49例急性胰腺炎的保守治疗体会
【摘要】目的探讨急性胰腺炎的诊方法及其临床疗效。方法 回顾性分析2008年3月～2010年3月，我院采用内科保守疗法治疗的49例急性胰腺炎患者的临床资料。结果本组49例中，保守治疗治愈41例(83.7%)，死亡2例(4.1%)，转外科手术6例(12.2%)，外科手术治愈3例(6.1%)，死亡3例(6.1%)。结论非手术治疗为主的综合措施治疗急性胰腺炎，具有较好的临床效果，但同时也要加强重症病人的监护，以免有手术指针的病人延误病情，错失手术时机。
【关键词】急性胰腺炎保守疗法
【中图分类号】 R587【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
2008年3月～2010年3月，我院采用内科保守疗法治疗急性胰腺炎患者49例，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料
本组49例，其中男31例，女18例，年龄25～57岁，平均36岁；全部病例均有典型的临床表现，不同程度的血、尿淀粉酶增高，血常规、生化检查异常。意识模糊或谵妄者10例；腹水呈血性或脓性8例，CT检查显示胰腺增大，B超回声增强，胰周暗区和腹腔积液，所有病例均排除胆道梗阻。13例出现单个或多个脏器功能衰竭。非胆源性胰腺炎21例，其中酒精性胰腺炎10例，高脂血症诱发胰腺炎5例，暴饮暴食4例，原因不明2例；胆源性胰腺炎无胆道梗阻28例。根据中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的“重症急性胰腺炎诊治方案”诊断标准[1]，I级20例、II级29例。
1.2治疗方法
(1)禁食、持续胃肠减压：将空肠营养及胃减压管置入胃腔中，依靠胃肠蠕动及重力作用使空肠营养通过Treitz韧带进入空肠上段。取生大黄15g，150ml热水浸泡1h后取上清液，用1.5h左右时间滴入空肠营养管，自滴入至滴完2h关闭胃减压管，1次/h，同时给予复方大承气汤经肛门管深灌肠，2次/d，直至排便、排气、腹胀明显好转。(2)使用生长抑素、制酸药物抑制胰腺分泌：应用泮托拉唑40mg/d静滴和施他宁250μg/h，连续72-120h泵入。(3)积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，早期(第1至7天)即使用复方丹参液20ml/d、低分子右旋糖酐500ml/d静滴和钙通道阻断剂维拉帕米1.5mg/kg?h持续静滴。液体维持在3000-3500ml/d或根据中心静脉压调整补液，开始血浆400 - 600ml/d，以后200ml/d，白蛋白10g/d。(4)营养支持：早期给予TPN，待腹胀好转肠音恢复并排气、排便后经空肠营养管给予场内营养支持。(5)联合应用抗生素。此外，腹腔积液较多者，早期可给予局麻下腹腔置管灌洗和引流，体温、血象正常、腹腔引流液澄清、腹膜刺激征消失、灌洗液及血尿淀粉酶正常后停止。
, 百拇医药
2结果
本组49例中，保守治疗治愈41例(83.7%)，死亡2例(4.1%)，转外科手术6例(12.2%)，外科手术治愈3例(6.1%)，死亡3例(6.1%)。
3讨论
急性胰腺炎是一种病因复杂、病情凶险的急腹症，是一种瀑布样发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。国外近期报道病死率仍可达40%，国内报道约为20%[2],对于其发病机制，目前认为主要是各种致病因素下胰酶激活导致胰腺自身消化，发生炎症联级反应，产生一系列炎性介质，以致胰腺血液循环障碍进一步恶化，肠道细菌移位和肠功能衰竭导致胰腺感染，对胰腺及其他脏器造成二次打击，使胰腺炎症和坏死加重，促使全身炎症反应综合征的发生进而发展至多器官功能衰竭。
急性胰腺炎保守治疗的关键是早期防治休克和重要器官功能衰竭、预防后期感染的发生，抗炎药物强调早期、足量运用。其具体措施包括(1)积极的体液复苏。要建立通畅的静脉通道，选用平衡盐液或等渗盐水大量、快速输入。为提高胶体渗透压，减少渗出，可输入适量胶体溶液。有休克者，当日输液量可达4500～8500 ml。同时应注意输液的监测及器官功能的保护，要及时应用血管活性药物或利尿剂。全身炎症反应严重者，应给予血滤治疗[3]。(2)抑制胰腺分泌，改善胰腺微循环。生长抑素既能抑制胰液分泌，也可调节免疫反应，从而降低ARDS、休克等并发病的发生率；应用抑酸剂减少胃酸以降低对胰液分泌的刺激；使用大剂量复方丹参液、低分子右旋糖酐和钙通道阻断剂，可改善胰腺缺血，并纠正急性胰腺炎患者的高凝状态，提高治愈率[4]。(3)抗生素应用及营养支持。(4)采用生大黄胃管内注入和灌肠，以促进胃肠蠕动，减少肠道细菌的含量和细菌移位。大黄对96%厌氧菌98%脆弱拟杆菌有抑制作用,复方大承气汤中的大黄、芒硝、厚朴、枳实等有抑脂、抑菌、导泻、解除oddi括约肌痉挛作用，结合生大黄浸泡的上清液空肠管滴入用于急性胰腺炎可缓解或解除胰胆管梗阻。
, http://www.100md.com
我们以为非胆源性胰腺炎应在严密监护下，保守治疗为主。对胆源性胰腺炎无胆道梗阻者，保守治疗，待胰腺炎痊愈后再行胆囊切除术，去除复发病因，对有胆道梗阻者或化脓性胆管炎者，应当急诊手术，通畅引流胆道，松解胰腺充分引流减轻内压力，去除导致病情迅速发展的原因。如过分强调保守治疗。会导致有手术指针的病人延误病情，错失手术时机，过度手术干预。则会导致炎症加重，恶化病情。
参考资料
[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治方案[J].中华肝胆外科杂志，2002，8：100-111.
[2] 冯超，汤恢焕，陈子华，等.217例重症急性胰腺炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2005，14(5)：334-336.
[3] 毛恩强，汤耀卿，张圣道，进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨[J].中国实用外科杂志，2003，23(1)：50-52.
[4] 蒲青凡，严律南，孙碎康，等.改善胰腺缺血和钙拮抗剂在急性重症胰腺炎治疗中的保护作用[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8：384.
【收稿日期】2011-01-06, 百拇医药(周厚化)
【关键词】急性胰腺炎保守疗法
【中图分类号】 R587【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
2008年3月～2010年3月，我院采用内科保守疗法治疗急性胰腺炎患者49例，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
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1.1一般资料
本组49例，其中男31例，女18例，年龄25～57岁，平均36岁；全部病例均有典型的临床表现，不同程度的血、尿淀粉酶增高，血常规、生化检查异常。意识模糊或谵妄者10例；腹水呈血性或脓性8例，CT检查显示胰腺增大，B超回声增强，胰周暗区和腹腔积液，所有病例均排除胆道梗阻。13例出现单个或多个脏器功能衰竭。非胆源性胰腺炎21例，其中酒精性胰腺炎10例，高脂血症诱发胰腺炎5例，暴饮暴食4例，原因不明2例；胆源性胰腺炎无胆道梗阻28例。根据中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的“重症急性胰腺炎诊治方案”诊断标准[1]，I级20例、II级29例。
1.2治疗方法
(1)禁食、持续胃肠减压：将空肠营养及胃减压管置入胃腔中，依靠胃肠蠕动及重力作用使空肠营养通过Treitz韧带进入空肠上段。取生大黄15g，150ml热水浸泡1h后取上清液，用1.5h左右时间滴入空肠营养管，自滴入至滴完2h关闭胃减压管，1次/h，同时给予复方大承气汤经肛门管深灌肠，2次/d，直至排便、排气、腹胀明显好转。(2)使用生长抑素、制酸药物抑制胰腺分泌：应用泮托拉唑40mg/d静滴和施他宁250μg/h，连续72-120h泵入。(3)积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，早期(第1至7天)即使用复方丹参液20ml/d、低分子右旋糖酐500ml/d静滴和钙通道阻断剂维拉帕米1.5mg/kg?h持续静滴。液体维持在3000-3500ml/d或根据中心静脉压调整补液，开始血浆400 - 600ml/d，以后200ml/d，白蛋白10g/d。(4)营养支持：早期给予TPN，待腹胀好转肠音恢复并排气、排便后经空肠营养管给予场内营养支持。(5)联合应用抗生素。此外，腹腔积液较多者，早期可给予局麻下腹腔置管灌洗和引流，体温、血象正常、腹腔引流液澄清、腹膜刺激征消失、灌洗液及血尿淀粉酶正常后停止。
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2结果
本组49例中，保守治疗治愈41例(83.7%)，死亡2例(4.1%)，转外科手术6例(12.2%)，外科手术治愈3例(6.1%)，死亡3例(6.1%)。
3讨论
急性胰腺炎是一种病因复杂、病情凶险的急腹症，是一种瀑布样发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。国外近期报道病死率仍可达40%，国内报道约为20%[2],对于其发病机制，目前认为主要是各种致病因素下胰酶激活导致胰腺自身消化，发生炎症联级反应，产生一系列炎性介质，以致胰腺血液循环障碍进一步恶化，肠道细菌移位和肠功能衰竭导致胰腺感染，对胰腺及其他脏器造成二次打击，使胰腺炎症和坏死加重，促使全身炎症反应综合征的发生进而发展至多器官功能衰竭。
急性胰腺炎保守治疗的关键是早期防治休克和重要器官功能衰竭、预防后期感染的发生，抗炎药物强调早期、足量运用。其具体措施包括(1)积极的体液复苏。要建立通畅的静脉通道，选用平衡盐液或等渗盐水大量、快速输入。为提高胶体渗透压，减少渗出，可输入适量胶体溶液。有休克者，当日输液量可达4500～8500 ml。同时应注意输液的监测及器官功能的保护，要及时应用血管活性药物或利尿剂。全身炎症反应严重者，应给予血滤治疗[3]。(2)抑制胰腺分泌，改善胰腺微循环。生长抑素既能抑制胰液分泌，也可调节免疫反应，从而降低ARDS、休克等并发病的发生率；应用抑酸剂减少胃酸以降低对胰液分泌的刺激；使用大剂量复方丹参液、低分子右旋糖酐和钙通道阻断剂，可改善胰腺缺血，并纠正急性胰腺炎患者的高凝状态，提高治愈率[4]。(3)抗生素应用及营养支持。(4)采用生大黄胃管内注入和灌肠，以促进胃肠蠕动，减少肠道细菌的含量和细菌移位。大黄对96%厌氧菌98%脆弱拟杆菌有抑制作用,复方大承气汤中的大黄、芒硝、厚朴、枳实等有抑脂、抑菌、导泻、解除oddi括约肌痉挛作用，结合生大黄浸泡的上清液空肠管滴入用于急性胰腺炎可缓解或解除胰胆管梗阻。
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我们以为非胆源性胰腺炎应在严密监护下，保守治疗为主。对胆源性胰腺炎无胆道梗阻者，保守治疗，待胰腺炎痊愈后再行胆囊切除术，去除复发病因，对有胆道梗阻者或化脓性胆管炎者，应当急诊手术，通畅引流胆道，松解胰腺充分引流减轻内压力，去除导致病情迅速发展的原因。如过分强调保守治疗。会导致有手术指针的病人延误病情，错失手术时机，过度手术干预。则会导致炎症加重，恶化病情。
参考资料
[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治方案[J].中华肝胆外科杂志，2002，8：100-111.
[2] 冯超，汤恢焕，陈子华，等.217例重症急性胰腺炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2005，14(5)：334-336.
[3] 毛恩强，汤耀卿，张圣道，进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨[J].中国实用外科杂志，2003，23(1)：50-52.
[4] 蒲青凡，严律南，孙碎康，等.改善胰腺缺血和钙拮抗剂在急性重症胰腺炎治疗中的保护作用[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8：384.
【收稿日期】2011-01-06, 百拇医药(周厚化)
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