冠状动脉介入术前后水化护理对造影剂肾病的防治
[摘要] 随着现代造影技术、介入诊断和治疗的广泛开展，造影剂的应用随之增多，造影剂肾病(Contrast Associated Nephropathy，CAN)日益受到肾病工作者的关注，CAN指使用造影剂后2～3 d引起的急性肾功能损害。据统计，CAN已成为当前医院获得性急性肾功能衰竭的第3位病因和药物性急性肾功能衰竭的第2位病因。针对CAN可能的发生机制，目前被广泛接受的有效减少CAN发生率的有效措施就是水化治疗。在水化的选择和应用方式上仍存在争议，但临床多选用手术前后口服补液、静脉输注补液综合性防治方案，多次研究表明，充分水化可以显著降低CAN发生率，充分水化是围手术期CAN的基本预防方案，值得临床推广应用。
[关键词] 冠状动脉介入术；水化；造影剂； 造影剂肾病；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0145-02
, 百拇医药
随着目前冠状动脉造影和(或)介入治疗的广泛开展，以及计算机断层摄影技术的普遍应用，造影剂(又称对比剂，contrast media)的应用也越来越广泛。造影剂不断改良，其趋势是由离子型向等渗性、低渗性非离子型过渡，虽然非离子造影剂对肾功能正常患者有较小的损害，但如合并有、肾功能不全、高血压、糖尿病、等多种危险因素，肾功能损害明显增加[1]。同时伴随人口老龄化进程的加快，据统计，造影剂肾病发生率逐年增加，目前已上升至医源性肾损害的第3位和药物性急性肾功能衰竭第2位。在预防造影剂肾损害方面，水化在围手术期积极预防CAN的发生具有重要意义。
1 水化护理的目的
造影剂的渗透压要高于人体血浆的渗透压，因此患者在注造影剂后，自身血浆的渗透压也会随之增加。为了保证患者稳定的渗透压，不被因注入造影剂影响，需对人体进行补水。造影前后都需补水，造影前补水能够通过体内水分的增加达到稳定渗透压的目的，并降低脱水的几率；造影后补水主要作用为利尿，以便造影剂能够尽快的从人体排出。
, 百拇医药
CAN多表现为非少尿型，肾小球滤过率、尿浓缩功能受到影响。水化护理可对抗RAS系统，减轻球管反射，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞、减少缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性。
有些患者手术前后禁食、禁饮时间过长，体内水分及盐分均有减少，血球压积增加，血液浓缩细胞外液量减少，导致血容量不足，易发生低血压[2]。充足的水分是保证循环血容量的重要方法。
2 护理
2.1 术前充分评估危险因素
行冠脉造影介入术前，对患者做全面详细的危险评估。术前进行严格筛查，将伴有高龄、肾功能不全、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、脱水等心血管患者列入易诱发造影剂肾病的高危人群。根据病情所需严格制定、执行水化，尽量选择低渗性非离子型造影剂。
, 百拇医药
2.2 水化方法
术后补液的总量要结合患者的年龄、体重、尿量、尿比重以及心肾功能做具体化的调整，24 h总量以2 000-3 000 mL为宜[3]。
2.2.1 口服补液 强调饮水的重要性，在无不适的情况下指导患者术前6 h增加饮水不少于1 000 mL。造影剂均在3 h内排除大部分代谢产物，故术后3 h内饮水量以造影剂用量为指导。有报道指出[4]，造影剂用量100 mL以内饮水1 000 mL，造影剂用量101～200 mL饮水1 500 mL。24 h内饮水量不少于2 000 mL。对术后3 h内饮水有明确目标，但对单位时间饮水量不做规定，饮水间隔时间个体化，突显人性化护理。由于老年患者肾脏过滤功能和对水的排泄功能都比较弱，代谢水平下降，快速大量饮水，会导致水钠潴留，造成心力衰竭[5-6]以及给肾脏加重负担，因此，建议患者少量多次饮水为佳[7]。
2.2.2 静脉补液液体 近期随机对照临床试验显示，应用0.9%盐水的患者CAN发生率为0.7%，应用0.45%低渗盐水的患者CAN发生率为2.0%(P=0.04)，数据表明0.9%等渗盐水优于0.45%低渗盐水，更有效的降低CAN的发生。目前主张以0.9%盐水为静脉水化治疗首选溶液。
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2.2.3 静脉补液的速度与剂量 冠脉造影介入术前1～2 h开始静脉输注等渗盐水，高危患者在术前3 h开始静脉补液，以纠正亚临床脱水，增加肾脏的灌流，补液持续至术后24 h。术后补液的前3 h的量应为总量的1/3，速度不宜过快，根据心功能、尿量情况来调节滴速。多数研究表明，在造影前12 h以1 mL/(kg·h)的速度输注盐水至造影后12 h，但是对于心肾功能较弱等高危患者，要视情况作出具体的调整。
3 指标观察
密切观察患者的生命体征，检测肾功能变化如电解质、血肌酐、尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白等水平。记录24 h出入量及有无尿潴留、胃不适。
4 水化注意事项
对于拟行冠状动脉介入术患者，水化前严格评估患者的心肾功能、血糖、血压等情况，对于有一个或多个危险因素的高危人群应慎重，个体化指导。同时在水化后密切监测各项指标，发现异常及时处理，以便在预防CAN时，又能防止水化并发症的发生。
, http://www.100md.com
5 小结
CAN的发生不仅会严重影响患者的临床预后，而且会延长患者的住院时间、增加患者的医疗费用的负担，因此积极防治CAN具有重要的现实意义。水化治疗是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CAN发生率的有效措施。但在水化治疗的选择和应用方式上仍存在争议，合理水化治疗方案尤为重要，临床上常规选择经口及静脉水化同时进行的综合治疗，不仅避免因短时间内大量饮水致胃部饱胀引起恶心呕吐，而且又保证充足的水化[8]。做好围手术期准备工作及评估工作，对于高危患者，积极纠正诱因，改善心肾功能，严格掌控造影剂用量。充分水化可以显著降低CAN发生率，是围手术期CAN的基本预防方案，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 杨辉剑.水化对造影剂肾小管的影响[J].国际医药卫生导报，2005，11(24)：20-21.
[2] 俞晓松，王文琴，卓惠敏.心脏介入术后低血压常见原因分析及处理[J].护士进修杂志，2002，17(5)：345.
, 百拇医药
[3] 惠昭岚，杨省利.冠心病介入诊治术造影剂肾病1例的护理[J].解放军护理杂志，2004，2(2)：91-92.
[4] 冷敏，窦超.加强水化预防介入治疗并发造影剂肾病的护理[J].实用全科医学，2007，5(1)：94-95.
[5] 金海君，朱艳华.冠心病介入治疗病人围手术期并发症分析及护理[J].护理学杂志，2004，19(7)：25-26.
[6] 陈兵阳，张莉.终末期肾病并存冠心病患者行冠状动脉介入治疗的护理[J].护理学杂志，2007，22(5)：32-33.
[7] 高瑞雪.不同年龄冠状动脉介入术后患者水化治疗预防造影剂肾病效果观察[J].护理学杂志，2009，24(17)：25-26.
[8] 宋静.冠状动脉介入治疗术后定时定量饮水研究[J].内科护理，2010，25(9)：22-24.
[9] Sarnak M.J，Greene T，任付先.低靶标血压对肾脏疾病进程的影响：肾脏疾病时改善饮食的长期随防研究[J].世界核心医学期刊文摘.心脏病学分册，2005(7)：19.
(收稿日期：2012-07-26), 百拇医药(薛冰冰 高琳)
[关键词] 冠状动脉介入术；水化；造影剂； 造影剂肾病；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0145-02
, 百拇医药
随着目前冠状动脉造影和(或)介入治疗的广泛开展，以及计算机断层摄影技术的普遍应用，造影剂(又称对比剂，contrast media)的应用也越来越广泛。造影剂不断改良，其趋势是由离子型向等渗性、低渗性非离子型过渡，虽然非离子造影剂对肾功能正常患者有较小的损害，但如合并有、肾功能不全、高血压、糖尿病、等多种危险因素，肾功能损害明显增加[1]。同时伴随人口老龄化进程的加快，据统计，造影剂肾病发生率逐年增加，目前已上升至医源性肾损害的第3位和药物性急性肾功能衰竭第2位。在预防造影剂肾损害方面，水化在围手术期积极预防CAN的发生具有重要意义。
1 水化护理的目的
造影剂的渗透压要高于人体血浆的渗透压，因此患者在注造影剂后，自身血浆的渗透压也会随之增加。为了保证患者稳定的渗透压，不被因注入造影剂影响，需对人体进行补水。造影前后都需补水，造影前补水能够通过体内水分的增加达到稳定渗透压的目的，并降低脱水的几率；造影后补水主要作用为利尿，以便造影剂能够尽快的从人体排出。
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CAN多表现为非少尿型，肾小球滤过率、尿浓缩功能受到影响。水化护理可对抗RAS系统，减轻球管反射，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量减轻肾小管的阻塞、减少缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性。
有些患者手术前后禁食、禁饮时间过长，体内水分及盐分均有减少，血球压积增加，血液浓缩细胞外液量减少，导致血容量不足，易发生低血压[2]。充足的水分是保证循环血容量的重要方法。
2 护理
2.1 术前充分评估危险因素
行冠脉造影介入术前，对患者做全面详细的危险评估。术前进行严格筛查，将伴有高龄、肾功能不全、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、脱水等心血管患者列入易诱发造影剂肾病的高危人群。根据病情所需严格制定、执行水化，尽量选择低渗性非离子型造影剂。
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2.2 水化方法
术后补液的总量要结合患者的年龄、体重、尿量、尿比重以及心肾功能做具体化的调整，24 h总量以2 000-3 000 mL为宜[3]。
2.2.1 口服补液 强调饮水的重要性，在无不适的情况下指导患者术前6 h增加饮水不少于1 000 mL。造影剂均在3 h内排除大部分代谢产物，故术后3 h内饮水量以造影剂用量为指导。有报道指出[4]，造影剂用量100 mL以内饮水1 000 mL，造影剂用量101～200 mL饮水1 500 mL。24 h内饮水量不少于2 000 mL。对术后3 h内饮水有明确目标，但对单位时间饮水量不做规定，饮水间隔时间个体化，突显人性化护理。由于老年患者肾脏过滤功能和对水的排泄功能都比较弱，代谢水平下降，快速大量饮水，会导致水钠潴留，造成心力衰竭[5-6]以及给肾脏加重负担，因此，建议患者少量多次饮水为佳[7]。
2.2.2 静脉补液液体 近期随机对照临床试验显示，应用0.9%盐水的患者CAN发生率为0.7%，应用0.45%低渗盐水的患者CAN发生率为2.0%(P=0.04)，数据表明0.9%等渗盐水优于0.45%低渗盐水，更有效的降低CAN的发生。目前主张以0.9%盐水为静脉水化治疗首选溶液。
, 百拇医药
2.2.3 静脉补液的速度与剂量 冠脉造影介入术前1～2 h开始静脉输注等渗盐水，高危患者在术前3 h开始静脉补液，以纠正亚临床脱水，增加肾脏的灌流，补液持续至术后24 h。术后补液的前3 h的量应为总量的1/3，速度不宜过快，根据心功能、尿量情况来调节滴速。多数研究表明，在造影前12 h以1 mL/(kg·h)的速度输注盐水至造影后12 h，但是对于心肾功能较弱等高危患者，要视情况作出具体的调整。
3 指标观察
密切观察患者的生命体征，检测肾功能变化如电解质、血肌酐、尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白等水平。记录24 h出入量及有无尿潴留、胃不适。
4 水化注意事项
对于拟行冠状动脉介入术患者，水化前严格评估患者的心肾功能、血糖、血压等情况，对于有一个或多个危险因素的高危人群应慎重，个体化指导。同时在水化后密切监测各项指标，发现异常及时处理，以便在预防CAN时，又能防止水化并发症的发生。
, http://www.100md.com
5 小结
CAN的发生不仅会严重影响患者的临床预后，而且会延长患者的住院时间、增加患者的医疗费用的负担，因此积极防治CAN具有重要的现实意义。水化治疗是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CAN发生率的有效措施。但在水化治疗的选择和应用方式上仍存在争议，合理水化治疗方案尤为重要，临床上常规选择经口及静脉水化同时进行的综合治疗，不仅避免因短时间内大量饮水致胃部饱胀引起恶心呕吐，而且又保证充足的水化[8]。做好围手术期准备工作及评估工作，对于高危患者，积极纠正诱因，改善心肾功能，严格掌控造影剂用量。充分水化可以显著降低CAN发生率，是围手术期CAN的基本预防方案，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 杨辉剑.水化对造影剂肾小管的影响[J].国际医药卫生导报，2005，11(24)：20-21.
[2] 俞晓松，王文琴，卓惠敏.心脏介入术后低血压常见原因分析及处理[J].护士进修杂志，2002，17(5)：345.
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[3] 惠昭岚，杨省利.冠心病介入诊治术造影剂肾病1例的护理[J].解放军护理杂志，2004，2(2)：91-92.
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[7] 高瑞雪.不同年龄冠状动脉介入术后患者水化治疗预防造影剂肾病效果观察[J].护理学杂志，2009，24(17)：25-26.
[8] 宋静.冠状动脉介入治疗术后定时定量饮水研究[J].内科护理，2010，25(9)：22-24.
[9] Sarnak M.J，Greene T，任付先.低靶标血压对肾脏疾病进程的影响：肾脏疾病时改善饮食的长期随防研究[J].世界核心医学期刊文摘.心脏病学分册，2005(7)：19.
(收稿日期：2012-07-26), 百拇医药(薛冰冰 高琳)