肝胆道结石二次手术49例临床分析
[摘要] 目的 探讨肝胆道结石二次手术患者的手术方式及治疗效果。方法 分析2006年3月—2011年6月该院收治的肝胆道结石二次手术患者49例的临床资料。结果 49例经过临床检查证实，肝段切除最后病理证实1例，患者为肝管细胞癌，术后经T型管造影检查得出残留结石共8例，其中左肝管内结石2例，右肝管内结石2例，胆总管内结石4例。手术结束后的6周时临床大夫在胆道镜下将清理结石7例，1例左肝管明显狭窄而无法取出。结论 根据患者的具体情况选择合适的手术方式及手术时机是手术成功的关键因素。
[关键词] 肝胆道；结石；二次手术；治疗效果
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0051-02
随着人民生活水平的不断提高， 胆石症的发病率也逐步递增，而肝胆道结石是外科治疗中较常见的临床症状，给患者的日常生活带来诸多不便。目前肝胆道结石的原因有很多中个说法，但都没有一个明确的病因定论。正是由于分析理论原因的不足，再加上解剖变异较多，胆道系统复杂的结构，使得胆管手术操作失误与后遗症较多[1]，导致临床大夫在治疗期间容易出现较大的失误，给手术治疗带来的诸多难度。严重影响了患者术后生活质量。为了提高患者生活质量所以有些患者不得不行二次手术治疗。对2006年3月—2011年6月该院收治的49例实施肝胆道结石二次手术患者进行临床资料回顾性分析，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
该组入选的49例病例为在该院接受肝胆道结石二次手术的患者，其中男性30例，女性19例，发病年龄36～75岁，平均(56.3±2.4)岁。与首次手术之间相隔5个月～20年，入院时初次体温达39～40℃的有29例。
1.2 手术治疗
1.2.1 二次手术原因 右肝内胆管结石15例(30.61%)，左肝内胆管结石8例(16.33%)，胆总管合并肝内胆管结石9例(18.37%)，单纯胆总管结石伴胆总管扩张7例(14.29%)，胆囊多发性结石10例(20.40%)。
1.2.2 手术方式 所有患者均施行手术治疗：采用持续硬膜外麻醉34例(69.39%)，气管内麻醉15例(30.61%)。选择急诊手术13例(26.53%)，择期手术36例(73.47%)。依据患者临床情况不同，大夫选择合适的手术方式，一般情况下在手术过程中先切开胆总管观察后再取石完成后放置T型管引流，若患者合并肝内胆管结石时因该依据患者的具体情况实施肝实质切开取石处理。大夫手术时必须与超声检查密切配合，才是减少结石残留，提高患者治愈率的重要措施。
, 百拇医药
2 结果
49例经过临床检查证实，肝段切除最后病理证实1例患者为肝管细胞癌，术后经T型管造影检查得出残留结石共8例，其中左肝管内结石2例，右肝管内结石2例，胆总管内结石4例。手术结束后的6周时临床大夫在胆道镜下将清理结石7例，1例左肝管明显狭窄而无法取出。
3 讨论
肝胆道结石的患者中大多数是中老年群体，由于疾病因素的影响导致患者在手术过程中的承受力受到限制，给手术带来了很大的风险[2]。而二次手术临床可见大多数患者已经发生了胆汁瘀积性肝硬化的征象，导致出现这种情况的原因主要是肝胆管结石长时间出现梗阻、感染等所致。另外，部分患者由于肝胆管结石在持续发生梗阻、感染造成，也会因为胆汁排泄受阻而造成肝脏异常，当胆汁排泄受阻也会对肝脏功能造成损坏[3]。
3.1 肝胆道结石二次手术的原因
, 百拇医药
①病情决定：急诊手中由于患者病情危急，时间匆促，加上患者全身情况较差，无法耐受较大的根治性手术，只能先做胆囊造瘘或胆道切开，T形管引流减压，以挽救患者的生命，等待病情好转后择期进行手术治疗。②解剖学因素[4]：由于胆道系统的复杂性和特殊性，手术中容易出现医源性的胆管损伤；另外一个原因是肝内胆管结石常不易取净、胆道结石更易复发；胆囊切除后，肝脏排泄的胆汁成分异常，容易形成新的结石。③医源性因素：由于医疗设备局限或技术的限制，不能对整个胆道系统情况详细探查，如结石的部位、数量及大小等，尤其是肝内情况不明，多盲目取石，容易遗漏，也有手术方法不恰当，手术操作的过分挤压使部分胆囊内胆石被挤入胆总管，或者胆囊切除后，胆囊管残端留置过长，术后易形成胆囊管残端结石。
3.2 选择手术方式
①肝内外胆道结石：采用肋缘下切口，能很好的暴露术野，对肝内胆管结石处理更有效，先实施胆囊切除、胆总管切开观察取石，再处理肝内胆管结石。若结石分布于肝叶段造成肝组织萎缩、纤维化，肝内胆管扩张时采取肝叶和(或)段切除、半肝切除术。②单纯的肝外胆道结石：采用原切口为入路，首选胆囊切除，胆总管切开探查取石加T管引流术[5]。③单纯的肝内某叶段结石：采用选择肝叶和(或)段切除，若病情的进展，加重时则半肝切除或行肝叶+肝段切除术[6]。因此，为了达到更好的手术效果，手术前应对患者进行仔细全面的检查与综合手术方式及耐受力评估，尤其要重视患者的术前肝胆影像学检查，包括B超、多层螺旋CT三维胆系成像检查，有条件的医院应行ERCP、 PTC检查，详细了解整个胆道系统情况(如结石的部位、大小、数量等，特别是肝内异常病变的情况)，及时作出准确的判断。避免盲目取石或结石遗漏的手术方式。对既往病史与以往的手术方式应该仔细询问，认真对比所有影像学资料，对以往手术的不足和复发原因进行总结，全面考虑到患者的个体化差别后再选择合适的手术方式。
, 百拇医药
3.3 术后注意事项
术后患者多参数监护及给予吸氧，老年患者适当延长拔管时间。根据患者情况适当给予抗生素治疗，以预防感染，固定好引流管并使其引流通畅，密切观察患者的伤口。总结以往手术的不足和结石复发原因，依据患者的个体化差别，选择适合患者的手术方案，选择合适的手术时机[7]，从而降低患者术后的并发症。
综上所述，对肝胆道结石二次手术患者一定要高度重视临床病例资料，增强医师责任心。术前仔细检查，询问病史，术中严格操作，依据不同病情放置合适个体的引流管，术后严密观察患者的各项临床体征，预防胆漏的发生。胆漏一旦发生，要迅速选择正确、合理、有效的处理措施，防止发生严重后果。
[参考文献]
[1] 陈孝平.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：333.
, 百拇医药
[2] 赖佳明，梁力建，彭宝岗，等.胆道再次手术235例研究[J].中国实用外科杂志，2006，26(3)：183.
[3] 董家鸿，何字.肝内胆管结石病的外科治疗[J].继续医学教育，2006，20(9)：49-53.
[4] 谢清贵，苗雄鹰，王群伟.肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策[J].中国现代手术学杂志，2009，13(2)：98.
[5] 龚连生，张阳德，刘恕，等.胆道术后腹腔镜再次手术[J].中国内镜杂志，2004，10(10)：1-3.
[6] 邱昌洪，黄擎雄，吴志杨，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石82例临床研究[J].广西医学，2005，27(6)：849-851.
[7] 彭承宏，王小明.肝胆再次手术的术前评估及手术方式选择[J].中国实用外科杂志，2006，26(3)：164.
(收稿日期：2012-07-16), 百拇医药(徐玉文)
[关键词] 肝胆道；结石；二次手术；治疗效果
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0051-02
随着人民生活水平的不断提高， 胆石症的发病率也逐步递增，而肝胆道结石是外科治疗中较常见的临床症状，给患者的日常生活带来诸多不便。目前肝胆道结石的原因有很多中个说法，但都没有一个明确的病因定论。正是由于分析理论原因的不足，再加上解剖变异较多，胆道系统复杂的结构，使得胆管手术操作失误与后遗症较多[1]，导致临床大夫在治疗期间容易出现较大的失误，给手术治疗带来的诸多难度。严重影响了患者术后生活质量。为了提高患者生活质量所以有些患者不得不行二次手术治疗。对2006年3月—2011年6月该院收治的49例实施肝胆道结石二次手术患者进行临床资料回顾性分析，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
该组入选的49例病例为在该院接受肝胆道结石二次手术的患者，其中男性30例，女性19例，发病年龄36～75岁，平均(56.3±2.4)岁。与首次手术之间相隔5个月～20年，入院时初次体温达39～40℃的有29例。
1.2 手术治疗
1.2.1 二次手术原因 右肝内胆管结石15例(30.61%)，左肝内胆管结石8例(16.33%)，胆总管合并肝内胆管结石9例(18.37%)，单纯胆总管结石伴胆总管扩张7例(14.29%)，胆囊多发性结石10例(20.40%)。
1.2.2 手术方式 所有患者均施行手术治疗：采用持续硬膜外麻醉34例(69.39%)，气管内麻醉15例(30.61%)。选择急诊手术13例(26.53%)，择期手术36例(73.47%)。依据患者临床情况不同，大夫选择合适的手术方式，一般情况下在手术过程中先切开胆总管观察后再取石完成后放置T型管引流，若患者合并肝内胆管结石时因该依据患者的具体情况实施肝实质切开取石处理。大夫手术时必须与超声检查密切配合，才是减少结石残留，提高患者治愈率的重要措施。
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2 结果
49例经过临床检查证实，肝段切除最后病理证实1例患者为肝管细胞癌，术后经T型管造影检查得出残留结石共8例，其中左肝管内结石2例，右肝管内结石2例，胆总管内结石4例。手术结束后的6周时临床大夫在胆道镜下将清理结石7例，1例左肝管明显狭窄而无法取出。
3 讨论
肝胆道结石的患者中大多数是中老年群体，由于疾病因素的影响导致患者在手术过程中的承受力受到限制，给手术带来了很大的风险[2]。而二次手术临床可见大多数患者已经发生了胆汁瘀积性肝硬化的征象，导致出现这种情况的原因主要是肝胆管结石长时间出现梗阻、感染等所致。另外，部分患者由于肝胆管结石在持续发生梗阻、感染造成，也会因为胆汁排泄受阻而造成肝脏异常，当胆汁排泄受阻也会对肝脏功能造成损坏[3]。
3.1 肝胆道结石二次手术的原因
, 百拇医药
①病情决定：急诊手中由于患者病情危急，时间匆促，加上患者全身情况较差，无法耐受较大的根治性手术，只能先做胆囊造瘘或胆道切开，T形管引流减压，以挽救患者的生命，等待病情好转后择期进行手术治疗。②解剖学因素[4]：由于胆道系统的复杂性和特殊性，手术中容易出现医源性的胆管损伤；另外一个原因是肝内胆管结石常不易取净、胆道结石更易复发；胆囊切除后，肝脏排泄的胆汁成分异常，容易形成新的结石。③医源性因素：由于医疗设备局限或技术的限制，不能对整个胆道系统情况详细探查，如结石的部位、数量及大小等，尤其是肝内情况不明，多盲目取石，容易遗漏，也有手术方法不恰当，手术操作的过分挤压使部分胆囊内胆石被挤入胆总管，或者胆囊切除后，胆囊管残端留置过长，术后易形成胆囊管残端结石。
3.2 选择手术方式
①肝内外胆道结石：采用肋缘下切口，能很好的暴露术野，对肝内胆管结石处理更有效，先实施胆囊切除、胆总管切开观察取石，再处理肝内胆管结石。若结石分布于肝叶段造成肝组织萎缩、纤维化，肝内胆管扩张时采取肝叶和(或)段切除、半肝切除术。②单纯的肝外胆道结石：采用原切口为入路，首选胆囊切除，胆总管切开探查取石加T管引流术[5]。③单纯的肝内某叶段结石：采用选择肝叶和(或)段切除，若病情的进展，加重时则半肝切除或行肝叶+肝段切除术[6]。因此，为了达到更好的手术效果，手术前应对患者进行仔细全面的检查与综合手术方式及耐受力评估，尤其要重视患者的术前肝胆影像学检查，包括B超、多层螺旋CT三维胆系成像检查，有条件的医院应行ERCP、 PTC检查，详细了解整个胆道系统情况(如结石的部位、大小、数量等，特别是肝内异常病变的情况)，及时作出准确的判断。避免盲目取石或结石遗漏的手术方式。对既往病史与以往的手术方式应该仔细询问，认真对比所有影像学资料，对以往手术的不足和复发原因进行总结，全面考虑到患者的个体化差别后再选择合适的手术方式。
, 百拇医药
3.3 术后注意事项
术后患者多参数监护及给予吸氧，老年患者适当延长拔管时间。根据患者情况适当给予抗生素治疗，以预防感染，固定好引流管并使其引流通畅，密切观察患者的伤口。总结以往手术的不足和结石复发原因，依据患者的个体化差别，选择适合患者的手术方案，选择合适的手术时机[7]，从而降低患者术后的并发症。
综上所述，对肝胆道结石二次手术患者一定要高度重视临床病例资料，增强医师责任心。术前仔细检查，询问病史，术中严格操作，依据不同病情放置合适个体的引流管，术后严密观察患者的各项临床体征，预防胆漏的发生。胆漏一旦发生，要迅速选择正确、合理、有效的处理措施，防止发生严重后果。
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(收稿日期：2012-07-16), 百拇医药(徐玉文)