罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉用于无痛分娩的临床分析
【摘要】目的 探讨罗哌卡因与芬太尼联合应用于分娩镇痛对产程、分娩方式、母婴合并症的影响。方法 采用硬膜外腔阻滞麻醉(CEA)用于单胎、初产、足月、无其他合并症产妇300例作为试验组，随机选择同期条件相似，未进行任何镇痛处理的产妇300例作为对照组。分别纪录两组的产程时间、新生儿体重、剖宫产和阴道助产指征、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留、尿潴留情况。结果 镇痛组活跃期较对照组明显缩短，而第二产程较对照组长，总产程、第三产程及新生儿体重两组比较，差异无显著性。镇痛组剖宫产率差异无显著性，缩宫素使用率明显高于对照组。镇痛组的阴道助产指征产程停滞最为常见，而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高。镇痛组的尿潴留发生率高，而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留两组比较均无差异。结论 分娩镇痛可使第一产程缩短，第二产程延长，不影响总产程，不增加剖宫产和阴道助产几率，对母婴均较为安全。
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【关键词】 无痛分娩 罗哌卡因 芬太尼 硬膜外麻醉
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【中图分类号】R714.3【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2008)01(a)-0000-00
分娩产生的疼痛主要是由子宫收缩引起。在分娩过程中，胎头下降压迫盆底及宫颈扩张使疼痛加剧，分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛的呻吟声的不良刺激，以及初产妇精神紧张、焦虑均会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终产程延长和胎儿宫内窘迫，使剖宫产率升高。我院自2009年开始采用罗哌卡因加芬太尼硬膜外麻醉，用于无痛分娩，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
选择2009年1月～2011年1月在我院分娩的孕37～41周，单胎头位、头盆相称，无妊娠合并症，有阴道试产条件的，年龄22～33周岁的初产妇300例为镇痛组，同期同等条件的产妇300例为对照组，两组孕妇年龄、孕周、文化程度无统计学差异(P>0.05)。
, 百拇医药
2 方 法
镇痛组孕妇于第一产程进入活跃期宫口开大2～3cm左右，由麻醉师于L2～3或L3～4间隙为穿刺点，穿刺成功后向头端置入导管3～3.5cm并留置。注入0.2%罗哌卡因与0.5%芬太尼混合液5ml，观察5min，确认无误注血管和脊麻征象后再注入5ml，以后分次给药，1次5～8ml，根据产妇需要，每1～1.5小时加药1次。镇痛效果差时可适当追加药物，直到宫口开全。进入第二产程停止镇痛。第二产程结束后，继续使用直到产后2小时，产妇离开产房前，拔出硬膜外导管。全产程产妇常规吸氧，监测血压、脉博、血氧饱和度。产程中如合并有胎儿宫内窘迫，胎方位异常，产程延长或滞产而无法纠正行剖宫产者继续行持续硬膜外麻醉。对照组产妇自然分娩产程中不采用任何镇痛措施，常规处理同镇痛组。
产妇进入产房后进行胎心监护仪持续监护直到分娩。观察记录两组产妇的产程时间、分娩方式、产程中缩宫素使用情况、剖宫产及阴道助产指征、母婴合并症等。
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统计学方法：计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。
3 结 果
3.1 疗效标准
按WHO疼痛分级标准，将疼痛分为4级。0级：无痛，稍感不适;1级：轻微疼痛，可忍受，患者安静;2级：中度疼痛，伴有呼吸急促，但仍可忍受;3级：重度疼痛，患者不能忍受，喊叫，辗转不安。
3.2 镇痛效果
镇痛组效果显著优于对照组(P<0.01)
两组产妇产程时间和新生儿出生体重的比较
镇痛组经阴道分娩(包括阴道助产)产妇的活跃期较对照组明显短(P<0.01)，而第二产程较对照组长(P<0.05)，总产程、第三产程及新生儿体重两组比较差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
3.4两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况的比较
镇痛组产妇的阴道顺产率、阴道助产率较对照组高，而剖宫产率较对照组低，但这些趋势比较均差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛组的缩宫素使用率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)
3.5两组产妇阴道助产与剖宫产指征比较
镇痛组的阴道助产指征以产程停滞最为常见，而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高，与对照组相比均有统计学意义(P<0.05)。
3.6两组母婴合并症的
对比所有阴道分娩产妇，镇痛组的尿潴留发生率明显高于对照组(P<0.05)，而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留两组比较均差异无统计学意义(P>0.05)。
, 百拇医药 4 讨论
本组临床资料显示，罗派卡因联合小剂量芬太尼硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果好，安全可靠。罗哌卡因是新的长效酰胺类麻醉药，其心脏毒性小，感觉阻滞和运动分离更趋明显，镇痛效果佳，对子宫胎盘血流无影响，由胎盘吸收的药物量微乎其微，对胎儿宫内影响小，产妇运动神经阻滞程度轻。芬太尼是阿片类镇痛药，两药合用具有协同作用[1]，适用于分娩的各个产程，镇痛效果明显，是理想的分娩镇痛药。
从本资料分析，镇痛组较对照组宫颈扩张速度明显加快，第一产程缩短，第二产程无明显差异。分析原因可能是镇痛组未阻断T10以上子宫体部的运动神经，不影响子宫收缩，却阻断了L1～4～S2～4的运动神经，使子宫颈、盆底肌肉、阴部组织松驰，加上产妇活动自如有利于胎头下降及旋转，从而缩短了产程。因无宫缩痛，产妇不消耗体力，积累了力量用于第二产程，故不延长第二产程，降低了阴道助产率[2]。
硬膜外麻醉分娩镇痛，使剖宫产率下降。而对照组常规分娩过程中，剧烈的分娩疼痛和精神焦虑、恐惧，可使体内儿茶酚胺分泌增加，导致宫缩紊乱或缺乏造成难产[3]，而宫缩紊乱容易造成胎儿宫内窘迫，也是剖宫产结束分娩的原因。镇痛可消除产妇的紧张情绪，改善大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，松驰盆底肌肉组织，有利于胎头下降和宫口扩张;同时镇痛组还可消除产痛，减少了因产痛而发生的剖宫产;又由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，当宫口开全想用力时，产妇因积攒了体力而更有力量，促使分娩过程顺利进行，提高了自然分娩率，从而降低剖宫产率。
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分娩镇痛对产程及分娩结局的影响尚有争议。有研究认为，应用分娩镇痛，子宫收缩力有所下降，催产素使用率增高，剖宫产率升高[4]。本组资料未显示镇痛后产程延长，无催产素使用率增高及剖宫产的风险增加，并且未增加产后出血，对新生儿评分无影响。因有效的分娩镇痛，可避免子宫胎盘血流量减少，改善胎儿的氧合效应[5]，故对新生儿评分无任何影响。有报道指出，临产后宫口无论开到多少，镇痛给药均不增加剖宫产率。尽管有争议，但普遍认为分娩镇痛是一种安全有效的镇痛技术，只要合理掌握好药物浓度和适宜的给药时机，对母婴负面影响较小。
本研究结果显示，低浓度的罗哌卡因和芬太尼，自活跃期起用于分娩镇痛，可解除分娩疼痛，缩短产程，提高产妇的生育质量，加上产程中有产科和麻醉师双重监护，能更好地保障母婴安全，对分娩结局、产后出血及新生儿评分无明显影响，是一项安全有效的镇痛措施。
参考文献[1]张 渺,杨惠霞,李海燕,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析[J].中华妇产科杂志，2005，6：365368[2]宋丽华，尚丽新，曲冬赖，等.硬膜外麻醉镇痛72例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10)：637638[3]宫本英.实施孕妇教育降低难产率[J].中华护理杂志，1996,31(8)：482[4] 曲 元，吴新尼.规范化分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2003,23：268271[5]范小利,赵 丽,高瑞珍,等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2001,21(11)：659662, http://www.100md.com(王静)
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【关键词】 无痛分娩 罗哌卡因 芬太尼 硬膜外麻醉
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【中图分类号】R714.3【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2008)01(a)-0000-00
分娩产生的疼痛主要是由子宫收缩引起。在分娩过程中，胎头下降压迫盆底及宫颈扩张使疼痛加剧，分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛的呻吟声的不良刺激，以及初产妇精神紧张、焦虑均会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终产程延长和胎儿宫内窘迫，使剖宫产率升高。我院自2009年开始采用罗哌卡因加芬太尼硬膜外麻醉，用于无痛分娩，取得了满意的效果，现报道如下。
1 临床资料
选择2009年1月～2011年1月在我院分娩的孕37～41周，单胎头位、头盆相称，无妊娠合并症，有阴道试产条件的，年龄22～33周岁的初产妇300例为镇痛组，同期同等条件的产妇300例为对照组，两组孕妇年龄、孕周、文化程度无统计学差异(P>0.05)。
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2 方 法
镇痛组孕妇于第一产程进入活跃期宫口开大2～3cm左右，由麻醉师于L2～3或L3～4间隙为穿刺点，穿刺成功后向头端置入导管3～3.5cm并留置。注入0.2%罗哌卡因与0.5%芬太尼混合液5ml，观察5min，确认无误注血管和脊麻征象后再注入5ml，以后分次给药，1次5～8ml，根据产妇需要，每1～1.5小时加药1次。镇痛效果差时可适当追加药物，直到宫口开全。进入第二产程停止镇痛。第二产程结束后，继续使用直到产后2小时，产妇离开产房前，拔出硬膜外导管。全产程产妇常规吸氧，监测血压、脉博、血氧饱和度。产程中如合并有胎儿宫内窘迫，胎方位异常，产程延长或滞产而无法纠正行剖宫产者继续行持续硬膜外麻醉。对照组产妇自然分娩产程中不采用任何镇痛措施，常规处理同镇痛组。
产妇进入产房后进行胎心监护仪持续监护直到分娩。观察记录两组产妇的产程时间、分娩方式、产程中缩宫素使用情况、剖宫产及阴道助产指征、母婴合并症等。
, http://www.100md.com
统计学方法：计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。
3 结 果
3.1 疗效标准
按WHO疼痛分级标准，将疼痛分为4级。0级：无痛，稍感不适;1级：轻微疼痛，可忍受，患者安静;2级：中度疼痛，伴有呼吸急促，但仍可忍受;3级：重度疼痛，患者不能忍受，喊叫，辗转不安。
3.2 镇痛效果
镇痛组效果显著优于对照组(P<0.01)
两组产妇产程时间和新生儿出生体重的比较
镇痛组经阴道分娩(包括阴道助产)产妇的活跃期较对照组明显短(P<0.01)，而第二产程较对照组长(P<0.05)，总产程、第三产程及新生儿体重两组比较差异无显著性(P>0.05)。
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3.4两组产妇分娩方式及缩宫素使用情况的比较
镇痛组产妇的阴道顺产率、阴道助产率较对照组高，而剖宫产率较对照组低，但这些趋势比较均差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛组的缩宫素使用率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)
3.5两组产妇阴道助产与剖宫产指征比较
镇痛组的阴道助产指征以产程停滞最为常见，而在剖宫产指征中则枕位异常比例最高，与对照组相比均有统计学意义(P<0.05)。
3.6两组母婴合并症的
对比所有阴道分娩产妇，镇痛组的尿潴留发生率明显高于对照组(P<0.05)，而胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎膜残留两组比较均差异无统计学意义(P>0.05)。
, 百拇医药 4 讨论
本组临床资料显示，罗派卡因联合小剂量芬太尼硬膜外麻醉用于分娩镇痛效果好，安全可靠。罗哌卡因是新的长效酰胺类麻醉药，其心脏毒性小，感觉阻滞和运动分离更趋明显，镇痛效果佳，对子宫胎盘血流无影响，由胎盘吸收的药物量微乎其微，对胎儿宫内影响小，产妇运动神经阻滞程度轻。芬太尼是阿片类镇痛药，两药合用具有协同作用[1]，适用于分娩的各个产程，镇痛效果明显，是理想的分娩镇痛药。
从本资料分析，镇痛组较对照组宫颈扩张速度明显加快，第一产程缩短，第二产程无明显差异。分析原因可能是镇痛组未阻断T10以上子宫体部的运动神经，不影响子宫收缩，却阻断了L1～4～S2～4的运动神经，使子宫颈、盆底肌肉、阴部组织松驰，加上产妇活动自如有利于胎头下降及旋转，从而缩短了产程。因无宫缩痛，产妇不消耗体力，积累了力量用于第二产程，故不延长第二产程，降低了阴道助产率[2]。
硬膜外麻醉分娩镇痛，使剖宫产率下降。而对照组常规分娩过程中，剧烈的分娩疼痛和精神焦虑、恐惧，可使体内儿茶酚胺分泌增加，导致宫缩紊乱或缺乏造成难产[3]，而宫缩紊乱容易造成胎儿宫内窘迫，也是剖宫产结束分娩的原因。镇痛可消除产妇的紧张情绪，改善大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，松驰盆底肌肉组织，有利于胎头下降和宫口扩张;同时镇痛组还可消除产痛，减少了因产痛而发生的剖宫产;又由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，当宫口开全想用力时，产妇因积攒了体力而更有力量，促使分娩过程顺利进行，提高了自然分娩率，从而降低剖宫产率。
, http://www.100md.com
分娩镇痛对产程及分娩结局的影响尚有争议。有研究认为，应用分娩镇痛，子宫收缩力有所下降，催产素使用率增高，剖宫产率升高[4]。本组资料未显示镇痛后产程延长，无催产素使用率增高及剖宫产的风险增加，并且未增加产后出血，对新生儿评分无影响。因有效的分娩镇痛，可避免子宫胎盘血流量减少，改善胎儿的氧合效应[5]，故对新生儿评分无任何影响。有报道指出，临产后宫口无论开到多少，镇痛给药均不增加剖宫产率。尽管有争议，但普遍认为分娩镇痛是一种安全有效的镇痛技术，只要合理掌握好药物浓度和适宜的给药时机，对母婴负面影响较小。
本研究结果显示，低浓度的罗哌卡因和芬太尼，自活跃期起用于分娩镇痛，可解除分娩疼痛，缩短产程，提高产妇的生育质量，加上产程中有产科和麻醉师双重监护，能更好地保障母婴安全，对分娩结局、产后出血及新生儿评分无明显影响，是一项安全有效的镇痛措施。
参考文献[1]张 渺,杨惠霞,李海燕,等.蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞与单纯硬膜外阻滞对产程进展影响的分析[J].中华妇产科杂志，2005，6：365368[2]宋丽华，尚丽新，曲冬赖，等.硬膜外麻醉镇痛72例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10)：637638[3]宫本英.实施孕妇教育降低难产率[J].中华护理杂志，1996,31(8)：482[4] 曲 元，吴新尼.规范化分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2003,23：268271[5]范小利,赵 丽,高瑞珍,等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2001,21(11)：659662, http://www.100md.com(王静)