老年高血压用药的选择
[摘要] 高血压病是世界上流行最广, 危害最重而隐藏最深的一种疾病。高血压病是老年人常见病、多发病；是我国人群脑卒中及冠心病死亡的危险因素。老年高血压的特点有别于成年人，常伴有合并症，多发病，正确选择治疗药物，可以有效控制高血压，并预防心脑血管疾病发病及死亡。
[关键词] 老年人；高血压；并发症；脑卒中；冠心病；降压药；利尿剂
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0189-02
高血压病是老年人常见病、多发病，据统计我国60岁以上人群高血压的患者为49%，即每2位60岁以上人中就有1人患高血压[1]。老年高血压常与多种疾病共存，常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。高血压是脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。
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老年人属与特殊人群，药物在老年人体内过程不同于成年人，特点有：吸收明显减少，水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高，脂溶性药物分布容积增大，半衰期明显延长，易发生蓄积，从而药物作用延长。药物从机体内消除，主要通过肾脏。老年人肾脏体积缩小、肾单位、肾小球表面积、肾小管长度均有不同程度下降，肾血流量减少，经肾排泄的药物半衰期延长一倍以上，易引起蓄积。药物在体内过程与成年人不同。长期医疗实践对老年高血压的治疗有些体会，在此抛砖引玉，共同探讨、提高。
1 老年高血压特点
1.1 SBP、PP增高
大动脉因长期承受血液喷射和撞击而引起弹力纤维断裂，细胞外层基质胶原增生，钙质沉着等退行性变所造成的大动脉僵硬，在临床上所出现的收缩压(SBP)和脉压( PP)升高的自然过程。可看做是一种继发性高血压，随着年龄增长发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。
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1.2 血压波动大
血压晨峰现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多，多年临床实践证明老年原发性高血压患者，晨峰使心血管疾病发生增多。伴有糖尿病、低血容量的患者，应用利尿剂、扩血管药等易发生体位性低血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。
1.3 常见血压昼夜节律异常
治疗的老年高血压病人中，绝大多数血压节律均为异常表现为夜间血压下降幅度<10%或超过20%，导致心脑肾等靶器官损害增加。
1.4 多发性合并症多
临床上老年高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。高血压病也常与冠心病、脑卒中、心绞痛、心力衰竭等疾病并存。
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2 治疗
高血压病诊断、治疗非常容易，然而高血压常见的并发症：冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等，造成各种严重的后果。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。应用降压药不能解决高血压病的病因治疗问题，但及时恰当地进行降压，确能减轻因高血压引起的头痛、头昏、心悸、失眠等症，并能减少由于持续性高血压引起的心、脑、肾等重要生命器官的功能障碍和器质性病变。据统计降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%[2]。
老年高血压应避免过快降压、过度降压；在能耐受降压治疗前提下，逐步减压达标。当DBP<60 mmHg,而SBP<150 mmHg，可不用药物治疗。老年高血压不同于其他人群，常伴有并发症、合并症以及其他心血管疾病，治疗要考虑并发症等因素采取措施。
2.1 高血压脑卒中
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对非致死性脑卒中后的高血压患者，常用六种降压药治疗，利尿药氢氯噻嗪，苄氟噻嗪, 呋塞米等效果较好，也可与拉贝洛尔、硝苯地平等联合应用。急性脑出血患者，当SBP>200 mmHg或平均动脉压>150 mmHg，可以持续静滴拉贝洛尔，用量：25~100 mg/次，用10%葡萄糖稀释至20~40 mL,于10 min内缓慢静脉注射，如无效可于15 min后重复注射1次，或以1~2 mg/min的速度静脉滴注。积极平稳降压有预防脑卒中复发的效果。
2.2 冠心病的高血压
冠心病的高血压患者中，常发生心绞痛，临床常用β受体阻滞剂心得安、氨酰心安、美多心安等药物，可改善症状，β受体阻滞剂对于伴有心绞痛,心衰,和近期发生的心梗,高血压有关的重大并发症的患者是有益的。β受体阻滞剂仍是高血压治疗方案中初始治疗和维持治疗的一个首选药。不能使用β受体阻滞剂的患者，可使用络活喜、非洛地平等缓释制剂，效果较好。如果没有禁忌症，β受体阻滞剂类普萘洛尔、拉贝洛尔等与二氢吡啶类络活喜或非洛地平、硝苯地平合用抗心绞痛效果更佳。对于需要降压治疗的稳定性冠心病患者，可以选用含钙拮抗剂的维拉帕米缓释剂(CAS)或不含钙拮抗剂的阿替洛尔(NCAS)，用以预防死亡、心肌梗死的发生。
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2.3 高血压合并糖尿病
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，对高血压伴有糖尿病为首选药物，卡托普利、依那普利、培多普利等和氯沙坦、缬沙坦对肾脏有保护作用，且有改善糖代谢、脂代谢的益处。必要时可以联合应用利尿剂等药物。
3 药物选择
3.1 利尿剂
氢氯噻嗪，苄氟噻嗪等。用于各种水肿、高血压治疗，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。氢氯噻嗪主要作用肾小管髓袢升支皮质部，抑制Na1+、Cl- 在该处的重吸收起到排纳利尿作用，对立位、卧位收缩压、舒张压均可下降，停药时应逐渐减量，突然停药引起纳、氯和水的潴留。吲哒帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，是强效、长效降压药，每天早餐后服用1次即可，不致引起体位性低血压[3]，降压作用可维持24 h。
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3.2 钙内流阻止药
是一类能选择性地减少慢通道Ca2+内流，降低细胞Ca2+浓度，抑制Ca2+调节细胞功能。参与神经递质释放、肌肉收缩、腺体分泌，主要对心血管、心脏；心肌和传导系统有不同的选择性作用，对代谢和电解质没有不良影响，如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、双氢吡啶类。现在有不少新的品种，例如尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平等。目前趋向是用长效制剂，每日早餐后服1次，即能控制24 h的血压，服用方便，降压平稳，血压波动小，不良反应少。
3.3 β受体阻滞剂
阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。都是长效药，可日服1次，同时对心绞痛有效。有少数患者会出现心动过缓的不良反应。应用β受体阻滞剂不利于呼吸道平滑肌的舒张，有支气管哮喘、心动过缓或慢性阻塞性肺部疾病不能用。
3.4 血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)(AngII)
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(ACEI)品种多，应用广泛，对多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。对高肾素和正常肾素高血压患者降压效果最为显著。常用卡托普利、依那普利、培朵普利等。卡托普利口服起效迅速，需日服3次，依那普利降压作用是卡托普利10倍。大多数作用时间持续较长，可每日服用1次。降压同时不伴有反射性心率加快；长期使用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。缺点是有少数患者发生持续性干咳，有乏力、疲倦、瘙痒、味觉障碍等。ACEI治 疗开始时要注意防止低血压，老年患者中更易发生，脱水或利尿过度，故宜从小剂量开始，逐渐增量。(AngII)受体拮抗剂是新一类的降压药。拮抗血管紧张素Ⅱ受体，如氯沙坦，降压疗效、不良反应和禁忌证都与血管紧张素转换酶抑制剂相仿。不同之处是它没有干咳的不良反应。
3.5 α1 受体阻滞剂
它的优点是除降压作用外，还能改善血脂异常，对老年前列腺增生肥大也有治疗作用，但它可引起低血压。主要品种有哌唑嗪、特拉唑嗪、多克唑嗪和乌拉地尔等。
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老年高血压病是一组综合征，抗老年高血压病治疗是否有效不仅在于控制高血压，而对并发症等病情亦需控制。正确选择药物，避免药物对并发症、多发病的不良反应尤为重要。高血压病亦是一种“生活方式病”，除用药物治疗之外，改变不良生活方式，如限制盐、酒、脂肪的摄取、控制体重，有利于预防和控制高血压。
[参考文献]
[1] 沈宇.老年高血压的健康教育[J].中国老年保健医学，2011(6)：104-105
[2] 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2010:31.
[3] 陈新谦.新编药物学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2011：375.
(收稿日期：2012-04-10), http://www.100md.com(鞠秀芬)
[关键词] 老年人；高血压；并发症；脑卒中；冠心病；降压药；利尿剂
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0189-02
高血压病是老年人常见病、多发病，据统计我国60岁以上人群高血压的患者为49%，即每2位60岁以上人中就有1人患高血压[1]。老年高血压常与多种疾病共存，常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。高血压是脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。
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老年人属与特殊人群，药物在老年人体内过程不同于成年人，特点有：吸收明显减少，水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高，脂溶性药物分布容积增大，半衰期明显延长，易发生蓄积，从而药物作用延长。药物从机体内消除，主要通过肾脏。老年人肾脏体积缩小、肾单位、肾小球表面积、肾小管长度均有不同程度下降，肾血流量减少，经肾排泄的药物半衰期延长一倍以上，易引起蓄积。药物在体内过程与成年人不同。长期医疗实践对老年高血压的治疗有些体会，在此抛砖引玉，共同探讨、提高。
1 老年高血压特点
1.1 SBP、PP增高
大动脉因长期承受血液喷射和撞击而引起弹力纤维断裂，细胞外层基质胶原增生，钙质沉着等退行性变所造成的大动脉僵硬，在临床上所出现的收缩压(SBP)和脉压( PP)升高的自然过程。可看做是一种继发性高血压，随着年龄增长发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。
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1.2 血压波动大
血压晨峰现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多，多年临床实践证明老年原发性高血压患者，晨峰使心血管疾病发生增多。伴有糖尿病、低血容量的患者，应用利尿剂、扩血管药等易发生体位性低血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。
1.3 常见血压昼夜节律异常
治疗的老年高血压病人中，绝大多数血压节律均为异常表现为夜间血压下降幅度<10%或超过20%，导致心脑肾等靶器官损害增加。
1.4 多发性合并症多
临床上老年高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。高血压病也常与冠心病、脑卒中、心绞痛、心力衰竭等疾病并存。
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2 治疗
高血压病诊断、治疗非常容易，然而高血压常见的并发症：冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等，造成各种严重的后果。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。应用降压药不能解决高血压病的病因治疗问题，但及时恰当地进行降压，确能减轻因高血压引起的头痛、头昏、心悸、失眠等症，并能减少由于持续性高血压引起的心、脑、肾等重要生命器官的功能障碍和器质性病变。据统计降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%[2]。
老年高血压应避免过快降压、过度降压；在能耐受降压治疗前提下，逐步减压达标。当DBP<60 mmHg,而SBP<150 mmHg，可不用药物治疗。老年高血压不同于其他人群，常伴有并发症、合并症以及其他心血管疾病，治疗要考虑并发症等因素采取措施。
2.1 高血压脑卒中
, 百拇医药
对非致死性脑卒中后的高血压患者，常用六种降压药治疗，利尿药氢氯噻嗪，苄氟噻嗪, 呋塞米等效果较好，也可与拉贝洛尔、硝苯地平等联合应用。急性脑出血患者，当SBP>200 mmHg或平均动脉压>150 mmHg，可以持续静滴拉贝洛尔，用量：25~100 mg/次，用10%葡萄糖稀释至20~40 mL,于10 min内缓慢静脉注射，如无效可于15 min后重复注射1次，或以1~2 mg/min的速度静脉滴注。积极平稳降压有预防脑卒中复发的效果。
2.2 冠心病的高血压
冠心病的高血压患者中，常发生心绞痛，临床常用β受体阻滞剂心得安、氨酰心安、美多心安等药物，可改善症状，β受体阻滞剂对于伴有心绞痛,心衰,和近期发生的心梗,高血压有关的重大并发症的患者是有益的。β受体阻滞剂仍是高血压治疗方案中初始治疗和维持治疗的一个首选药。不能使用β受体阻滞剂的患者，可使用络活喜、非洛地平等缓释制剂，效果较好。如果没有禁忌症，β受体阻滞剂类普萘洛尔、拉贝洛尔等与二氢吡啶类络活喜或非洛地平、硝苯地平合用抗心绞痛效果更佳。对于需要降压治疗的稳定性冠心病患者，可以选用含钙拮抗剂的维拉帕米缓释剂(CAS)或不含钙拮抗剂的阿替洛尔(NCAS)，用以预防死亡、心肌梗死的发生。
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2.3 高血压合并糖尿病
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，对高血压伴有糖尿病为首选药物，卡托普利、依那普利、培多普利等和氯沙坦、缬沙坦对肾脏有保护作用，且有改善糖代谢、脂代谢的益处。必要时可以联合应用利尿剂等药物。
3 药物选择
3.1 利尿剂
氢氯噻嗪，苄氟噻嗪等。用于各种水肿、高血压治疗，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。氢氯噻嗪主要作用肾小管髓袢升支皮质部，抑制Na1+、Cl- 在该处的重吸收起到排纳利尿作用，对立位、卧位收缩压、舒张压均可下降，停药时应逐渐减量，突然停药引起纳、氯和水的潴留。吲哒帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，是强效、长效降压药，每天早餐后服用1次即可，不致引起体位性低血压[3]，降压作用可维持24 h。
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3.2 钙内流阻止药
是一类能选择性地减少慢通道Ca2+内流，降低细胞Ca2+浓度，抑制Ca2+调节细胞功能。参与神经递质释放、肌肉收缩、腺体分泌，主要对心血管、心脏；心肌和传导系统有不同的选择性作用，对代谢和电解质没有不良影响，如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、双氢吡啶类。现在有不少新的品种，例如尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平等。目前趋向是用长效制剂，每日早餐后服1次，即能控制24 h的血压，服用方便，降压平稳，血压波动小，不良反应少。
3.3 β受体阻滞剂
阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。都是长效药，可日服1次，同时对心绞痛有效。有少数患者会出现心动过缓的不良反应。应用β受体阻滞剂不利于呼吸道平滑肌的舒张，有支气管哮喘、心动过缓或慢性阻塞性肺部疾病不能用。
3.4 血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)(AngII)
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(ACEI)品种多，应用广泛，对多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。对高肾素和正常肾素高血压患者降压效果最为显著。常用卡托普利、依那普利、培朵普利等。卡托普利口服起效迅速，需日服3次，依那普利降压作用是卡托普利10倍。大多数作用时间持续较长，可每日服用1次。降压同时不伴有反射性心率加快；长期使用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。缺点是有少数患者发生持续性干咳，有乏力、疲倦、瘙痒、味觉障碍等。ACEI治 疗开始时要注意防止低血压，老年患者中更易发生，脱水或利尿过度，故宜从小剂量开始，逐渐增量。(AngII)受体拮抗剂是新一类的降压药。拮抗血管紧张素Ⅱ受体，如氯沙坦，降压疗效、不良反应和禁忌证都与血管紧张素转换酶抑制剂相仿。不同之处是它没有干咳的不良反应。
3.5 α1 受体阻滞剂
它的优点是除降压作用外，还能改善血脂异常，对老年前列腺增生肥大也有治疗作用，但它可引起低血压。主要品种有哌唑嗪、特拉唑嗪、多克唑嗪和乌拉地尔等。
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老年高血压病是一组综合征，抗老年高血压病治疗是否有效不仅在于控制高血压，而对并发症等病情亦需控制。正确选择药物，避免药物对并发症、多发病的不良反应尤为重要。高血压病亦是一种“生活方式病”，除用药物治疗之外，改变不良生活方式，如限制盐、酒、脂肪的摄取、控制体重，有利于预防和控制高血压。
[参考文献]
[1] 沈宇.老年高血压的健康教育[J].中国老年保健医学，2011(6)：104-105
[2] 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2010:31.
[3] 陈新谦.新编药物学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2011：375.
(收稿日期：2012-04-10), http://www.100md.com(鞠秀芬)