血、纤维蛋白原等。感染多由肝脏创面出血、胆汁外漏、坏死的肝组织脱落所致。除术后应用抗生素外,术中应注意清除坏死组织、放置引流等。胆瘘多由于创面感染或胆管未结扎,使断面处胆管重新敞开所致。手术时注意对胆面所有胆管进行结扎。术后检查有无胆汁漏,并做必要的处理。对合并有胆管伤者,应在胆总管内放置引流。
综上所述,肝外伤急诊手术时首要的目的在于控制出血、清创,手术方式应根据病情、受伤程度进行个体化处理。
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[7]张学渊.绷带填塞综合治疗肝右叶隔面严重挫裂伤5例[J].中华创伤杂志,2006,16:864.
【收稿日期】 2011-01-04, 百拇医药(刘伟)