结石性胆囊炎合并糖尿病患者的围手术期处理
[摘要] 目的 探讨结石性胆囊炎合并糖尿病患者手术的可能性及注意的问题。方法 对357例结石性胆囊炎合并糖尿病患者进行围手术期血糖、尿糖、尿酮的动态监测，并及时控制血糖及调整胰岛素的用量。结果 357例病例中有9例中转开腹，其余均在腹腔镜下进行手术。均康复出院。结论 围手术期密切监测血糖、尿糖、尿酮并作相应恰当的处理，结石性胆囊炎合并糖尿病患者可以进行腹腔镜胆囊切除术。
[关键词] 结石性胆囊炎；糖尿病；围手术期
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0021-02
该院从1993年9月开始行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Choiecystectomy，LC)，共完成7 000多例手术。其中有357例结石性胆囊炎合并糖尿病的患者行此手术，现就此类病员的围手术期临床处理探讨如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组357例患者。男性129例，女性228例。年龄37～86岁，平均62.4岁。糖尿病分型属Ⅰ型者73例，空腹血糖分别12.6～29.4 mmol/L，尿糖定性++～++++，尿酮体阳性者9例。属Ⅱ型者284例，血糖分别8.5～22.6mmol/L，尿糖定性+～++++。既往确诊糖尿病者217例，入院后经血、尿糖测定确诊糖尿病者140例，其中3例患者曾发生过酮症酸中毒，19例患者曾发生过低血糖反应，78例患者合并心、肾、视网膜损害。经积极术前准备，空腹血糖降至5.9～9.8 mmol/L，心、肺、肝、肾功能正常后施行手术治疗。所有患者均在静脉麻醉气管插管下进行LC术。
2 结果
357例病例中有9例中转开腹。手术时间20～120 min(平均70 min)，术中出血量约在20～80 mL平均45 mL，所有病例术后视情况置管引流。本组出现2例肺部感染，8例切口感染(6例为剑突下切口，1例为脐下缘切口，1例为中转开腹切口)。所有患者术后均康复出院。
, 百拇医药
3 讨论
结石性胆囊炎合并糖尿病患者行LC术，切口感染和肺部感染是常见的并发症。糖尿病患者由于组织愈合能力差，机体抵抗力低，容易并发糖尿病性心、脑、肺、肝、肾、眼底等血管损害。此类病员手术风险大大增加。由于胰岛素的广泛应用及外科医生对糖尿病认识、处理的提高，使此类病员手术变得较为安全。本组357例，除8例切口感染，2例肺部感染，术后给予合理的治疗恢复顺利，所有患者术后均康复出院。随访其并发症、治疗效果与非糖尿病患者无显著差异。因此，恰当的围手术期处理，对接受此类手术的糖尿病患者显得尤其重要，术前、术中、术后全程密切监测血糖、尿糖、尿酮，据此选择合适的降糖方式及胰岛素的用量，全程根据血培养、痰培养合理选用抗生素。
3.1 术前准备
术前常规进行空腹血糖、尿糖测定，以便及时发现隐匿性糖尿病患者，确诊糖尿病患者应进行酮体、糖化血红蛋白测定及糖耐量试验，以便对治疗效果进行评估。因糖尿病患者容易并发血管、神经病变，应重视对全身各系统检查，尤其是心脏、肾脏、肺、大脑、视网膜等的检查、评估。合并肾损害的患者血糖、尿糖可出现假阴性，应做出正确判断。对不同的病员根据情况选用饮食疗法、口服降糖药、皮下注射胰岛素等方法进行术前治疗。对无严重并发症者应鼓励适当体力活动，进行糖尿病的宣传教育，糖尿病饮食以粗纤维含量丰富食品为主，如蔬菜、玉米等，糖总摄入量占总热量的50%左右。对中度糖尿病病员术前宜用胰岛素控制血糖，胰岛素用量可根据尿糖定量或定性检查结果，一般按每2 g尿糖用1u胰岛素或“+”用4 u胰岛素。当糖尿病控制后应逐渐减少胰岛素量并维持，术前良好的控制指标为轻微的高血糖，笔者认为血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，尿糖±～+手术较为安全，对Ⅰ型糖尿病均应使用胰岛素治疗。
, http://www.100md.com
3.2 术中注意
术中按2～4 g葡萄糖加1 u胰岛素比例输液，Ⅰ型糖尿病者生理盐水或林格氏液500 mL加6 u胰岛素。术中保留导尿，根据血糖、尿糖、尿酮体及时调整胰岛素用量。笔者认为术中气腹压力为12 mmHg。尽量缩短手术时间，动作轻柔，使对患者的不良影响减到最低程度。
3.3 术后处理
合并糖尿病患者行LC术属高危患者，术后处理尤为重要。特别注意观察常见并发症的发生：①出血；②内脏损伤；③胆漏；④切口感染等，如发现应及时给予合理、有效的处理。本组出现2例肺部感染，8例切口感染，根据血培养、痰培养合理选用抗生素，有效引流而痊愈。
综上所述，结石性胆囊炎合并糖尿病患者行LC术时，围手术期密切监测血糖、尿糖、尿酮并作相应恰当的处理，是可行、安全的。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 胡三元主编.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社，2001：56-57.
[2] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明：云南科技出版社，1997：111.
[3] 万德欣.糖尿病引起的视网膜病变38例分析[J].四川医学，1996，17(3)：174-175.
[4] 张成武，赵大建，邹寿椿，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12(12)：821-824.
[5] 陈训如.如何安全地完成腹腔镜胆囊切除术[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(11)：783-786.
(收稿日期：2012-03-26), http://www.100md.com(徐远达 朱跃全 韩德)
[关键词] 结石性胆囊炎；糖尿病；围手术期
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0021-02
该院从1993年9月开始行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Choiecystectomy，LC)，共完成7 000多例手术。其中有357例结石性胆囊炎合并糖尿病的患者行此手术，现就此类病员的围手术期临床处理探讨如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组357例患者。男性129例，女性228例。年龄37～86岁，平均62.4岁。糖尿病分型属Ⅰ型者73例，空腹血糖分别12.6～29.4 mmol/L，尿糖定性++～++++，尿酮体阳性者9例。属Ⅱ型者284例，血糖分别8.5～22.6mmol/L，尿糖定性+～++++。既往确诊糖尿病者217例，入院后经血、尿糖测定确诊糖尿病者140例，其中3例患者曾发生过酮症酸中毒，19例患者曾发生过低血糖反应，78例患者合并心、肾、视网膜损害。经积极术前准备，空腹血糖降至5.9～9.8 mmol/L，心、肺、肝、肾功能正常后施行手术治疗。所有患者均在静脉麻醉气管插管下进行LC术。
2 结果
357例病例中有9例中转开腹。手术时间20～120 min(平均70 min)，术中出血量约在20～80 mL平均45 mL，所有病例术后视情况置管引流。本组出现2例肺部感染，8例切口感染(6例为剑突下切口，1例为脐下缘切口，1例为中转开腹切口)。所有患者术后均康复出院。
, 百拇医药
3 讨论
结石性胆囊炎合并糖尿病患者行LC术，切口感染和肺部感染是常见的并发症。糖尿病患者由于组织愈合能力差，机体抵抗力低，容易并发糖尿病性心、脑、肺、肝、肾、眼底等血管损害。此类病员手术风险大大增加。由于胰岛素的广泛应用及外科医生对糖尿病认识、处理的提高，使此类病员手术变得较为安全。本组357例，除8例切口感染，2例肺部感染，术后给予合理的治疗恢复顺利，所有患者术后均康复出院。随访其并发症、治疗效果与非糖尿病患者无显著差异。因此，恰当的围手术期处理，对接受此类手术的糖尿病患者显得尤其重要，术前、术中、术后全程密切监测血糖、尿糖、尿酮，据此选择合适的降糖方式及胰岛素的用量，全程根据血培养、痰培养合理选用抗生素。
3.1 术前准备
术前常规进行空腹血糖、尿糖测定，以便及时发现隐匿性糖尿病患者，确诊糖尿病患者应进行酮体、糖化血红蛋白测定及糖耐量试验，以便对治疗效果进行评估。因糖尿病患者容易并发血管、神经病变，应重视对全身各系统检查，尤其是心脏、肾脏、肺、大脑、视网膜等的检查、评估。合并肾损害的患者血糖、尿糖可出现假阴性，应做出正确判断。对不同的病员根据情况选用饮食疗法、口服降糖药、皮下注射胰岛素等方法进行术前治疗。对无严重并发症者应鼓励适当体力活动，进行糖尿病的宣传教育，糖尿病饮食以粗纤维含量丰富食品为主，如蔬菜、玉米等，糖总摄入量占总热量的50%左右。对中度糖尿病病员术前宜用胰岛素控制血糖，胰岛素用量可根据尿糖定量或定性检查结果，一般按每2 g尿糖用1u胰岛素或“+”用4 u胰岛素。当糖尿病控制后应逐渐减少胰岛素量并维持，术前良好的控制指标为轻微的高血糖，笔者认为血糖控制在5.9～9.8 mmol/L，尿糖±～+手术较为安全，对Ⅰ型糖尿病均应使用胰岛素治疗。
, http://www.100md.com
3.2 术中注意
术中按2～4 g葡萄糖加1 u胰岛素比例输液，Ⅰ型糖尿病者生理盐水或林格氏液500 mL加6 u胰岛素。术中保留导尿，根据血糖、尿糖、尿酮体及时调整胰岛素用量。笔者认为术中气腹压力为12 mmHg。尽量缩短手术时间，动作轻柔，使对患者的不良影响减到最低程度。
3.3 术后处理
合并糖尿病患者行LC术属高危患者，术后处理尤为重要。特别注意观察常见并发症的发生：①出血；②内脏损伤；③胆漏；④切口感染等，如发现应及时给予合理、有效的处理。本组出现2例肺部感染，8例切口感染，根据血培养、痰培养合理选用抗生素，有效引流而痊愈。
综上所述，结石性胆囊炎合并糖尿病患者行LC术时，围手术期密切监测血糖、尿糖、尿酮并作相应恰当的处理，是可行、安全的。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 胡三元主编.腹腔镜临床诊治技术[M].济南：山东科学技术出版社，2001：56-57.
[2] 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明：云南科技出版社，1997：111.
[3] 万德欣.糖尿病引起的视网膜病变38例分析[J].四川医学，1996，17(3)：174-175.
[4] 张成武，赵大建，邹寿椿，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12(12)：821-824.
[5] 陈训如.如何安全地完成腹腔镜胆囊切除术[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(11)：783-786.
(收稿日期：2012-03-26), http://www.100md.com(徐远达 朱跃全 韩德)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肝胆疾病 > 胆囊胆管炎 > 结石性胆囊炎