慢性右下腹痛诊断为慢性阑尾炎12例临床分析
【摘要】 目的探讨慢性右下腹痛诊断为慢性阑尾炎的临床特点、诊断及治疗要点。方法对我院2005年至2009年12例慢性右下腹痛诊断为慢性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果12例慢性右下腹痛患者依据临床症状和必要的辅助检查确诊为慢性阑尾炎,并行常规阑尾切除术,术后病人腹痛症状消失,最后经病理诊断为慢性阑尾炎7例,慢性阑尾炎急性发作5例。结论慢性阑尾炎病例在临床上并不少见,但要早期明确诊断并不容易,特别是一些临床症状不典型的病例,需结合病史及临床症状,借助医技检查综合判断才能明确诊断。治疗尽可能选择手术,术后必须行病理检查以确定诊断。
【关键词】 慢性右下腹痛慢性阑尾炎诊断治疗
【中图分类号】 R656【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0077-02
回顾我院2005年至2009年计4年间收治的12例以慢性右下腹痛为主要表现,后确诊为慢性阑尾炎的病例,其主要表现为长期反复发作腹痛,不剧烈,时而加重时而减轻。以右下腹痛为主,定位不确切,腹膜刺激征不明显。经彩超与X线钡餐检查诊断为慢性阑尾炎,手术行阑尾切除后慢性腹痛症状消失,病理证实为慢性阑尾炎。现对这12例病例情况报道分析如下。
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1临床资料
1.1一般资料
本组12例病人中,男3例,女9例。男女比为1∶3。年龄35～69岁,平均52岁。年龄上来看,以中老年病人为主。
1.2临床表现
12例病人均表现为慢性腹痛,以右下腹为主,表现为间断性隐痛或胀痛,时轻时重。
部分仅有上腹部不适。多数人在饱餐,劳累或长时间运动后诱发。多伴有轻重不一的消化不良。有的伴有消瘦、纳差、便秘等。腹部压痛以右下腹为主,一般范围小,位置常较固定,重压时才出现。甚至有的以胃部不适为主诉,位置往往不固定。体检时一般无腹肌紧张感及反跳痛,无腹部包块,间接体征不明显,一般很难引出。
1.3诊断
, 百拇医药
本组12例病人中,均有多次就诊史。因慢性腹痛在外院诊断为慢性胃肠炎4例,消化不良2例,慢性结肠炎2例,慢性盆腔附件炎(输卵管炎)2例,肾结石(因有B超提示)1例,慢性阑尾炎可疑(该患者曾有急性阑尾炎发作史)1例。我院对这12例病人以慢性腹痛、慢性阑尾炎收住入院。经细致的体检和反复推敲病史,借助彩色多普勒超声检查,有8例可以诊断为慢性阑尾炎,4例因彩超不能明确,后结合X线钡剂造影检查确诊。
1.4治疗结果
在诊断较明确情况下,经征求患者本人及其家人意见,对这12例患者均采取手术治疗。术中见4例腹腔有少量渗出液体;阑尾萎缩、机化、变短(<5cm)的5例;阑尾僵硬细长(>10cm)的3例;阑尾水肿增粗(直径>2cm)的2例;阑尾管腔粗细不均、部分狭窄的2例;其中有8例伴有不同程度的粪石梗阻。关于阑尾的长度和直径与文献报道的基本相同[1]。术后经病理诊断:7例为慢性阑尾炎,5例为慢性阑尾炎急性发作,与术前诊断基本一致。
, 百拇医药
2分析
慢性右下腹痛是临床上患者经常主述的病症之一。因其腹痛时间长,反复发作,症状多不典型,加之疼痛不剧烈,患者有时能忍受,疼痛加重时去就医,药物治疗有时有效,平时未加以重视,所以往往反复多次就诊。
2.1慢性右下腹痛的病因
2.1.1炎症性各种腹腔器官的感染均可引发慢性右下腹痛,包括:特异性感染(如慢性胃肠炎,慢性胆囊炎,慢性盆腔炎,慢性阑尾炎等)和非特异性感染(如肠结核,克罗恩病等)。
2.1.2肿瘤性各种腹腔内器官的肿瘤或占位,包括良性或恶性肿瘤,都可引起慢性腹痛,如胃癌伴腹腔转移,右结肠癌,右输卵管囊肿等。
2.1.3机械性或血运性如腹腔粘连,肠梗阻,肠套叠,肠系膜血栓形成,泌尿系结石,慢性便秘等。因机械嵌顿及血运障碍不严重,所以疼痛不剧烈,往往表现为慢性腹痛症状。
, 百拇医药
2.1.4其他如功能失调性,精神因素性等从以上病因分析不难看出,明确慢性腹痛病因不是件容易的事。但病因一旦明确了,治疗起来相对比较顺手。对于拟诊为慢性阑尾炎的慢性腹痛,必须结合临床症状和体征,辅以必要的检查,并同时排除与之相鉴别的疾病,否则极易造成误诊。慢性阑尾炎的诊断困难,与慢性阑尾炎的位置、病因、病理、及特殊临床表现不无关系。
2.2慢性阑尾炎的特殊性包括
2.2.1位置不定有高位:位于肝下,如慢性胆囊炎症状;后位:位于后腹膜,腹部体征较轻,伴有泌尿系统症状,如泌尿系结石;盆腔位:位于盆腔内,伴有慢性腹泻症状,如溃疡性结肠炎。
2.2.2病因复杂根据病史及临床症状特点可分为:原发性慢性阑尾炎:其特点为起病隐匿,病初无急性发作史,病程中也无反复急性发作的现象。病程持续时间较长,几个月至几年,症状发展缓慢。这类慢性阑尾炎是临床上最难诊断的,是引起误诊的主要原因。继发性慢性阑尾炎:其特点是曾有急性阑尾炎发作史,之后自行缓解或经非手术治疗好转的,其后遗留有慢性腹痛症状,久治不愈,可多次反复发作。
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2.2.3病理特殊阑尾壁增生肥厚短粗坚韧呈纤维化改变,表面呈灰白色,系膜增厚、缩短和变硬。粘膜及浆膜下有淋巴细胞和嗜伊红细胞浸润,有的还可见巨细胞存在。阑尾壁因纤维化而至管腔狭窄,甚至闭塞成条索状,炎症发作后可自行卷曲或被周围纤维粘连包裹,腔内有粪石或其他异物存留。
2.2.4临床症状多样。阑尾若被异物堵塞或发生扭曲,腹痛开始就位于右下腹,无明显转移过程,且为阵发性,腹部体征不明显,很像是泌尿系结石或肠痉挛等症状。腹痛症状的轻重存在个体差异,与患者的年龄、神经类型、疼痛域等有关。如老年人因反应差,症状和体征常不典型,腹痛常不能反映慢性阑尾炎的严重程度。
3讨论
慢性阑尾炎是临床上常见病和多发病。因其病因的复杂性和临床症状的特殊性造成诊断上的困难,所以对于该病的诊断应慎重对待。慢性腹痛在临床上非常常见,特别是反复发作的腹痛,因其临床症状不典型,病人多次在不同医院就诊,诊断不明确,治疗效果不佳,对患者的身心健康造成很大的损害。在这些慢性腹痛患者中,部分可能为慢性阑尾炎引起的。对于慢性阑尾炎的诊断孙传兴[2]提出如下标准:(1)典型急性阑尾炎病史遗留右下腹痛。(2)反复发作右下腹痛排除其他病变的。(3)右下腹固定性局限性压痛。(4)X线钡餐检查提示:阑尾充盈并有压痛或充盈后随着肠位置而变动的压痛;阑尾充盈不规则呈结节状或扭曲固定;充盈但排空延长;确定诊断的体征存在2d以上。随着影像诊断技术的提高,除X线钡餐外,彩超在诊断慢性阑尾炎上发挥越来越大的作用。对于这2种诊断检查,赵志华等[3]认为:X线钡餐准确度与灵敏度较超声高,2种影像学方法结合,从不同侧面对阑尾进行观察,准确度与灵敏度显著提高。我们的经验是:对于慢性阑尾炎的诊断,应首选彩超检查,特别是急性发作期。如果彩超诊断不确切,再行X线钡餐检查,这样两者结合可大大提高慢性阑尾炎的诊断率。
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由于慢性阑尾炎缺乏典型的临床表现,可引起右下腹疼痛和压痛的病因很多,对慢性阑尾炎的诊断应注意以下几点:(1)对慢性阑尾炎的诊断应慎重态度。(2)右下腹不明显或不规则隐痛是主要表现,偶有消化道症状如排便次数增多或腹部隐胀感等,右下腹轻压痛是主要体征。只要有相应症状和体征,在排除了引起右下腹疼痛的其他疾病后即可诊断。(3)反复发作的右下腹痛和右下腹固定性压痛是诊断慢性阑尾炎必不可少的条件。(4)在诊断不明的情况下,应借助于彩超和X线钡餐检查以明确诊断。
慢性阑尾炎确诊后,手术治疗是唯一有效的方法,但在决定行阑尾切除术时应慎重,因为据国内学者[4]统计,慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35%,其主要原因就是误诊。
总之,我们在对待反复发作右下腹痛的病人,特别是中老年病例,首先应想到是慢性阑尾炎的可能。必须详细体检,反复追问病史,结合彩超和X线钡餐造影检查,排除引起右下腹疼痛的其他疾病,才能诊断为慢性阑尾炎。对于确诊的病例应积极地行手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
[1]李新良.慢性阑尾炎手术治疗58例分析[J].中国乡村医药杂志,2004,2(3):26～27.
[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版.北京:人民军医出版社,1998:359.
[3]赵志华,王海霞,方学东,等.超声检查与X线造影对慢性阑尾炎的诊断价值比较[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,6:50.
[4]王再山.慢性阑尾炎诊治体会[J].中国现代药物应用,2009(1):73.
【收稿日期】 2011-01-11, http://www.100md.com(董先明)
【关键词】 慢性右下腹痛慢性阑尾炎诊断治疗
【中图分类号】 R656【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0077-02
回顾我院2005年至2009年计4年间收治的12例以慢性右下腹痛为主要表现,后确诊为慢性阑尾炎的病例,其主要表现为长期反复发作腹痛,不剧烈,时而加重时而减轻。以右下腹痛为主,定位不确切,腹膜刺激征不明显。经彩超与X线钡餐检查诊断为慢性阑尾炎,手术行阑尾切除后慢性腹痛症状消失,病理证实为慢性阑尾炎。现对这12例病例情况报道分析如下。
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1临床资料
1.1一般资料
本组12例病人中,男3例,女9例。男女比为1∶3。年龄35～69岁,平均52岁。年龄上来看,以中老年病人为主。
1.2临床表现
12例病人均表现为慢性腹痛,以右下腹为主,表现为间断性隐痛或胀痛,时轻时重。
部分仅有上腹部不适。多数人在饱餐,劳累或长时间运动后诱发。多伴有轻重不一的消化不良。有的伴有消瘦、纳差、便秘等。腹部压痛以右下腹为主,一般范围小,位置常较固定,重压时才出现。甚至有的以胃部不适为主诉,位置往往不固定。体检时一般无腹肌紧张感及反跳痛,无腹部包块,间接体征不明显,一般很难引出。
1.3诊断
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本组12例病人中,均有多次就诊史。因慢性腹痛在外院诊断为慢性胃肠炎4例,消化不良2例,慢性结肠炎2例,慢性盆腔附件炎(输卵管炎)2例,肾结石(因有B超提示)1例,慢性阑尾炎可疑(该患者曾有急性阑尾炎发作史)1例。我院对这12例病人以慢性腹痛、慢性阑尾炎收住入院。经细致的体检和反复推敲病史,借助彩色多普勒超声检查,有8例可以诊断为慢性阑尾炎,4例因彩超不能明确,后结合X线钡剂造影检查确诊。
1.4治疗结果
在诊断较明确情况下,经征求患者本人及其家人意见,对这12例患者均采取手术治疗。术中见4例腹腔有少量渗出液体;阑尾萎缩、机化、变短(<5cm)的5例;阑尾僵硬细长(>10cm)的3例;阑尾水肿增粗(直径>2cm)的2例;阑尾管腔粗细不均、部分狭窄的2例;其中有8例伴有不同程度的粪石梗阻。关于阑尾的长度和直径与文献报道的基本相同[1]。术后经病理诊断:7例为慢性阑尾炎,5例为慢性阑尾炎急性发作,与术前诊断基本一致。
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2分析
慢性右下腹痛是临床上患者经常主述的病症之一。因其腹痛时间长,反复发作,症状多不典型,加之疼痛不剧烈,患者有时能忍受,疼痛加重时去就医,药物治疗有时有效,平时未加以重视,所以往往反复多次就诊。
2.1慢性右下腹痛的病因
2.1.1炎症性各种腹腔器官的感染均可引发慢性右下腹痛,包括:特异性感染(如慢性胃肠炎,慢性胆囊炎,慢性盆腔炎,慢性阑尾炎等)和非特异性感染(如肠结核,克罗恩病等)。
2.1.2肿瘤性各种腹腔内器官的肿瘤或占位,包括良性或恶性肿瘤,都可引起慢性腹痛,如胃癌伴腹腔转移,右结肠癌,右输卵管囊肿等。
2.1.3机械性或血运性如腹腔粘连,肠梗阻,肠套叠,肠系膜血栓形成,泌尿系结石,慢性便秘等。因机械嵌顿及血运障碍不严重,所以疼痛不剧烈,往往表现为慢性腹痛症状。
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2.1.4其他如功能失调性,精神因素性等从以上病因分析不难看出,明确慢性腹痛病因不是件容易的事。但病因一旦明确了,治疗起来相对比较顺手。对于拟诊为慢性阑尾炎的慢性腹痛,必须结合临床症状和体征,辅以必要的检查,并同时排除与之相鉴别的疾病,否则极易造成误诊。慢性阑尾炎的诊断困难,与慢性阑尾炎的位置、病因、病理、及特殊临床表现不无关系。
2.2慢性阑尾炎的特殊性包括
2.2.1位置不定有高位:位于肝下,如慢性胆囊炎症状;后位:位于后腹膜,腹部体征较轻,伴有泌尿系统症状,如泌尿系结石;盆腔位:位于盆腔内,伴有慢性腹泻症状,如溃疡性结肠炎。
2.2.2病因复杂根据病史及临床症状特点可分为:原发性慢性阑尾炎:其特点为起病隐匿,病初无急性发作史,病程中也无反复急性发作的现象。病程持续时间较长,几个月至几年,症状发展缓慢。这类慢性阑尾炎是临床上最难诊断的,是引起误诊的主要原因。继发性慢性阑尾炎:其特点是曾有急性阑尾炎发作史,之后自行缓解或经非手术治疗好转的,其后遗留有慢性腹痛症状,久治不愈,可多次反复发作。
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2.2.3病理特殊阑尾壁增生肥厚短粗坚韧呈纤维化改变,表面呈灰白色,系膜增厚、缩短和变硬。粘膜及浆膜下有淋巴细胞和嗜伊红细胞浸润,有的还可见巨细胞存在。阑尾壁因纤维化而至管腔狭窄,甚至闭塞成条索状,炎症发作后可自行卷曲或被周围纤维粘连包裹,腔内有粪石或其他异物存留。
2.2.4临床症状多样。阑尾若被异物堵塞或发生扭曲,腹痛开始就位于右下腹,无明显转移过程,且为阵发性,腹部体征不明显,很像是泌尿系结石或肠痉挛等症状。腹痛症状的轻重存在个体差异,与患者的年龄、神经类型、疼痛域等有关。如老年人因反应差,症状和体征常不典型,腹痛常不能反映慢性阑尾炎的严重程度。
3讨论
慢性阑尾炎是临床上常见病和多发病。因其病因的复杂性和临床症状的特殊性造成诊断上的困难,所以对于该病的诊断应慎重对待。慢性腹痛在临床上非常常见,特别是反复发作的腹痛,因其临床症状不典型,病人多次在不同医院就诊,诊断不明确,治疗效果不佳,对患者的身心健康造成很大的损害。在这些慢性腹痛患者中,部分可能为慢性阑尾炎引起的。对于慢性阑尾炎的诊断孙传兴[2]提出如下标准:(1)典型急性阑尾炎病史遗留右下腹痛。(2)反复发作右下腹痛排除其他病变的。(3)右下腹固定性局限性压痛。(4)X线钡餐检查提示:阑尾充盈并有压痛或充盈后随着肠位置而变动的压痛;阑尾充盈不规则呈结节状或扭曲固定;充盈但排空延长;确定诊断的体征存在2d以上。随着影像诊断技术的提高,除X线钡餐外,彩超在诊断慢性阑尾炎上发挥越来越大的作用。对于这2种诊断检查,赵志华等[3]认为:X线钡餐准确度与灵敏度较超声高,2种影像学方法结合,从不同侧面对阑尾进行观察,准确度与灵敏度显著提高。我们的经验是:对于慢性阑尾炎的诊断,应首选彩超检查,特别是急性发作期。如果彩超诊断不确切,再行X线钡餐检查,这样两者结合可大大提高慢性阑尾炎的诊断率。
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由于慢性阑尾炎缺乏典型的临床表现,可引起右下腹疼痛和压痛的病因很多,对慢性阑尾炎的诊断应注意以下几点:(1)对慢性阑尾炎的诊断应慎重态度。(2)右下腹不明显或不规则隐痛是主要表现,偶有消化道症状如排便次数增多或腹部隐胀感等,右下腹轻压痛是主要体征。只要有相应症状和体征,在排除了引起右下腹疼痛的其他疾病后即可诊断。(3)反复发作的右下腹痛和右下腹固定性压痛是诊断慢性阑尾炎必不可少的条件。(4)在诊断不明的情况下,应借助于彩超和X线钡餐检查以明确诊断。
慢性阑尾炎确诊后,手术治疗是唯一有效的方法,但在决定行阑尾切除术时应慎重,因为据国内学者[4]统计,慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35%,其主要原因就是误诊。
总之,我们在对待反复发作右下腹痛的病人,特别是中老年病例,首先应想到是慢性阑尾炎的可能。必须详细体检,反复追问病史,结合彩超和X线钡餐造影检查,排除引起右下腹疼痛的其他疾病,才能诊断为慢性阑尾炎。对于确诊的病例应积极地行手术治疗。
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参考文献
[1]李新良.慢性阑尾炎手术治疗58例分析[J].中国乡村医药杂志,2004,2(3):26～27.
[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版.北京:人民军医出版社,1998:359.
[3]赵志华,王海霞,方学东,等.超声检查与X线造影对慢性阑尾炎的诊断价值比较[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,6:50.
[4]王再山.慢性阑尾炎诊治体会[J].中国现代药物应用,2009(1):73.
【收稿日期】 2011-01-11, http://www.100md.com(董先明)
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