硬膜外镇痛对胎心率、宫缩及产程的影响
[摘要] 目的 探讨产程中应用硬膜外麻醉镇痛对胎心率、宫缩及产程的影响情况。方法 对潜伏期内疼痛剧烈、精神紧张的60例产妇应用硬膜外麻醉镇痛，用胎儿外监护仪监测胎心率、宫缩情况，用产程图观察产程进展情况，应用硬膜外麻醉镇痛15 min、1 h、2 h的胎心率及产程变化情况。结果 用硬膜外镇痛15 min后胎心率基线无明显变化，1～2 h有所下降，但在正常范围；用镇痛15 min后不协调宫缩得以改善，对宫缩频率及强度无明显作用；第一产程缩短，第二产程延长。结论 潜伏期使用硬膜外镇痛是安全有效的镇痛方法，产妇可行走，能改善产妇一般情况，对胎心率无明显影响，改善宫缩情况，明显缩短第一产程，有可能致第二产程延长，但不造成胎儿窘迫，第一产程末适时停用硬膜外镇痛，不造成第二产程延长，也不增加宫缩乏力，产后出血病例，并有调整不协调宫缩，减轻产妇痛苦的作用。
[关键词] 硬膜外镇痛；胎心率；子宫收缩；产程
[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0037-02
, http://www.100md.com
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择正常足月妊娠初产妇，没有硬膜外麻醉禁忌证者，临产潜伏期内疼痛剧烈难以忍受，精神紧张，进食差，疲劳乏力，惧怕分娩疼痛者60例，年龄22～32岁，平均25.7岁，孕周38～41周，平均39.5周。宫口开大2～3 cm，有麻醉科行硬膜外麻醉。
1.2 方法
临产潜伏期内于分娩室，建立静脉通路，输注乳酸林格氏液300～500 mL，同时行胎心外监护30 min后，有麻醉科医师实施硬膜外麻醉。该院使用硬膜外镇痛药液配方：0.1%～0.2%罗哌卡因+0.1 ug/mL舒芬太尼。给药方法：行硬膜外置管4 cm后注入1.5%利多卡因3 mL实验量，给予上述药液10～15 mL。使用麻醉泵连续输注法。10～20 min后镇痛有效，以产妇自感疼痛减轻或消失为标准。使用中央胎心仪监护，连续监护至分娩，助产士观察绘出产程图。观察使用硬膜外镇痛15 min、1 h、2 h的胎心率及宫缩变化。
, 百拇医药
2 结果
2.1 硬膜外镇痛对胎心率的影响
硬膜外麻醉成功后15 min开始检测胎心率，胎心率基线无明显变化，仅有加速减少，1 h后胎心下降但仍在正常范围，2 h仍未恢复至麻醉前。其中有4例有变化：2例用麻醉前为窄幅型，用麻醉1 h全部变为平直，但2 h后又恢复成窄幅型。另外2例用药前是窄幅型，用药1 h后变成平直型。2 h均为平直型。宫缩应激试验(CST)显示，5例开始就有轻度可变减速(VD)，1 h后减速消失。另外有10例1～2 h出现可变减速，轻度可变减速8例，中度2例，未发现晚期减速，见表1。
2.2 硬膜外镇痛对宫缩的影响
2.2.1 对宫缩频率的影响 麻醉后1 h内宫缩频率无明显变化，2 h后宫缩频率增加，见表2。
表2 硬膜外镇痛对宫缩的影响(x±s)
, 百拇医药
2.2.2 对宫缩影响 随着产程进展，宫缩渐增强，用硬膜外麻醉后宫缩变化不明显，比较差异无统计学意义(P>0.05)。对不协调宫缩即在监护图上可见每次宫缩有大小不等的2个高峰的产妇硬膜外麻醉后产妇疼痛减轻，情绪稳定，宫缩便增强，用麻醉药1 h后宫缩强度明显增强。
2.3 硬膜外麻醉对产程的影响
用麻醉外麻醉孕妇和正常阴道分娩孕妇产程的比较，总产程平均时间差异无统计学意义(P>0.05)，但活跃期明显缩短，第一产程缩短明显，第二产程有延长。
2.4 新生儿和产妇情况
60例中， 3例新生儿轻度室息，3例中枕位异常2例，改行剖宫产术，会阴切开助产1例。硬膜外麻醉后至胎儿娩出无胎儿异常，无新生儿重度窒息，产后母亲出血量无增加。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 硬膜外镇痛对胎心率的影响
用硬膜外镇痛胎心率下降的原因，可能是在麻醉前分娩发动时胎儿处于一种低氧状态，代偿性胎心增快：①由于分娩发动时的疼痛主要来自于宫缩时胎儿先露部对子宫颈的刺激，信号反射到脑，大脑分泌缩宫素作用于子宫，引起宫缩，使产妇感到下腹部疼痛，宫缩增强，疼痛增加，疼痛导致产妇的精神变的紧张而且焦虑，交感神经高度兴奋，导致儿茶酚胺大量释放入血，母体代谢相应增加，对血氧的消耗同样明显增加。当宫缩时子宫的血流量减少，胎儿的供氧相应减少，反射性地引起胎心代偿性加快。②由于宫缩对S2～4神经末梢的刺激可引起副交感神经反射兴奋，产母出现深快呼吸，导致过度通气，直接影响动脉血液的二氧化碳分压(PaO2)降低，血乳酸水平增长，如长时间疼痛不能缓解，乳酸浓度继续升高，导致代谢性酸中毒，并且直接影响胎儿的血氧供给，产生胎儿酸中毒，让胎儿心率代偿性增加。硬膜外麻醉镇痛作用部位S2～4神经末梢，应用硬膜外麻醉镇痛后，通过中枢镇痛，减轻了宫缩对骶尾神经的刺激，副交感神经反射受抑制，让产妇紧张情绪得到缓解，疼痛解除，经充分休息后心率恢复，同时也让胎儿心率得到下降，而CST无明显变化，麻醉对宫缩影响小，不影响先露部对宫颈的刺激，宫颈便会不停开大，且麻醉可以使宫颈软化，使宫颈扩张更快，缩短第一产程，故胎儿及新生儿受影响小。
, 百拇医药
3.2 硬膜外镇痛对宫缩的影响
胎儿监护可以监测宫腔压力，就是宫缩高峰时的压力和宫缩频率在监护图上描绘。结果说明，用硬膜外镇痛15 min后宫腔压力变化不明显，因麻醉注入部位是S2～4，主要作用下腹部，松弛腹直肌及盆底肌，不影响胎儿先露部对宫颈的刺激，就不影响产母脑分泌缩宫素，有足够量缩宫素，宫缩强度增加。产妇紧张焦虑情绪减低至消失，不协调宫缩改善，并增强宫缩频率及强度。
该资料中未采用硬膜外麻醉成功后即行胎心监护，是考虑使用镇痛的孕妇用麻醉前就存在精神紧张，焦虑，另外对麻醉镇痛知识了解有限，对硬膜外镇痛不良反应的担忧影响孕妇的心率及胎心率，使心率增加及胎心增快。我们采用麻醉后30 min孕妇有了心理寄托，减轻紧张，精神放松，情绪稳定，疼痛减轻或无疼痛感后行胎心监护，这样更便于观察麻醉对胎心率及宫缩的影响情况。
[参考文献]
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：943.
[2] 翟桂荣.度冷丁对胎心率及宫缩的影响[J].中华妇产科杂志，1998，33(7)：395-396.
[3] 苏应宽.实用产科学[M].济南：山东科技出版社，1979：189.
[4] 王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：159.
(收稿日期：2012-07-23), 百拇医药(李月凤 闫四方)
[关键词] 硬膜外镇痛；胎心率；子宫收缩；产程
[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0037-02
, http://www.100md.com
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择正常足月妊娠初产妇，没有硬膜外麻醉禁忌证者，临产潜伏期内疼痛剧烈难以忍受，精神紧张，进食差，疲劳乏力，惧怕分娩疼痛者60例，年龄22～32岁，平均25.7岁，孕周38～41周，平均39.5周。宫口开大2～3 cm，有麻醉科行硬膜外麻醉。
1.2 方法
临产潜伏期内于分娩室，建立静脉通路，输注乳酸林格氏液300～500 mL，同时行胎心外监护30 min后，有麻醉科医师实施硬膜外麻醉。该院使用硬膜外镇痛药液配方：0.1%～0.2%罗哌卡因+0.1 ug/mL舒芬太尼。给药方法：行硬膜外置管4 cm后注入1.5%利多卡因3 mL实验量，给予上述药液10～15 mL。使用麻醉泵连续输注法。10～20 min后镇痛有效，以产妇自感疼痛减轻或消失为标准。使用中央胎心仪监护，连续监护至分娩，助产士观察绘出产程图。观察使用硬膜外镇痛15 min、1 h、2 h的胎心率及宫缩变化。
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2 结果
2.1 硬膜外镇痛对胎心率的影响
硬膜外麻醉成功后15 min开始检测胎心率，胎心率基线无明显变化，仅有加速减少，1 h后胎心下降但仍在正常范围，2 h仍未恢复至麻醉前。其中有4例有变化：2例用麻醉前为窄幅型，用麻醉1 h全部变为平直，但2 h后又恢复成窄幅型。另外2例用药前是窄幅型，用药1 h后变成平直型。2 h均为平直型。宫缩应激试验(CST)显示，5例开始就有轻度可变减速(VD)，1 h后减速消失。另外有10例1～2 h出现可变减速，轻度可变减速8例，中度2例，未发现晚期减速，见表1。
2.2 硬膜外镇痛对宫缩的影响
2.2.1 对宫缩频率的影响 麻醉后1 h内宫缩频率无明显变化，2 h后宫缩频率增加，见表2。
表2 硬膜外镇痛对宫缩的影响(x±s)
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2.2.2 对宫缩影响 随着产程进展，宫缩渐增强，用硬膜外麻醉后宫缩变化不明显，比较差异无统计学意义(P>0.05)。对不协调宫缩即在监护图上可见每次宫缩有大小不等的2个高峰的产妇硬膜外麻醉后产妇疼痛减轻，情绪稳定，宫缩便增强，用麻醉药1 h后宫缩强度明显增强。
2.3 硬膜外麻醉对产程的影响
用麻醉外麻醉孕妇和正常阴道分娩孕妇产程的比较，总产程平均时间差异无统计学意义(P>0.05)，但活跃期明显缩短，第一产程缩短明显，第二产程有延长。
2.4 新生儿和产妇情况
60例中， 3例新生儿轻度室息，3例中枕位异常2例，改行剖宫产术，会阴切开助产1例。硬膜外麻醉后至胎儿娩出无胎儿异常，无新生儿重度窒息，产后母亲出血量无增加。
3 讨论
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3.1 硬膜外镇痛对胎心率的影响
用硬膜外镇痛胎心率下降的原因，可能是在麻醉前分娩发动时胎儿处于一种低氧状态，代偿性胎心增快：①由于分娩发动时的疼痛主要来自于宫缩时胎儿先露部对子宫颈的刺激，信号反射到脑，大脑分泌缩宫素作用于子宫，引起宫缩，使产妇感到下腹部疼痛，宫缩增强，疼痛增加，疼痛导致产妇的精神变的紧张而且焦虑，交感神经高度兴奋，导致儿茶酚胺大量释放入血，母体代谢相应增加，对血氧的消耗同样明显增加。当宫缩时子宫的血流量减少，胎儿的供氧相应减少，反射性地引起胎心代偿性加快。②由于宫缩对S2～4神经末梢的刺激可引起副交感神经反射兴奋，产母出现深快呼吸，导致过度通气，直接影响动脉血液的二氧化碳分压(PaO2)降低，血乳酸水平增长，如长时间疼痛不能缓解，乳酸浓度继续升高，导致代谢性酸中毒，并且直接影响胎儿的血氧供给，产生胎儿酸中毒，让胎儿心率代偿性增加。硬膜外麻醉镇痛作用部位S2～4神经末梢，应用硬膜外麻醉镇痛后，通过中枢镇痛，减轻了宫缩对骶尾神经的刺激，副交感神经反射受抑制，让产妇紧张情绪得到缓解，疼痛解除，经充分休息后心率恢复，同时也让胎儿心率得到下降，而CST无明显变化，麻醉对宫缩影响小，不影响先露部对宫颈的刺激，宫颈便会不停开大，且麻醉可以使宫颈软化，使宫颈扩张更快，缩短第一产程，故胎儿及新生儿受影响小。
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3.2 硬膜外镇痛对宫缩的影响
胎儿监护可以监测宫腔压力，就是宫缩高峰时的压力和宫缩频率在监护图上描绘。结果说明，用硬膜外镇痛15 min后宫腔压力变化不明显，因麻醉注入部位是S2～4，主要作用下腹部，松弛腹直肌及盆底肌，不影响胎儿先露部对宫颈的刺激，就不影响产母脑分泌缩宫素，有足够量缩宫素，宫缩强度增加。产妇紧张焦虑情绪减低至消失，不协调宫缩改善，并增强宫缩频率及强度。
该资料中未采用硬膜外麻醉成功后即行胎心监护，是考虑使用镇痛的孕妇用麻醉前就存在精神紧张，焦虑，另外对麻醉镇痛知识了解有限，对硬膜外镇痛不良反应的担忧影响孕妇的心率及胎心率，使心率增加及胎心增快。我们采用麻醉后30 min孕妇有了心理寄托，减轻紧张，精神放松，情绪稳定，疼痛减轻或无疼痛感后行胎心监护，这样更便于观察麻醉对胎心率及宫缩的影响情况。
[参考文献]
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：943.
[2] 翟桂荣.度冷丁对胎心率及宫缩的影响[J].中华妇产科杂志，1998，33(7)：395-396.
[3] 苏应宽.实用产科学[M].济南：山东科技出版社，1979：189.
[4] 王淑贞.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：159.
(收稿日期：2012-07-23), 百拇医药(李月凤 闫四方)