鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术22例
【摘要】目的 探讨鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的优势。方法 采用鼻窦内窥镜及手术器械对22例慢性泪囊炎患者进行手术并术后随访。结果 本组22例，有20例一次治愈；有一例因泪小点狭窄，术后好转，行泪小点切开术后治愈；一例无效。讨论 鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术不失为慢性泪囊炎手术的最佳选择。
【关键词】鼻窦内窥镜泪囊鼻腔造孔术
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)7(a)-0000-00
我科自2008年以来，经鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎22例，取得良好效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料
本组病例共22例，其中男4例，女18例，年龄20~64岁，平均38岁，患慢性泪囊炎1~30年不等。患者均有典型泪囊炎症状，长期溢泪，压迫泪囊区皮肤可见脓性分泌物自泪小点溢出，泪道冲洗不通畅，均有脓性物自上下泪小点返流，行综合保守治疗无效，术前行泪囊碘油造影x线摄片。
, 百拇医药
1.2手术方法
选用德国WOLF零度角鼻窦内窥镜及手术器械，国产电钻，高频电刀。
患者取半卧位，㈠1%丁卡因加肾上腺素棉片表面麻醉收缩患侧鼻腔粘膜2次，同侧结膜囊1%丁卡因表面麻醉3次，再用1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素在患侧鼻丘处作粘膜下浸润麻醉，眶下孔及眶内上缘滑车神经浸润麻醉。㈡在鼻腔外侧壁中鼻甲前端用电刀作“工”字形的粘膜及骨膜切口，约1.2×1.2cm，用剥离器分离粘膜及骨膜达骨壁，曓露上颌骨额突和泪骨。在鼻窦内窥镜下用电钻磨去1.0×1.0cm大小鼻腔外侧壁骨窗，暴露泪囊内下壁。㈢用探针经同侧下泪小点导入，在鼻窦内窥镜下可见探针顶起泪囊壁粘膜，用镰状刀在粘膜隆起处作“工”字型泪囊壁切开。㈣用神经外科银夹在切口上、中、下端将泪囊粘膜后叶与鼻粘膜后叶各夹一银夹，前叶也如此，使泪囊开口足够大。㈤取出探针，用庆大霉素冲洗泪囊，手术结束。如果有出血，鼻腔内凡士林纱条填塞止血。
, 百拇医药 1.3 术后处理
1.3.1一般术中很少出血，如填塞者，术后第二天可抽取纱条，术后一周，每天用含有抗生素和激素的生理盐水冲洗泪道，鼻内滴用鼻塞通滴鼻液并在鼻窦内窥镜下及时清理血痂和分泌物。
1.3.2随访术后1月内每周1次，以后每2周1次至痊愈，约3~4个月。每次随访在鼻窦内窥镜下清理鼻腔。
2结果
术后诊断标准：无脓，无泪溢者，为痊愈；无脓，有少量泪溢者，为好转；有脓，泪溢者，为未愈。本组22例，有20例一次治愈；有一例因泪小点狭窄，术后好转，行泪小点切开术后治愈；一例无效。随访最短3月，最长3年，治愈者无复发。
3讨论
慢性泪囊炎以溢泪、眼部脓性分泌物为首发症状，泪道冲洗不通畅，伴脓性分泌物返流。传统方法鼻旁切口，术中出血多，术后反应重，皮肤瘢痕影响美观。现代手术提倡微创和美容，手术在鼻腔中进行，具有出血少，视野清，组织损伤少，术后恢复快的特点，同时术中电钻的使用，减少患者恐惧感和使骨窗边缘光滑，避免复发的优点。骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素[1]。为了减少复发和术后造孔狭窄，有术中将0.3ml典必殊眼膏用注射器注入泪道，边推边退出针头，至泪道内充满眼膏。可以解决冲洗液无法充分地接触整个泪道壁的作用，并抑制炎症，减轻泪道粘膜损伤，同时可起一定支撑润滑作用，为泪道上皮的提供时间和空间，能防止粘连，为创面的修复创造良好条件，提高手术的成功率。[2]
, 百拇医药
准确定位泪囊在鼻内解剖位置是关键，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定[3]，泪囊长12~15mm，位于泪囊窝内，泪囊窝前半是上颌骨颧突，后半为泪骨；泪囊鼻腔外侧壁的投影上界为中鼻甲附着处；后界中鼻甲附着处前缘之垂线，正常钩突的前缘。据报道，有取直径0.4mm的导光纤维，一端连与冷光源纤维导管，将另一端从患侧泪小点插入泪囊，用鼻镜撑开患侧前鼻孔，在暗视野下可见鼻腔外侧壁、中鼻道前上方(相当于鼻丘处)淡红色透光区定位泪囊。[4]
本文中采用银夹固定造孔处泪囊粘膜与鼻腔外侧壁粘骨膜瓣，以保持造孔的开放，结果显示该方法不仅疗效与传统留置扩张管法相近，且克服了固定困难，易产生局部不适等的缺陷，而操作更简便易行，更易为患者接受。
术后综合治疗：术后造孔处粘膜肉芽生长、瘢痕形成所致造孔狭窄、闭锁为影响疗效的重要因素。术后给与局部糖皮质激素可减轻粘膜组织水肿、炎症反应，使造孔处得以顺利上皮化，保证其长期开放。同时定期复查，及时清理造孔周围的血痂、痂皮和可能形成的肉芽、瘢痕，对维持造孔的通畅也是十分重要的，并可通过复查早期发现银夹的移位、脱落，予以及时复位或重新放置。[5]
, http://www.100md.com
鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术可二次手术，尤其是吻合口狭窄，血痂阻塞等情况。在正常情况下，眼轮匝肌的收缩、舒张引起泪小管和泪囊的运动，从而起到对泪液的引流作用。传统手术方法破坏了泪囊前壁的眼轮匝肌，形成瘢痕，引起无张力泪溢现象。而且操作复杂，尤其造骨孔比较困难，易出血，老年人常作为该术式的禁忌症。鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术相对于传统的泪囊切除术、鼻外径路泪囊鼻腔吻合术而言，具有操作精细损伤小、方法简便快捷、安全；无面部瘢痕；能同期处理鼻腔伴随病变等优点。尤其适合慢性泪囊炎又不宜行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的老年人群，可明显提高他们的生活质量，并为将来老年人常见内眼手术的顺利进行提供了保证。[6]所以，鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术不失为慢性泪囊炎手术的最佳选择。
参考文献
[1] 王锦方,唐新,伍志新,等.泪囊鼻腔吻合口阻塞的激光治疗.中国实用眼科杂志,1999,17(10):758.
[2] 曾庆莹,陈礼云,徐晨.不同支撑物在泪囊鼻腔造孔术中的应用.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(7)；542-543.
, 百拇医药
[3] 周兵.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术.耳鼻咽喉-头颈外科,1994,1:80.
[4] 江千珍.改良泪囊鼻腔造孔术.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,5:312-313.
[5] 丁健慧，陈秋坚，王梅，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的处理，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21(19) 885-886.
[6] 丁健慧,陈秋坚,郑亿庆.鼻内镜在泪囊鼻腔造孔术治疗老年人慢性泪囊炎的应用.中山大学学报,200728:189-190.
【收稿日期】2011-04-08, 百拇医药(郭斌)
【关键词】鼻窦内窥镜泪囊鼻腔造孔术
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)7(a)-0000-00
我科自2008年以来，经鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎22例，取得良好效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料
本组病例共22例，其中男4例，女18例，年龄20~64岁，平均38岁，患慢性泪囊炎1~30年不等。患者均有典型泪囊炎症状，长期溢泪，压迫泪囊区皮肤可见脓性分泌物自泪小点溢出，泪道冲洗不通畅，均有脓性物自上下泪小点返流，行综合保守治疗无效，术前行泪囊碘油造影x线摄片。
, 百拇医药
1.2手术方法
选用德国WOLF零度角鼻窦内窥镜及手术器械，国产电钻，高频电刀。
患者取半卧位，㈠1%丁卡因加肾上腺素棉片表面麻醉收缩患侧鼻腔粘膜2次，同侧结膜囊1%丁卡因表面麻醉3次，再用1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素在患侧鼻丘处作粘膜下浸润麻醉，眶下孔及眶内上缘滑车神经浸润麻醉。㈡在鼻腔外侧壁中鼻甲前端用电刀作“工”字形的粘膜及骨膜切口，约1.2×1.2cm，用剥离器分离粘膜及骨膜达骨壁，曓露上颌骨额突和泪骨。在鼻窦内窥镜下用电钻磨去1.0×1.0cm大小鼻腔外侧壁骨窗，暴露泪囊内下壁。㈢用探针经同侧下泪小点导入，在鼻窦内窥镜下可见探针顶起泪囊壁粘膜，用镰状刀在粘膜隆起处作“工”字型泪囊壁切开。㈣用神经外科银夹在切口上、中、下端将泪囊粘膜后叶与鼻粘膜后叶各夹一银夹，前叶也如此，使泪囊开口足够大。㈤取出探针，用庆大霉素冲洗泪囊，手术结束。如果有出血，鼻腔内凡士林纱条填塞止血。
, 百拇医药 1.3 术后处理
1.3.1一般术中很少出血，如填塞者，术后第二天可抽取纱条，术后一周，每天用含有抗生素和激素的生理盐水冲洗泪道，鼻内滴用鼻塞通滴鼻液并在鼻窦内窥镜下及时清理血痂和分泌物。
1.3.2随访术后1月内每周1次，以后每2周1次至痊愈，约3~4个月。每次随访在鼻窦内窥镜下清理鼻腔。
2结果
术后诊断标准：无脓，无泪溢者，为痊愈；无脓，有少量泪溢者，为好转；有脓，泪溢者，为未愈。本组22例，有20例一次治愈；有一例因泪小点狭窄，术后好转，行泪小点切开术后治愈；一例无效。随访最短3月，最长3年，治愈者无复发。
3讨论
慢性泪囊炎以溢泪、眼部脓性分泌物为首发症状，泪道冲洗不通畅，伴脓性分泌物返流。传统方法鼻旁切口，术中出血多，术后反应重，皮肤瘢痕影响美观。现代手术提倡微创和美容，手术在鼻腔中进行，具有出血少，视野清，组织损伤少，术后恢复快的特点，同时术中电钻的使用，减少患者恐惧感和使骨窗边缘光滑，避免复发的优点。骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素[1]。为了减少复发和术后造孔狭窄，有术中将0.3ml典必殊眼膏用注射器注入泪道，边推边退出针头，至泪道内充满眼膏。可以解决冲洗液无法充分地接触整个泪道壁的作用，并抑制炎症，减轻泪道粘膜损伤，同时可起一定支撑润滑作用，为泪道上皮的提供时间和空间，能防止粘连，为创面的修复创造良好条件，提高手术的成功率。[2]
, 百拇医药
准确定位泪囊在鼻内解剖位置是关键，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定[3]，泪囊长12~15mm，位于泪囊窝内，泪囊窝前半是上颌骨颧突，后半为泪骨；泪囊鼻腔外侧壁的投影上界为中鼻甲附着处；后界中鼻甲附着处前缘之垂线，正常钩突的前缘。据报道，有取直径0.4mm的导光纤维，一端连与冷光源纤维导管，将另一端从患侧泪小点插入泪囊，用鼻镜撑开患侧前鼻孔，在暗视野下可见鼻腔外侧壁、中鼻道前上方(相当于鼻丘处)淡红色透光区定位泪囊。[4]
本文中采用银夹固定造孔处泪囊粘膜与鼻腔外侧壁粘骨膜瓣，以保持造孔的开放，结果显示该方法不仅疗效与传统留置扩张管法相近，且克服了固定困难，易产生局部不适等的缺陷，而操作更简便易行，更易为患者接受。
术后综合治疗：术后造孔处粘膜肉芽生长、瘢痕形成所致造孔狭窄、闭锁为影响疗效的重要因素。术后给与局部糖皮质激素可减轻粘膜组织水肿、炎症反应，使造孔处得以顺利上皮化，保证其长期开放。同时定期复查，及时清理造孔周围的血痂、痂皮和可能形成的肉芽、瘢痕，对维持造孔的通畅也是十分重要的，并可通过复查早期发现银夹的移位、脱落，予以及时复位或重新放置。[5]
, http://www.100md.com
鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术可二次手术，尤其是吻合口狭窄，血痂阻塞等情况。在正常情况下，眼轮匝肌的收缩、舒张引起泪小管和泪囊的运动，从而起到对泪液的引流作用。传统手术方法破坏了泪囊前壁的眼轮匝肌，形成瘢痕，引起无张力泪溢现象。而且操作复杂，尤其造骨孔比较困难，易出血，老年人常作为该术式的禁忌症。鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术相对于传统的泪囊切除术、鼻外径路泪囊鼻腔吻合术而言，具有操作精细损伤小、方法简便快捷、安全；无面部瘢痕；能同期处理鼻腔伴随病变等优点。尤其适合慢性泪囊炎又不宜行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的老年人群，可明显提高他们的生活质量，并为将来老年人常见内眼手术的顺利进行提供了保证。[6]所以，鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术不失为慢性泪囊炎手术的最佳选择。
参考文献
[1] 王锦方,唐新,伍志新,等.泪囊鼻腔吻合口阻塞的激光治疗.中国实用眼科杂志,1999,17(10):758.
[2] 曾庆莹,陈礼云,徐晨.不同支撑物在泪囊鼻腔造孔术中的应用.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(7)；542-543.
, 百拇医药
[3] 周兵.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术.耳鼻咽喉-头颈外科,1994,1:80.
[4] 江千珍.改良泪囊鼻腔造孔术.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,5:312-313.
[5] 丁健慧，陈秋坚，王梅，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的处理，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,21(19) 885-886.
[6] 丁健慧,陈秋坚,郑亿庆.鼻内镜在泪囊鼻腔造孔术治疗老年人慢性泪囊炎的应用.中山大学学报,200728:189-190.
【收稿日期】2011-04-08, 百拇医药(郭斌)