终末期肾衰患者动静脉内瘘手术的护理配合
[摘要] 目的 研究终末期肾衰患者行动静脉内瘘手术的护理配合方法。方法 对该院在2010年2月—2011年2月期间收治的80例终末期肾衰患者的临床资料进行回顾性分析，80例患者均行桡动脉-头静脉吻合术，手术室护理人员提供精心的护理服务。结果 经过手术医师精湛的手术治疗以及护理人员的细致护理下，80例终末期肾衰患者中造瘘成功的有79例，失败1例。结论 对于终末期肾衰患者而言，在内瘘手术前后正确护理，能有效提高动静脉内瘘手术的成功率，减少并发症的发生。
[关键词] 终末期肾衰；动静脉内瘘手术；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0157-02
在临床上，血液透析是终末期肾衰患者行之有效的治疗方法[1]，血液透析的关键在于建立有效的血管通路，自体动静脉内瘘手术是患者进行血液透析使用比较普遍的血管通路。前臂自体动静脉内瘘可以反复进行穿刺，再循环率较低、远期开放率较高，并发症较少，且使用寿命又很长，是目前最为理想的血管通路。该文主要研究终末期肾衰患者行动静脉内瘘手术的护理配合，以提高手术的成功率。该院对2010年2月—2011年2月收治的80例终末期肾衰患者行动静脉内瘘手术，护理人员在手术前后以及内瘘管使用期间给患者提供了优质的护理服务，患者治疗效果明显，现将其报道如下。
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1 临床资料
该次研究选择80例行动静脉内瘘手术的终末期肾衰患者作为研究对象。其中男性患者53例，女型患者27例；年龄为19～73岁，平均年龄53.5岁。
该院给80例患者均行桡动脉-头静脉吻合术。造瘘手术成功的标准为：手术完成后，患者静脉出现明显的动脉化，在手术吻合口处可触及震颤；血流量达到200 mL/min左右，听诊时血管的杂音清晰。造瘘手术失败的标准为：手术完成后，听诊时血管杂音不明显或者消失，血流量<150 mL/min。
2 护理配合
在手术前、手术中、手术后，手术室护理人员均给患者提供了优质、高效的护理服务，以配合手术的完成，具体的护理操作如下。
2.1 手术前的护理
, 百拇医药
患者由于对内瘘手术缺乏了解，往往会对手术产生恐惧心理，而且对手术治疗效果心存忧虑，因此在手术前应进行适当的心理护理，以争取患者配合治疗。首先，在患者进行手术前护理人员给予患者进行适当的心理护理，告知患者本次手术的重要性以及目的，减轻患者的焦虑心理，以获取患者的配合。其次，护理人员用止血带阻断患者上肢静脉的回流，使浅静脉充盈，并观察浅静脉的具体条件，排除硬化、非线形饱满、弹性差、途中缩窄以及多次穿刺过的血管[2]。然后，在选定血管后，保护患者所选血管所在肢体的静脉，进行适当的运动，增加血液回流，扩张该血管管径，避免静脉穿刺或注射。最后，保持患者造瘘侧的皮肤清洁，防止皮肤损伤，以预防术后出现感染。
2.2 手术后的护理
2.2.1 切口处理 将患者内瘘手术侧的肢体抬高至适当的高度，减少该侧肢体的水肿。密切观察患者切口是否有渗血，如果患者渗血量较少，护理人员应轻压切口止血，轻压时应确保血管有震颤；如患者出血量较多，应及时通知医师以采取措施进行处理。
, 百拇医药
2.2.2 听血管杂音 完成手术后患者内瘘处能触及震颤，并听到血管的杂音，说明患者内瘘是通畅的[3]。术后早期每天均应对患者进行多次检查，有利于及时发现患者有血栓形成，且对血栓进行及时处理。避免在患者内瘘侧肢体抽血化验、输血以及输液等。
2.2.3 适宜功能锻炼 为了促进患者内瘘尽快成熟，在手术完成24 h后患者的手部可以做适宜的握拳运动，以促进患者血液循环，防止血栓的形成。一般情况下，在手术完成1周后且患者伤口未渗血感染的，患者每日应做适当的手捏橡皮圈运动，4 min左右1次；在2周后，可以测量患者内瘘侧肢体的血压，但禁止长时间在该侧进行血压监测，这样可以起到内瘘锻炼的目的。
2.2.4 掌握内瘘的使用时间 内瘘成熟一般需要4周时间，穿刺的时间一般选在手术完成后4～6 d左右，这时候静脉血管已经动脉化，静脉管腔扩张，血管管壁增厚到下述标准则表示内瘘成熟：①内瘘血流量≥600 mL/min；②血管处在皮下深度<6 mm处；③皮下可见静脉血管直径>6 mm；④可供穿刺血管60 mm以上的血管边界非常清晰[4]。
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2.3 内瘘使用期间的护理
对于第一次使用动静脉内瘘的患者而言，穿刺效果决定着瘘管的使用寿命，因此在给患者穿刺时要由技术熟练的护理人员进行操作。
2.3.1 选择穿刺点 一般将吻合口以上2 cm处选为动脉的穿刺点。对于第一次行内瘘穿刺的患者，应根据患者的血管条件选定动静脉的穿刺点，动脉的穿刺点应尽可能远离吻合口，等到内瘘条件相对成熟时，可稍往下移动，并适当往上移动静脉的穿刺点，动静脉之间穿刺点的距离应>8 cm，以此减弱血液再循环的速度，提升血液透析的质量。
2.3.2 选择穿刺针型号 根据患者的具体情况，选择15～17号不锈钢内瘘穿刺针。为防止导管牵拉变形及穿刺针掉落，应给患者取适当体位。
2.3.3 穿刺顺序 如果患者动脉穿刺不成功，护理人员应按压患者血管局部，防止患者近心端的血管无法充盈，增加再穿刺的难度，基于此，给患者穿刺的顺序应先为近心端，后为动脉端[5]。
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2.3.4 皮肤消毒 护理人员在给患者穿刺时要尽可能达到一针见血，将内瘘针调节到适当的位置，在患者一侧皮肤使用胶布进行粘贴，并将胶布拉紧使其能粘贴到对侧皮肤，胶布要保持紧绷状态。内瘘针眼使用创口贴进行覆盖，用胶布将针翼的底部固定，然后将针尾固定在患者上臂的皮肤。需要强调的是，在对新内瘘进行处理时，要注意患者止血带的结扎部位，一定不能过下，且要保持松紧适度，防止由于紧绷使内瘘血管受到压迫而血肿。
2.3.5 拔针要点 医护人员在拔针时应在顺着穿刺针针尖方向距进针点0.75 cm处，以拇指的指腹垂直按压，然后再拔针，拔针要力度适中，且要快速。拔针完成后，要使用弹性绷带对穿刺部位进行压迫，并指压30 min左右。
3 讨论
动静脉内瘘手术是终末期肾衰患者进行血液透析最常用的血管通路，内瘘管是否通畅，决定着患者生命的长短，保持内瘘管的通畅，是延长患者生命的重要保障。通过对80例行动静脉内瘘手术的终末期肾衰患者在手术前、手术后以及内瘘管使用过程中提供优质的护理服务后，其中除了有6例患者的血管狭窄情况没有任何改善外，其余74例患者的内瘘管均较为通畅，对维持患者的生命有重要作用。由此可知，动静脉内瘘手术的成功建造，离不开医市高超的治疗技术以及护理人员精心的护理。护理人员提供的优质护理服务，使患者能主动配合治疗，大大提高了内瘘的存活率以及使用时间，延长了患者的生命。
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[参考文献]
[1] 黄晓群.不同时期动静脉内瘘的护理体会[J].护理实践与研究，2009(3)：11-12.
[2] 伍施，张洁婷，聂金梅.动静脉内瘘术围手术期应用中药泡手护理体会[J].辽宁中医药大学学报，2010(6)：23.
[3] 苏毅梅.循证护理在透析病人动静脉内瘘管理中的应用[J].内科，2010(6)：32.
[4] 蒙莉莉，刘颖.血液透析患者动静脉内瘘术的护理措施[J].吉林医学，2010(24)：20-21.
[5] 丁寿娣.156例终末期肾衰患者动静脉内瘘手术的护理体会[J].实用临床医药杂志，2011(15)：68-69.
(收稿日期：2012-04-26), 百拇医药(何继华)
[关键词] 终末期肾衰；动静脉内瘘手术；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0157-02
在临床上，血液透析是终末期肾衰患者行之有效的治疗方法[1]，血液透析的关键在于建立有效的血管通路，自体动静脉内瘘手术是患者进行血液透析使用比较普遍的血管通路。前臂自体动静脉内瘘可以反复进行穿刺，再循环率较低、远期开放率较高，并发症较少，且使用寿命又很长，是目前最为理想的血管通路。该文主要研究终末期肾衰患者行动静脉内瘘手术的护理配合，以提高手术的成功率。该院对2010年2月—2011年2月收治的80例终末期肾衰患者行动静脉内瘘手术，护理人员在手术前后以及内瘘管使用期间给患者提供了优质的护理服务，患者治疗效果明显，现将其报道如下。
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1 临床资料
该次研究选择80例行动静脉内瘘手术的终末期肾衰患者作为研究对象。其中男性患者53例，女型患者27例；年龄为19～73岁，平均年龄53.5岁。
该院给80例患者均行桡动脉-头静脉吻合术。造瘘手术成功的标准为：手术完成后，患者静脉出现明显的动脉化，在手术吻合口处可触及震颤；血流量达到200 mL/min左右，听诊时血管的杂音清晰。造瘘手术失败的标准为：手术完成后，听诊时血管杂音不明显或者消失，血流量<150 mL/min。
2 护理配合
在手术前、手术中、手术后，手术室护理人员均给患者提供了优质、高效的护理服务，以配合手术的完成，具体的护理操作如下。
2.1 手术前的护理
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患者由于对内瘘手术缺乏了解，往往会对手术产生恐惧心理，而且对手术治疗效果心存忧虑，因此在手术前应进行适当的心理护理，以争取患者配合治疗。首先，在患者进行手术前护理人员给予患者进行适当的心理护理，告知患者本次手术的重要性以及目的，减轻患者的焦虑心理，以获取患者的配合。其次，护理人员用止血带阻断患者上肢静脉的回流，使浅静脉充盈，并观察浅静脉的具体条件，排除硬化、非线形饱满、弹性差、途中缩窄以及多次穿刺过的血管[2]。然后，在选定血管后，保护患者所选血管所在肢体的静脉，进行适当的运动，增加血液回流，扩张该血管管径，避免静脉穿刺或注射。最后，保持患者造瘘侧的皮肤清洁，防止皮肤损伤，以预防术后出现感染。
2.2 手术后的护理
2.2.1 切口处理 将患者内瘘手术侧的肢体抬高至适当的高度，减少该侧肢体的水肿。密切观察患者切口是否有渗血，如果患者渗血量较少，护理人员应轻压切口止血，轻压时应确保血管有震颤；如患者出血量较多，应及时通知医师以采取措施进行处理。
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2.2.2 听血管杂音 完成手术后患者内瘘处能触及震颤，并听到血管的杂音，说明患者内瘘是通畅的[3]。术后早期每天均应对患者进行多次检查，有利于及时发现患者有血栓形成，且对血栓进行及时处理。避免在患者内瘘侧肢体抽血化验、输血以及输液等。
2.2.3 适宜功能锻炼 为了促进患者内瘘尽快成熟，在手术完成24 h后患者的手部可以做适宜的握拳运动，以促进患者血液循环，防止血栓的形成。一般情况下，在手术完成1周后且患者伤口未渗血感染的，患者每日应做适当的手捏橡皮圈运动，4 min左右1次；在2周后，可以测量患者内瘘侧肢体的血压，但禁止长时间在该侧进行血压监测，这样可以起到内瘘锻炼的目的。
2.2.4 掌握内瘘的使用时间 内瘘成熟一般需要4周时间，穿刺的时间一般选在手术完成后4～6 d左右，这时候静脉血管已经动脉化，静脉管腔扩张，血管管壁增厚到下述标准则表示内瘘成熟：①内瘘血流量≥600 mL/min；②血管处在皮下深度<6 mm处；③皮下可见静脉血管直径>6 mm；④可供穿刺血管60 mm以上的血管边界非常清晰[4]。
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2.3 内瘘使用期间的护理
对于第一次使用动静脉内瘘的患者而言，穿刺效果决定着瘘管的使用寿命，因此在给患者穿刺时要由技术熟练的护理人员进行操作。
2.3.1 选择穿刺点 一般将吻合口以上2 cm处选为动脉的穿刺点。对于第一次行内瘘穿刺的患者，应根据患者的血管条件选定动静脉的穿刺点，动脉的穿刺点应尽可能远离吻合口，等到内瘘条件相对成熟时，可稍往下移动，并适当往上移动静脉的穿刺点，动静脉之间穿刺点的距离应>8 cm，以此减弱血液再循环的速度，提升血液透析的质量。
2.3.2 选择穿刺针型号 根据患者的具体情况，选择15～17号不锈钢内瘘穿刺针。为防止导管牵拉变形及穿刺针掉落，应给患者取适当体位。
2.3.3 穿刺顺序 如果患者动脉穿刺不成功，护理人员应按压患者血管局部，防止患者近心端的血管无法充盈，增加再穿刺的难度，基于此，给患者穿刺的顺序应先为近心端，后为动脉端[5]。
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2.3.4 皮肤消毒 护理人员在给患者穿刺时要尽可能达到一针见血，将内瘘针调节到适当的位置，在患者一侧皮肤使用胶布进行粘贴，并将胶布拉紧使其能粘贴到对侧皮肤，胶布要保持紧绷状态。内瘘针眼使用创口贴进行覆盖，用胶布将针翼的底部固定，然后将针尾固定在患者上臂的皮肤。需要强调的是，在对新内瘘进行处理时，要注意患者止血带的结扎部位，一定不能过下，且要保持松紧适度，防止由于紧绷使内瘘血管受到压迫而血肿。
2.3.5 拔针要点 医护人员在拔针时应在顺着穿刺针针尖方向距进针点0.75 cm处，以拇指的指腹垂直按压，然后再拔针，拔针要力度适中，且要快速。拔针完成后，要使用弹性绷带对穿刺部位进行压迫，并指压30 min左右。
3 讨论
动静脉内瘘手术是终末期肾衰患者进行血液透析最常用的血管通路，内瘘管是否通畅，决定着患者生命的长短，保持内瘘管的通畅，是延长患者生命的重要保障。通过对80例行动静脉内瘘手术的终末期肾衰患者在手术前、手术后以及内瘘管使用过程中提供优质的护理服务后，其中除了有6例患者的血管狭窄情况没有任何改善外，其余74例患者的内瘘管均较为通畅，对维持患者的生命有重要作用。由此可知，动静脉内瘘手术的成功建造，离不开医市高超的治疗技术以及护理人员精心的护理。护理人员提供的优质护理服务，使患者能主动配合治疗，大大提高了内瘘的存活率以及使用时间，延长了患者的生命。
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[参考文献]
[1] 黄晓群.不同时期动静脉内瘘的护理体会[J].护理实践与研究，2009(3)：11-12.
[2] 伍施，张洁婷，聂金梅.动静脉内瘘术围手术期应用中药泡手护理体会[J].辽宁中医药大学学报，2010(6)：23.
[3] 苏毅梅.循证护理在透析病人动静脉内瘘管理中的应用[J].内科，2010(6)：32.
[4] 蒙莉莉，刘颖.血液透析患者动静脉内瘘术的护理措施[J].吉林医学，2010(24)：20-21.
[5] 丁寿娣.156例终末期肾衰患者动静脉内瘘手术的护理体会[J].实用临床医药杂志，2011(15)：68-69.
(收稿日期：2012-04-26), 百拇医药(何继华)