宫腔镜联合腹部超声治疗子宫切口妊娠的临床分析
[摘要] 目的 探讨剖宫产后子宫切口妊娠的临床特点以及有效的治疗方法。方法 随机选取2008年4月—2011年2月在该院治疗的剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者46例分为2组，每组23例，实验组在B超监测下行宫腔镜下清宫术；对照组常规行清宫术；观察两组的术中出血量，手术时间，术后并发症等情况。结果 实验组手术时间长于对照组(P<0.05)，但是术中出血量、术后感染均明显低于对照组(P<0.05)，其差异具有统计学意义。结论 B超监测下行宫腔镜清宫术出血量少，子宫损伤小，更为安全，值得推广。
[关键词] 子宫切口；宫腔镜；腹部超声
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0019-02
剖宫产术后切口妊娠(Ceaesarean ScarPregnancy CSP)是指既往有剖宫产史的妇女再次妊娠过程中，胚胎着床于剖宫产的子宫切口，随着妊娠的进展，绒毛生长并与子宫肌层粘连，甚至穿透子宫全层引起子宫破裂等严重并发症[1]。CSP是一种比较较为罕见的宫内妊娠，近年来随着剖宫产的不断增加， 其发生率亦逐年上升。现将该院2008年4月—2011年2月收治的26例CSP病人治疗情况作一分析。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象为46例剖宫产术后子宫切口部位妊娠的患者，年龄范围为27～40岁，平均(30.2±4.1)岁。患者均停经，为40～64 d不等，平均56.1 d。所有患者尿妊娠试验阳性，既往均有剖宫产史，腹部B超或阴道B超检查子宫切口部位有混合性回声包块或妊娠囊。将46例患者随机分为实验组与对照组，每组23例，两组间患者一般情况具有可比性。
1.2 诊断标准
CSP的生长方式分内生型和外向型。前者即胚胎绒毛种植于子宫瘢痕组织，并向宫腔内生长，该类型孕囊表面的子宫肌层厚度一般不低于5 mm；外生型即胚胎绒毛在子宫瘢痕凹陷处种植，并随着胚胎发育不断向子宫肌层浸润，向外方向生长。B超下血流丰富，孕囊附着处的子宫肌层变薄，厚度不超过4 mm，甚至最薄约为1 mm[2]。综合1997年Godin等学者[1]根据超声影像提出的诊断标准，包括以下几点：①患者宫腔、宫颈管内未见正常的妊娠囊。②B超提示既往剖宫产瘢痕处可见妊娠囊或者混合性包块。③妊娠囊附着的子宫肌层变薄，或者该处的肌肉组织连续性中断。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
两组患者均行甲氨蝶呤20 mg肌肉注射qd×5 d，治疗期间复查血常规，肝肾功能及血β-HCG；给予口服米非司酮75 mg/d，待β-HCG下降至1000 u/L，B超下示包块周围血流明显减少时可行手术。实验组患者在B超下宫腔镜清宫，首先检查子宫的位置、大小、瘢痕妊娠的病灶以及子宫前壁峡部厚度。扩宫前以及术中给予宫颈注射稀释的(1∶5)垂体后叶素10～20 mL。掌握子宫的方向、深度，小心、缓慢的扩张宫口至7～12号，直视下将宫腔镜缓慢置入宫颈内口，并朝宫腔前进。前进过程中，利用宫腔内的膨宫液和宫腔镜为参照物进行超声监视，包括不断的下腹部横切与纵切扫视。观察宫腔形态并移动镜体，直至CSP的病灶。电切过程中使用超声监测电切环与子宫浆膜层的距离，小心钳抓，尽量彻底清除妊娠组织同时避免切穿等严重的并发症，创面以电切环或滚球电凝止血。术中常规应用缩宫素30 U静脉滴注，切除组织常规送病理；对照组患者常规清宫后送病理检验。
1.3 评价标准
, 百拇医药
比较两组患者术中出血量、手术时间、术后感染等并发症情况。
1.4 统计方法
本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验。
2 结果
实验组术中出血量及术后感染等并发症明显低于对照组(表1)，手术时间高于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。在出院随访过程中，所有患者每周复查HCG，术后14～38 d恢复正常水平。34例患者1个月后恢复正常月经，10例患者6周左右恢复正常月经，2例患者术后2个月恢复正常月经，所有患者未出现大出血等严重并发症。
3 讨论
目前，对于CSP的病因及发病机制尚未完全掌握，多数学者认为剖宫产后子宫复旧过程中下段恢复为峡部，并由于受精卵游走过快而导致其偏离正常位置，着床于子宫的下段。由于既往的手术损伤，子宫内膜血管生长受限，存在裂隙，孕卵进入裂隙，引起瘢痕部位妊娠[3]。超声是诊断CSP的可靠方法，由Godin等学者根据早期瘢痕妊娠的B超影像首次提出CSP诊断标准，可见超声检查对于CSP的临床意义。在本次临床研究中，超声检查可以在手术过程中变换位置显示胚胎在子宫瘢痕处的具体位置，不断的移动、纵、横、斜多切面显示子宫及宫腔内情况；探明改胎囊与周围组织的关系，根据多角度的超声现象分析判断胎囊下肌层的厚度，甚至能够准确测量胚胎着床部位子宫肌壁的厚度及肌层受累情况[4]。另外，相对于宫腔镜的视野观察局限性，超声下还可准确掌握胎囊向宫腔内的生长方向，了解其为内生或者外向生长方式，动态观察手术区域的情况，引导手术器械进出宫腔。实际操作中发现，通过超声在腹部外的动态观察，我们对于电切深度，宫腔外部整体情况的掌握明显要好于对照组，从而降低手术并发症，例如有效地防止子宫穿孔等。当然，鉴于B超对于精细影像的局限性，在宫腔镜下进行孕囊与瘢痕的观察更为清晰，可以直视宫颈、宫腔，并可判断孕囊与切口位置的位置关系，因此，两种视野互相弥补不足[5]。在B超监视下，宫腔镜可对病灶进行针对性的电切、钳刮等操作，去除妊娠组织更为彻底，且避免损伤宫腔或者宫颈管。
, 百拇医药
本次研究中，实验组患者的术中出血量及术后感染的情况明显好于对照组患者，得益于B超下的宫腔镜，使术者能更全面、多角度的了解病灶侵及子宫肌层的情况，减轻手术对患者的损伤，避免发生子宫穿孔。但是，实验组的手术时间明显大于对照组，这是由于实验组患者均需要在B超下观察及宫腔镜下操作两个过程，即使如此，实验组患者平均手术时间亦不超过30 min，说明B超下行宫腔镜清宫仍然是患者可以接受的。因此，腹部B超联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠值得推广。
[参考文献]
[1] Godin PA， BassilS， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril， 1997， 67(22)： 398.
[2] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound ObstetGynecol，2000，16(4)： 592.
, http://www.100md.com
[3] Fylstra DL， Pound Chang T， Miller MC， et al. Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar： a case report[J].Am J ObsteGynecol，2002，187(2)：302.
[4] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志，2007，23(6)：339-341.
[5] 刘志强，彭芝兰，杨太珠.超声在诊断及治疗剖宫产切口部位妊娠中的临床价值[J].临床超声医学杂志， 200s6，8(2)： 96.
(收稿日期：2012-04-10), 百拇医药(邓美姣)
[关键词] 子宫切口；宫腔镜；腹部超声
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0019-02
剖宫产术后切口妊娠(Ceaesarean ScarPregnancy CSP)是指既往有剖宫产史的妇女再次妊娠过程中，胚胎着床于剖宫产的子宫切口，随着妊娠的进展，绒毛生长并与子宫肌层粘连，甚至穿透子宫全层引起子宫破裂等严重并发症[1]。CSP是一种比较较为罕见的宫内妊娠，近年来随着剖宫产的不断增加， 其发生率亦逐年上升。现将该院2008年4月—2011年2月收治的26例CSP病人治疗情况作一分析。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象为46例剖宫产术后子宫切口部位妊娠的患者，年龄范围为27～40岁，平均(30.2±4.1)岁。患者均停经，为40～64 d不等，平均56.1 d。所有患者尿妊娠试验阳性，既往均有剖宫产史，腹部B超或阴道B超检查子宫切口部位有混合性回声包块或妊娠囊。将46例患者随机分为实验组与对照组，每组23例，两组间患者一般情况具有可比性。
1.2 诊断标准
CSP的生长方式分内生型和外向型。前者即胚胎绒毛种植于子宫瘢痕组织，并向宫腔内生长，该类型孕囊表面的子宫肌层厚度一般不低于5 mm；外生型即胚胎绒毛在子宫瘢痕凹陷处种植，并随着胚胎发育不断向子宫肌层浸润，向外方向生长。B超下血流丰富，孕囊附着处的子宫肌层变薄，厚度不超过4 mm，甚至最薄约为1 mm[2]。综合1997年Godin等学者[1]根据超声影像提出的诊断标准，包括以下几点：①患者宫腔、宫颈管内未见正常的妊娠囊。②B超提示既往剖宫产瘢痕处可见妊娠囊或者混合性包块。③妊娠囊附着的子宫肌层变薄，或者该处的肌肉组织连续性中断。
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1.2 治疗方法
两组患者均行甲氨蝶呤20 mg肌肉注射qd×5 d，治疗期间复查血常规，肝肾功能及血β-HCG；给予口服米非司酮75 mg/d，待β-HCG下降至1000 u/L，B超下示包块周围血流明显减少时可行手术。实验组患者在B超下宫腔镜清宫，首先检查子宫的位置、大小、瘢痕妊娠的病灶以及子宫前壁峡部厚度。扩宫前以及术中给予宫颈注射稀释的(1∶5)垂体后叶素10～20 mL。掌握子宫的方向、深度，小心、缓慢的扩张宫口至7～12号，直视下将宫腔镜缓慢置入宫颈内口，并朝宫腔前进。前进过程中，利用宫腔内的膨宫液和宫腔镜为参照物进行超声监视，包括不断的下腹部横切与纵切扫视。观察宫腔形态并移动镜体，直至CSP的病灶。电切过程中使用超声监测电切环与子宫浆膜层的距离，小心钳抓，尽量彻底清除妊娠组织同时避免切穿等严重的并发症，创面以电切环或滚球电凝止血。术中常规应用缩宫素30 U静脉滴注，切除组织常规送病理；对照组患者常规清宫后送病理检验。
1.3 评价标准
, 百拇医药
比较两组患者术中出血量、手术时间、术后感染等并发症情况。
1.4 统计方法
本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验。
2 结果
实验组术中出血量及术后感染等并发症明显低于对照组(表1)，手术时间高于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。在出院随访过程中，所有患者每周复查HCG，术后14～38 d恢复正常水平。34例患者1个月后恢复正常月经，10例患者6周左右恢复正常月经，2例患者术后2个月恢复正常月经，所有患者未出现大出血等严重并发症。
3 讨论
目前，对于CSP的病因及发病机制尚未完全掌握，多数学者认为剖宫产后子宫复旧过程中下段恢复为峡部，并由于受精卵游走过快而导致其偏离正常位置，着床于子宫的下段。由于既往的手术损伤，子宫内膜血管生长受限，存在裂隙，孕卵进入裂隙，引起瘢痕部位妊娠[3]。超声是诊断CSP的可靠方法，由Godin等学者根据早期瘢痕妊娠的B超影像首次提出CSP诊断标准，可见超声检查对于CSP的临床意义。在本次临床研究中，超声检查可以在手术过程中变换位置显示胚胎在子宫瘢痕处的具体位置，不断的移动、纵、横、斜多切面显示子宫及宫腔内情况；探明改胎囊与周围组织的关系，根据多角度的超声现象分析判断胎囊下肌层的厚度，甚至能够准确测量胚胎着床部位子宫肌壁的厚度及肌层受累情况[4]。另外，相对于宫腔镜的视野观察局限性，超声下还可准确掌握胎囊向宫腔内的生长方向，了解其为内生或者外向生长方式，动态观察手术区域的情况，引导手术器械进出宫腔。实际操作中发现，通过超声在腹部外的动态观察，我们对于电切深度，宫腔外部整体情况的掌握明显要好于对照组，从而降低手术并发症，例如有效地防止子宫穿孔等。当然，鉴于B超对于精细影像的局限性，在宫腔镜下进行孕囊与瘢痕的观察更为清晰，可以直视宫颈、宫腔，并可判断孕囊与切口位置的位置关系，因此，两种视野互相弥补不足[5]。在B超监视下，宫腔镜可对病灶进行针对性的电切、钳刮等操作，去除妊娠组织更为彻底，且避免损伤宫腔或者宫颈管。
, 百拇医药
本次研究中，实验组患者的术中出血量及术后感染的情况明显好于对照组患者，得益于B超下的宫腔镜，使术者能更全面、多角度的了解病灶侵及子宫肌层的情况，减轻手术对患者的损伤，避免发生子宫穿孔。但是，实验组的手术时间明显大于对照组，这是由于实验组患者均需要在B超下观察及宫腔镜下操作两个过程，即使如此，实验组患者平均手术时间亦不超过30 min，说明B超下行宫腔镜清宫仍然是患者可以接受的。因此，腹部B超联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠值得推广。
[参考文献]
[1] Godin PA， BassilS， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril， 1997， 67(22)： 398.
[2] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound ObstetGynecol，2000，16(4)： 592.
, http://www.100md.com
[3] Fylstra DL， Pound Chang T， Miller MC， et al. Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar： a case report[J].Am J ObsteGynecol，2002，187(2)：302.
[4] 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠[J].实用妇产科杂志，2007，23(6)：339-341.
[5] 刘志强，彭芝兰，杨太珠.超声在诊断及治疗剖宫产切口部位妊娠中的临床价值[J].临床超声医学杂志， 200s6，8(2)： 96.
(收稿日期：2012-04-10), 百拇医药(邓美姣)