亚急性创伤性颅内血肿行颅骨钻孔引流术的疗效观察
[摘要] 目的 探讨颅骨钻孔引流术在亚急性创伤性颅内血肿的疗效观察。方法 对所在科室一部分硬膜下血肿量相对较少的9例病人应用颅骨钻孔引流术治疗，观察疗效。结果 全部病例术后用尿激酶溶解血肿并引流后复查头部CT显示，颅内血肿明显减少，最终基本清楚。高颅压症状在术后明显减轻，再无出血病例，所有病例愈合较好，神经功能障碍也基本恢复正常。结论 亚急性创伤性颅内血肿行颅骨钻孔引流术，易于操作、创伤较小、并发症明显降低，通过与局部尿激酶结合注射，能理想的清除血肿，患者恢复速度较快，住院时间和费用明显降低。因此，可尽量采用颅骨钻孔引流术治疗无脑疝中等血量血肿患者。
[关键词] 亚急性创伤性颅内血肿；钻孔引流术；疗效观察
[中图分类号] R45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0077-02
颅脑外伤后出血在脑组织、硬脑膜间积聚，称为硬膜下血肿。是颅脑损伤的常见性病症，常合并脑挫裂伤，如果能及时正确地治疗，常能获得较好的疗效，一般应用开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗硬模下血肿量较大的患者，对于血量较少的患者，可采用钻孔引流的方法，可取得良好的疗效，创伤较小。笔者对2009年1月—2012年1月该所在科室一部分硬膜下血肿量相对较少的9例患者采用钻孔引流术进行治疗，取得良好的疗效，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验患者共9例，男8例，女1例，年龄1～74岁，平均42岁。其中车祸伤5例，坠落伤3例，打击伤1例。
1.2 临床表现
有原发昏迷病史2例，其中1例昏迷时间<30 min，1例呈持续长时间昏迷；以头痛为主要症状7例，伴呕吐2例，伴血肿对侧肢体活动差2例，伴癫痫发作1例。术前GCS评分13～15分8例，8～12分1例。
1.3 影像学资料
6例为单纯硬膜下血肿，其中1例合并全身多处复合伤；1例合并双侧额叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血；1例合并同侧额颞叶脑挫裂伤、枕部硬膜外血肿及枕骨骨折；1例合并双侧顶叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血。所有病例颅内血肿量均少于40 mL，中线结构移位<1 cm，脑干无明显受压移位。
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1.4 手术方法
于入院后行头部CT定位，钻孔点以血肿为中心，通过局部麻醉或全身麻醉后，行头皮切口一直至颅骨，切口长约为4～5 cm，通过乳突撑开器对切口钻颅进行撑开，更加实际需要扩大骨孔。十字切开硬脑膜，可见暗红色不完全液化的凝血块，对部分血肿进行吸除、减压，将血肿腔置入引流管经皮下，并进行固定，对头皮进行缝合。引流管通过引流袋外接。完成手术后，在无菌生理盐水中溶解尿激酶，然后通过引流管注入到血肿腔，在2～3 h后放开夹闭引流管。溶解血肿并引流，定期复查头部CT，待颅内血肿基本清除，一般术后3～6 d拔除引流管。
2 结果
全部病例术后用尿激酶溶解血肿并引流后复查头部CT显示颅内血肿明显减少，最终基本清楚。高颅压症状在术后明显减轻，再无出血病例，所有病例愈合较好，神经功能障碍也基本恢复正常。
3 讨论
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外伤性急性硬脑膜下血肿是颅脑外伤中常见的继发性病变，严重脑外伤者硬膜下血肿的发病率为5%～22%[1]。出血来源为外伤后皮质与静脉窦之间的桥静脉断裂引起出血，也可因为脑挫伤后皮层动静脉出血流入硬膜下腔引起，若撕裂的血管较大，血肿量常呈进行性增多，且常合并脑挫裂伤及脑组织水肿，患者症状常呈进行性加重，严重者可逐渐出现脑疝症状。
无脑疝中等血量血肿患者，如有高颅压的症状，可采取单纯性保守治疗方法，也可采用微创手术。局部钻孔对血肿进行抽吸，同时通过尿激酶的局部注射引流，能清除许多血肿。主要优点有：局部麻醉操作非常简便、安全，能使手术对身体的伤害最小化，使全麻、开颅手术的并发症减少，特别适合身体较为虚弱的老年患者。采用本方法的血肿消除效果与单纯辅助性药物治疗对比，具有明显的疗效差异。单纯性药物治疗的缺点：①患者的住院时间、颅内高压症状时间较长，对饮食、精神、休息产生很大的影响。②非手术治疗采用脱水剂，可产生许多不良反应。例如：电、水解质的代谢较为紊乱、时间过长、对肝肾功能也有一定程度的损害。③因外伤性硬膜下血肿常合并脑挫裂伤及脑水肿，脑水肿加重后可能会引起脑疝，必须行开颅血肿清除术，手术创伤及风险大大增高，预后相对较差，住院费用增加；④血肿在颅内残留时间长，长时间刺激脑组织，且血肿机化或骨化，可以成为致痫灶而更容易导致外伤性癫痫。
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亚急性血肿较急性期血肿手术效果更佳，此时血肿已部分液化，术中可抽出部分液化血液，缓解高颅压症状，术后病人颅内压监测仪可显示患者颅内压术后明显降低，并且随着血肿的引流颅内压逐渐下降，血凝块容易被尿激酶溶解而引流，也不易引起再出血，急性期血肿不稳定，出血可能继续增加，若急性期行钻孔手术可引起再次出血，严重可导致脑疝需行开颅手术治疗，故一般急性期不可施行此手术，因此手术时间以伤后3～5 d为宜。
术后注意患者严密监测患者生命体征、意识障碍变化及患者症状，患者经济条件允许可于术中安装颅内压监护仪，了解颅内压情况，并根据颅内压的数值调整脱水药的用量。术后尿激酶的应用，尿激酶由分子量分别为33 000(HMW-tcu-PA)和54 000(HMW-tcu-PA)两部分物质组成，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，纤溶酶能降解纤维蛋白凝块，也能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，而且无抗原性，不使体内产生抗体。虽然有引起再出血危险，但发生率很低而且比起未控制好血压和本身的凝血障碍似乎更不足道[2]。本组病例一次注入用无菌生理盐水稀释的尿激酶3万单位，夹闭引流管2～3 h后开放引流，液化及引流效果均较好。硬膜下血肿钻孔引流术操作简单、创伤小、并发症少，结合局部尿激酶注射后血肿清除理想，患者恢复快，且可明显降低住院时间及费用。对于中等量血肿无脑疝者，可尽量争取采用此法。开放引流管后注意引流管引流情况，一般引流出陈旧性暗红色血性液体，并定期复查头部CT，了解引流后颅内血肿情况，有无迟发性新鲜血肿，如果引流液呈鲜红色，或者患者症状加重，应立即复查头部CT，排除新的出血，如果有新的出血必要时可行开颅手术治疗。
[参考文献]
[1] 周良辅.神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：232-233.
[2] Engelhard HH，Andrews CO，Slavin KV，et al.Current managemengt of intraventricular hemorrhage[J].Surg Neurol，2003，60(1)：15-22.
(收稿日期：2012-04-23), 百拇医药(黄驰文)
[关键词] 亚急性创伤性颅内血肿；钻孔引流术；疗效观察
[中图分类号] R45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0077-02
颅脑外伤后出血在脑组织、硬脑膜间积聚，称为硬膜下血肿。是颅脑损伤的常见性病症，常合并脑挫裂伤，如果能及时正确地治疗，常能获得较好的疗效，一般应用开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗硬模下血肿量较大的患者，对于血量较少的患者，可采用钻孔引流的方法，可取得良好的疗效，创伤较小。笔者对2009年1月—2012年1月该所在科室一部分硬膜下血肿量相对较少的9例患者采用钻孔引流术进行治疗，取得良好的疗效，现总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本实验患者共9例，男8例，女1例，年龄1～74岁，平均42岁。其中车祸伤5例，坠落伤3例，打击伤1例。
1.2 临床表现
有原发昏迷病史2例，其中1例昏迷时间<30 min，1例呈持续长时间昏迷；以头痛为主要症状7例，伴呕吐2例，伴血肿对侧肢体活动差2例，伴癫痫发作1例。术前GCS评分13～15分8例，8～12分1例。
1.3 影像学资料
6例为单纯硬膜下血肿，其中1例合并全身多处复合伤；1例合并双侧额叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血；1例合并同侧额颞叶脑挫裂伤、枕部硬膜外血肿及枕骨骨折；1例合并双侧顶叶脑挫裂伤及创伤性蛛网膜下腔出血。所有病例颅内血肿量均少于40 mL，中线结构移位<1 cm，脑干无明显受压移位。
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1.4 手术方法
于入院后行头部CT定位，钻孔点以血肿为中心，通过局部麻醉或全身麻醉后，行头皮切口一直至颅骨，切口长约为4～5 cm，通过乳突撑开器对切口钻颅进行撑开，更加实际需要扩大骨孔。十字切开硬脑膜，可见暗红色不完全液化的凝血块，对部分血肿进行吸除、减压，将血肿腔置入引流管经皮下，并进行固定，对头皮进行缝合。引流管通过引流袋外接。完成手术后，在无菌生理盐水中溶解尿激酶，然后通过引流管注入到血肿腔，在2～3 h后放开夹闭引流管。溶解血肿并引流，定期复查头部CT，待颅内血肿基本清除，一般术后3～6 d拔除引流管。
2 结果
全部病例术后用尿激酶溶解血肿并引流后复查头部CT显示颅内血肿明显减少，最终基本清楚。高颅压症状在术后明显减轻，再无出血病例，所有病例愈合较好，神经功能障碍也基本恢复正常。
3 讨论
, http://www.100md.com
外伤性急性硬脑膜下血肿是颅脑外伤中常见的继发性病变，严重脑外伤者硬膜下血肿的发病率为5%～22%[1]。出血来源为外伤后皮质与静脉窦之间的桥静脉断裂引起出血，也可因为脑挫伤后皮层动静脉出血流入硬膜下腔引起，若撕裂的血管较大，血肿量常呈进行性增多，且常合并脑挫裂伤及脑组织水肿，患者症状常呈进行性加重，严重者可逐渐出现脑疝症状。
无脑疝中等血量血肿患者，如有高颅压的症状，可采取单纯性保守治疗方法，也可采用微创手术。局部钻孔对血肿进行抽吸，同时通过尿激酶的局部注射引流，能清除许多血肿。主要优点有：局部麻醉操作非常简便、安全，能使手术对身体的伤害最小化，使全麻、开颅手术的并发症减少，特别适合身体较为虚弱的老年患者。采用本方法的血肿消除效果与单纯辅助性药物治疗对比，具有明显的疗效差异。单纯性药物治疗的缺点：①患者的住院时间、颅内高压症状时间较长，对饮食、精神、休息产生很大的影响。②非手术治疗采用脱水剂，可产生许多不良反应。例如：电、水解质的代谢较为紊乱、时间过长、对肝肾功能也有一定程度的损害。③因外伤性硬膜下血肿常合并脑挫裂伤及脑水肿，脑水肿加重后可能会引起脑疝，必须行开颅血肿清除术，手术创伤及风险大大增高，预后相对较差，住院费用增加；④血肿在颅内残留时间长，长时间刺激脑组织，且血肿机化或骨化，可以成为致痫灶而更容易导致外伤性癫痫。
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亚急性血肿较急性期血肿手术效果更佳，此时血肿已部分液化，术中可抽出部分液化血液，缓解高颅压症状，术后病人颅内压监测仪可显示患者颅内压术后明显降低，并且随着血肿的引流颅内压逐渐下降，血凝块容易被尿激酶溶解而引流，也不易引起再出血，急性期血肿不稳定，出血可能继续增加，若急性期行钻孔手术可引起再次出血，严重可导致脑疝需行开颅手术治疗，故一般急性期不可施行此手术，因此手术时间以伤后3～5 d为宜。
术后注意患者严密监测患者生命体征、意识障碍变化及患者症状，患者经济条件允许可于术中安装颅内压监护仪，了解颅内压情况，并根据颅内压的数值调整脱水药的用量。术后尿激酶的应用，尿激酶由分子量分别为33 000(HMW-tcu-PA)和54 000(HMW-tcu-PA)两部分物质组成，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，纤溶酶能降解纤维蛋白凝块，也能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，而且无抗原性，不使体内产生抗体。虽然有引起再出血危险，但发生率很低而且比起未控制好血压和本身的凝血障碍似乎更不足道[2]。本组病例一次注入用无菌生理盐水稀释的尿激酶3万单位，夹闭引流管2～3 h后开放引流，液化及引流效果均较好。硬膜下血肿钻孔引流术操作简单、创伤小、并发症少，结合局部尿激酶注射后血肿清除理想，患者恢复快，且可明显降低住院时间及费用。对于中等量血肿无脑疝者，可尽量争取采用此法。开放引流管后注意引流管引流情况，一般引流出陈旧性暗红色血性液体，并定期复查头部CT，了解引流后颅内血肿情况，有无迟发性新鲜血肿，如果引流液呈鲜红色，或者患者症状加重，应立即复查头部CT，排除新的出血，如果有新的出血必要时可行开颅手术治疗。
[参考文献]
[1] 周良辅.神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：232-233.
[2] Engelhard HH，Andrews CO，Slavin KV，et al.Current managemengt of intraventricular hemorrhage[J].Surg Neurol，2003，60(1)：15-22.
(收稿日期：2012-04-23), 百拇医药(黄驰文)