腹膜透析出入液不通畅原因分析及处理
【摘要】 目的探讨腹膜透析出入液不通畅的原因及处理。方法回顾性分析我院近4年来行腹膜透析的患者发生腹透出入液不通畅的发生率、原因及处理。结果我院腹透患者出入液不通畅发生21例次,发生率为15.22%,其中61.90%的患者有漂管,部分患者处理后腹透管位置仍较高,但腹透出入液恢复通畅。有6例最后需手术治疗。结论腹透出入液不通畅发生率较高,如一般处理无效需手术治疗。
【关键词】 腹膜透析并发症出入液不通畅
【中图分类号】 R459.5【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0038-02
腹膜透析(PD)应用于临床至今已有70余年。PD操作简便、安全、对中分子尿毒症毒素的清除率较血液透析好,故已成为肾功能衰竭治疗中的一种重要方法。随着腹膜透析患者人数的增加, 治疗时间的延长,其并发症越来越得到人们的重视,本文就我院近几年腹膜透析患者的临床情况进行分析,以探讨腹膜透析出入液不通畅原因及处理对策。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
我院2006年6月至2010年6月接受腹膜透析治疗患者138例。其中男性67例,女性71例,年龄18～86岁,平均年龄(55.25±15.73)岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎58例、糖尿病肾病32例、高血压性肾病22例、梗阻性肾12例、IgA肾病5例、狼疮性肾炎及7例紫癜性肾炎2例,透析时间平均为(31.13±17.83)(仍在行维持性腹透患者透析时间为至统计日止)。
1.2方法
透析方式均为持续性不卧床式腹膜透析(CAPD),使用Baxter 公司生产的双联腹膜透析液。所有患者均采用外科直视手术植管,以导引钢丝将腹透管插入真性骨盆内,男性置于膀胱直肠窝,女性置于子宫直肠窝。所有腹膜透析管均采用美国Baxter公司生产的双cuff直形Tenckhoff腹膜透析管。术后即开始由间歇性腹膜透析(IPD),逐渐过渡为CAPD。
, 百拇医药
2结果
本研究患者发生腹膜透析出入液困难的例次为21次,发生率为15.22%。其中单纯入液困难例次为1次,发生在开始透析后12个月后,患者年龄为54岁,原发病高血压肾病,腹平片示腹透管位置基本正常,予清洁灌肠,嘱患者多活动,并予生理盐水20ml快速推注入腹透管后,继续予加压入液,引流恢复通畅。
单纯出液困难为7例次,3例发生于开始透析6～12个月后,4例发生于开始透析12个月后,患者平均年龄为50.75岁,原发病为原发病糖尿病肾病3例,慢性肾小球肾炎2例,高血压肾病1例,梗阻性肾1例。予生理盐水+尿激酶封管、予清洁灌肠及嘱患者多活动后,症状均缓解,部分患者引出的腹透液中见纤维蛋白,予腹透液中加入肝素治疗。其中3例患者腹平片示腹透管漂管,引流恢复通畅后,复查腹平片示1例患者腹透管位置位于盆腔,另2例患者腹透管管口位置仍于脐上水平。
出入均液困难为13例次,其中5例患者发生在开始透析后3d内,3例患者发生于开始透析3～6个月时,3例患者发生在开始透析6～12个月,2例患者透析12个月后,患者平均年龄为47.91岁,原发病为原发病慢性肾小球肾炎5例,糖尿病肾病4例,高血压肾病3例,梗阻性肾1例。其中10例患者腹平片示漂管,3例患者腹平片示腹透管位置基本正常。予生理盐水+尿激酶封管、予清洁灌肠及嘱患者多活动,其中7例患者症状缓解,另外6例患者需行手术治疗,术中均发现腹透管被大网膜包裹,其中5例腹透管均穿过大网膜,予手术松解腹透管并切除部分大网膜后,把腹透管重新置于膀胱直肠窝(女性为子宫直肠窝),术后予IPD治疗或暂停腹透1周后继续予行腹透治疗,患者未再发生引流不畅情况。
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3讨论
腹膜透析出入液困难是腹膜透析较常见的并发症之一,根据国内外文献报告[1],腹透导管的功能障碍发生率为15%～20%,本研究结果显示本院腹透患者的发生率较低,其原因可能与观察的时间较短有关。临床上,腹膜透析出入液困难常见的原因有腹膜透析管移位漂浮、扭曲,腹腔内气体过多,肠胀气或麻痹,膀胱充盈压迫腹膜透析管,血块、纤维块、大网膜堵塞包裹腹膜透析管等,较少见的原因有输卵管伞包裹腹透管[2]。其中,单纯入液困难较少见,本研究中仅见有1例次,患者有便秘史,其原因考虑为便秘、胀气的肠管压迫腹透管可能性大,经灌肠及嘱患者多活动后症状缓解。单纯出液困难,原因可能为漂管,或血块、纤维块、大网膜形成活瓣,本研究中,有42.86%单纯出液困难者有漂管,部分患者引流恢复通畅后见引出腹透液有纤维蛋白。而出入液均困难,则要注意有无网膜堵塞包裹腹膜透析管。本研究发现,在所有腹透出入液困难的患者中,漂管的发生率较高,为61.90%。据文献报导,在所有腹膜透析患者中,漂管的发生率为25.8%[2],而本研究,未对所有腹透患者常规行腹平片检查,因此具体在所有腹透患者中漂管的发生率未明。但本研究发现,部分患者经处理后,腹透出入液恢复通畅,但患者腹透管位置仍位于较高位置,考虑腹透管漂管可能不是引起腹透出入液困难的唯一原因。有学者报道,腹透出入液困难的发生与年老及糖尿病有关,但本研究结果未有提示,考虑与本研究病例数偏少及观察时间较短有关[3]。腹透出入液困难的处理一般首先嘱患者改变体位、排空膀胱,如入液困难,可予加压入液,并嘱患者多活动,如症状无明显改善,可服导泻剂或灌肠,加强肠蠕动,并可予肝素和或尿激酶加入透析液,使纤维块溶解。经上述处理仍不能改善者,需再次手术治疗,切忌用注射器等抽吸。既往,有学者在无菌条件下采取导丝复位方法处理腹透导管移位,但因成功率低及有内出血的风险,目前该方法已较少使用[4]。还有学者开展了腹腔镜直视再通腹透管手术,取得了满意 的效果。腔镜分离包裹在导管周围的大网膜,但此法费用昂贵,目前临床较少使用[5]。本研究中,出入液困难的患者中有28.57%需再次手术,因此,如何预防出入液困难,是提高腹膜透析治疗质量的重要手段。
, 百拇医药
首先,要充分做好腹膜透析植管术前的准备,避免导管在植入过程中受阻,减少腹膜透析导管移位的发生。术前,如患者便秘可给予灌肠,嘱患者排空膀胱。术中要选择适当的植管入口,应根据患者身高和脐至耻骨联合上缘的距离适当上下调整腹膜入口位置,确保透析管末端在真骨盆内即膀胱直肠窝或子宫直肠窝,并需插管时适当提起腹壁及腹膜,避免腹透管穿过大网膜。术后防止患者做剧烈咳嗽、恶心、呕吐等增加腹压的动作,注意保持大便通畅,患者可下床活动后嘱患者多活动。
过去,有学者曾提出,予卷曲腹透管代替直管,以预防出入液困难,但后来有学者研究发现,在漂管移位、拔管重置、并发疼痛等方面,卷曲管组的并发症发病率明显少于直管组,2组有统计学差异,而在渗液漏液、腹透管引流不畅、血性透出液等方面的比较,2组无统计学差异[6]。也有学者认为把腹透管置入直肠后较置入陶氏腔更能降低移位发生率[7],但未有大量的研究证实。还有学者植管时选择性大网膜小部分切除,效果良好,无严重手术并发症[8],但预防性切除大网膜,对腹透患者腹膜功能的影响如何,以及是否会增加腹膜透析相关性腹膜炎的机会,仍有待进一步观察。
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参考文献
[1]陈健,董捷.腹壁再固定的腹膜透析置管术临床观察[J].中国医师进修杂志,2008,31(22):25～26.
[2]邹薇红,林姗,矫德凤,等.透析疗法常见并发症的预防及处理[J].哈尔滨医药,2009,29(5):126.
[3]赵如青,许会兰,腹膜透析患者发生导管移位的原因分析及对策[J].现代护理,2005,11(21):1813～1814.
[4]孙昉,童宗武,晋仲宁,等.腹膜透析导管置入术后并发症防治对策[J].中国血液净化,2009,8(5):280～281.
[5]张浩,张柯,姚凯,等.腹腔镜在腹膜透析管堵管中的临床应用[J].中国内镜杂志,2008,14(2):218～224.
[6]熊飞,陈菁.2种腹膜透析管的相关并发症比较[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,12(5):704～707.
[7]李海坚,唐蓉,莫湛宇.腹膜透析置管经验及并发症的处理[J].海南医学,2003,14(2):47～48.
[8]甘宁,孔耀中,刘少芬,等.选择性大网膜小部分切除对腹膜透析导管功能的影响[J].现代预防医学,2009,36(12):2399～2400.
【收稿日期】 2011-05-03, http://www.100md.com(苏明 姜松青 石晓峰 轩慧杰 胡国强)
【关键词】 腹膜透析并发症出入液不通畅
【中图分类号】 R459.5【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0038-02
腹膜透析(PD)应用于临床至今已有70余年。PD操作简便、安全、对中分子尿毒症毒素的清除率较血液透析好,故已成为肾功能衰竭治疗中的一种重要方法。随着腹膜透析患者人数的增加, 治疗时间的延长,其并发症越来越得到人们的重视,本文就我院近几年腹膜透析患者的临床情况进行分析,以探讨腹膜透析出入液不通畅原因及处理对策。
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1资料与方法
1.1一般资料
我院2006年6月至2010年6月接受腹膜透析治疗患者138例。其中男性67例,女性71例,年龄18～86岁,平均年龄(55.25±15.73)岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎58例、糖尿病肾病32例、高血压性肾病22例、梗阻性肾12例、IgA肾病5例、狼疮性肾炎及7例紫癜性肾炎2例,透析时间平均为(31.13±17.83)(仍在行维持性腹透患者透析时间为至统计日止)。
1.2方法
透析方式均为持续性不卧床式腹膜透析(CAPD),使用Baxter 公司生产的双联腹膜透析液。所有患者均采用外科直视手术植管,以导引钢丝将腹透管插入真性骨盆内,男性置于膀胱直肠窝,女性置于子宫直肠窝。所有腹膜透析管均采用美国Baxter公司生产的双cuff直形Tenckhoff腹膜透析管。术后即开始由间歇性腹膜透析(IPD),逐渐过渡为CAPD。
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2结果
本研究患者发生腹膜透析出入液困难的例次为21次,发生率为15.22%。其中单纯入液困难例次为1次,发生在开始透析后12个月后,患者年龄为54岁,原发病高血压肾病,腹平片示腹透管位置基本正常,予清洁灌肠,嘱患者多活动,并予生理盐水20ml快速推注入腹透管后,继续予加压入液,引流恢复通畅。
单纯出液困难为7例次,3例发生于开始透析6～12个月后,4例发生于开始透析12个月后,患者平均年龄为50.75岁,原发病为原发病糖尿病肾病3例,慢性肾小球肾炎2例,高血压肾病1例,梗阻性肾1例。予生理盐水+尿激酶封管、予清洁灌肠及嘱患者多活动后,症状均缓解,部分患者引出的腹透液中见纤维蛋白,予腹透液中加入肝素治疗。其中3例患者腹平片示腹透管漂管,引流恢复通畅后,复查腹平片示1例患者腹透管位置位于盆腔,另2例患者腹透管管口位置仍于脐上水平。
出入均液困难为13例次,其中5例患者发生在开始透析后3d内,3例患者发生于开始透析3～6个月时,3例患者发生在开始透析6～12个月,2例患者透析12个月后,患者平均年龄为47.91岁,原发病为原发病慢性肾小球肾炎5例,糖尿病肾病4例,高血压肾病3例,梗阻性肾1例。其中10例患者腹平片示漂管,3例患者腹平片示腹透管位置基本正常。予生理盐水+尿激酶封管、予清洁灌肠及嘱患者多活动,其中7例患者症状缓解,另外6例患者需行手术治疗,术中均发现腹透管被大网膜包裹,其中5例腹透管均穿过大网膜,予手术松解腹透管并切除部分大网膜后,把腹透管重新置于膀胱直肠窝(女性为子宫直肠窝),术后予IPD治疗或暂停腹透1周后继续予行腹透治疗,患者未再发生引流不畅情况。
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3讨论
腹膜透析出入液困难是腹膜透析较常见的并发症之一,根据国内外文献报告[1],腹透导管的功能障碍发生率为15%～20%,本研究结果显示本院腹透患者的发生率较低,其原因可能与观察的时间较短有关。临床上,腹膜透析出入液困难常见的原因有腹膜透析管移位漂浮、扭曲,腹腔内气体过多,肠胀气或麻痹,膀胱充盈压迫腹膜透析管,血块、纤维块、大网膜堵塞包裹腹膜透析管等,较少见的原因有输卵管伞包裹腹透管[2]。其中,单纯入液困难较少见,本研究中仅见有1例次,患者有便秘史,其原因考虑为便秘、胀气的肠管压迫腹透管可能性大,经灌肠及嘱患者多活动后症状缓解。单纯出液困难,原因可能为漂管,或血块、纤维块、大网膜形成活瓣,本研究中,有42.86%单纯出液困难者有漂管,部分患者引流恢复通畅后见引出腹透液有纤维蛋白。而出入液均困难,则要注意有无网膜堵塞包裹腹膜透析管。本研究发现,在所有腹透出入液困难的患者中,漂管的发生率较高,为61.90%。据文献报导,在所有腹膜透析患者中,漂管的发生率为25.8%[2],而本研究,未对所有腹透患者常规行腹平片检查,因此具体在所有腹透患者中漂管的发生率未明。但本研究发现,部分患者经处理后,腹透出入液恢复通畅,但患者腹透管位置仍位于较高位置,考虑腹透管漂管可能不是引起腹透出入液困难的唯一原因。有学者报道,腹透出入液困难的发生与年老及糖尿病有关,但本研究结果未有提示,考虑与本研究病例数偏少及观察时间较短有关[3]。腹透出入液困难的处理一般首先嘱患者改变体位、排空膀胱,如入液困难,可予加压入液,并嘱患者多活动,如症状无明显改善,可服导泻剂或灌肠,加强肠蠕动,并可予肝素和或尿激酶加入透析液,使纤维块溶解。经上述处理仍不能改善者,需再次手术治疗,切忌用注射器等抽吸。既往,有学者在无菌条件下采取导丝复位方法处理腹透导管移位,但因成功率低及有内出血的风险,目前该方法已较少使用[4]。还有学者开展了腹腔镜直视再通腹透管手术,取得了满意 的效果。腔镜分离包裹在导管周围的大网膜,但此法费用昂贵,目前临床较少使用[5]。本研究中,出入液困难的患者中有28.57%需再次手术,因此,如何预防出入液困难,是提高腹膜透析治疗质量的重要手段。
, 百拇医药
首先,要充分做好腹膜透析植管术前的准备,避免导管在植入过程中受阻,减少腹膜透析导管移位的发生。术前,如患者便秘可给予灌肠,嘱患者排空膀胱。术中要选择适当的植管入口,应根据患者身高和脐至耻骨联合上缘的距离适当上下调整腹膜入口位置,确保透析管末端在真骨盆内即膀胱直肠窝或子宫直肠窝,并需插管时适当提起腹壁及腹膜,避免腹透管穿过大网膜。术后防止患者做剧烈咳嗽、恶心、呕吐等增加腹压的动作,注意保持大便通畅,患者可下床活动后嘱患者多活动。
过去,有学者曾提出,予卷曲腹透管代替直管,以预防出入液困难,但后来有学者研究发现,在漂管移位、拔管重置、并发疼痛等方面,卷曲管组的并发症发病率明显少于直管组,2组有统计学差异,而在渗液漏液、腹透管引流不畅、血性透出液等方面的比较,2组无统计学差异[6]。也有学者认为把腹透管置入直肠后较置入陶氏腔更能降低移位发生率[7],但未有大量的研究证实。还有学者植管时选择性大网膜小部分切除,效果良好,无严重手术并发症[8],但预防性切除大网膜,对腹透患者腹膜功能的影响如何,以及是否会增加腹膜透析相关性腹膜炎的机会,仍有待进一步观察。
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参考文献
[1]陈健,董捷.腹壁再固定的腹膜透析置管术临床观察[J].中国医师进修杂志,2008,31(22):25～26.
[2]邹薇红,林姗,矫德凤,等.透析疗法常见并发症的预防及处理[J].哈尔滨医药,2009,29(5):126.
[3]赵如青,许会兰,腹膜透析患者发生导管移位的原因分析及对策[J].现代护理,2005,11(21):1813～1814.
[4]孙昉,童宗武,晋仲宁,等.腹膜透析导管置入术后并发症防治对策[J].中国血液净化,2009,8(5):280～281.
[5]张浩,张柯,姚凯,等.腹腔镜在腹膜透析管堵管中的临床应用[J].中国内镜杂志,2008,14(2):218～224.
[6]熊飞,陈菁.2种腹膜透析管的相关并发症比较[J].中国中西医结合肾病杂志,2004,12(5):704～707.
[7]李海坚,唐蓉,莫湛宇.腹膜透析置管经验及并发症的处理[J].海南医学,2003,14(2):47～48.
[8]甘宁,孔耀中,刘少芬,等.选择性大网膜小部分切除对腹膜透析导管功能的影响[J].现代预防医学,2009,36(12):2399～2400.
【收稿日期】 2011-05-03, http://www.100md.com(苏明 姜松青 石晓峰 轩慧杰 胡国强)