3D-DSA对模拟锁孔翼点入路前交通动脉瘤夹闭手术的指导意义(2)
术中一次性理想地暴露前交通动脉瘤既可以缩短手术时间，又能减少对脑组织的牵拉。术前在3D-DSA上模拟锁孔翼点入路手术体位，记录暴露动脉瘤最佳角度，术中按此角度调整显微镜，理论上可以直接理想地暴露动脉瘤。术中基本达到要求的有47例，经大范围调整显微镜角度而理想暴露前交通动脉瘤的2例。均因术中发现有重要的穿支小动脉阻挡视线，影响手术操作。49例患者术中证实存在穿支动脉32例，术前三维重建影像仅发现19例，真阳性率为59.4%。这些血管在术中直视下均被完整保留。3D-DSA对穿支小动脉的显示不够好，这可能与脑血管痉挛、造影剂计量不足、重建三维影像时将信号丢失等因素有关。我们的做法是:适量地增加造影剂的剂量和注射速度重新行颈内动脉造影，并仔细比较重建前后的三维影像，必要时，更换微导管在A1处进行超选择造影或在病情允许的情况下待脑血管痉挛期度过后再次复查。Dashti等[11]认为预后与术中能否避免损伤重要的穿支血管关系密切，而3D-DSA重建影像在术前的指导作用对此至关重要。
为理想地在术中暴露前交通动脉瘤，释放脑水后脑组织能够自然坍陷,减少术中对额颞叶的牵拉，咬除蝶骨嵴是有必要的。但前交通动脉瘤的位置是多样的，所以蝶骨嵴的咬除程度也应是因人而异的，一味地全部咬除蝶骨嵴至中颅凹颅底是不合理的。术者在术前充分了解前交通动脉瘤与蝶骨嵴的空间位置关系是必要的。目前大多数学者认为对颅骨骨性结构的显示，DSA次于CTA[12]，但在前交通动脉瘤诊断的准确性、敏感性以及对前交通动脉瘤的形态学特征的显示方面，DSA优于CTA[13-14]。将3D-DSA的180° 旋转造影影像调整到骨窗平面，能够显示颅骨骨性结构与前交通动脉瘤的空间位置关系。术前通过附带颅骨的DSA影像学资料，必要时结合CT颅底重建，对锁孔翼点入路手术体位夹闭前交通动脉瘤术中蝶骨嵴磨除程度提供依据。该组49例患者术前同时行头3D-DSA和CTA的有18例。对蝶骨嵴的磨除程度，术前模拟与术中相比，符合率为93.9%(46/49)。不符合的3例均因术中暴露前交通动脉瘤不够理想，需要进一步磨除蝶骨嵴。笔者建议是在术前模拟的蝶骨嵴咬除程度的基础上，术中再稍向下磨除一点，因为术中暴露前交通复合体后再磨除蝶骨嵴操作难度较大且容易误伤脑组织。
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全脑血管数字减影血管造影及其三维重建技术对前交通动脉瘤开颅夹闭手术时的夹闭方式也有一定的指导意义。例如，该组有1例患者，术前3D-DSA示前交通动脉动脉瘤瘤颈骑跨于前交通动脉的右侧和右侧A2起始部，前交通动脉显影不明显且无穿支动脉发出，而双侧A1、A2均显影良好且双侧显影程度几乎相同，分别压迫两侧颈内动脉造影，结果对侧A2段都没显影。经两位资深神经外科专家讨论后认为本例患者手术中完全夹闭前交通动脉瘤而完整保留前交通动脉困难较大，而术前3D-DSA提示前交通动脉发育较差且无穿支动脉发出，双侧Al、A2发育正常且不需要前交通动脉代偿性供血，提示前交通动脉可以牺牲。所以，手术时术中用直型动脉瘤夹将右侧A2段瘤颈及右侧A2段和前交通动脉分叉处同时夹闭，并另用1动脉瘤夹在前交通动脉左侧起始处夹闭。术后患者恢复良好，复查3D-DSA示双侧A2充盈满意。
此外，需要特别强调的是对于开颅夹闭治疗通动脉瘤，锁孔翼点手术入路主要适用于Hunt—Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的患者[15-16]，入院时病情较重的患者经内科保守治疗稳定后也可选择该术式。因为锁孔翼点手术入路在脑组织肿胀明显的情况下无法提供充足的手术视野和操作空间，且不能起到减压作用。术中打开侧裂池、颈内动脉池后，要先充分释放脑脊液，待脑组织坍陷完全后再进行下一步操作。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：759-805.
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[16] 高宝山,孙丕通，张健，等.经翼点人路前交通动脉瘤的显微手术治疗(附398例报告)[J].中华神经医学杂志,2009(7)：630-632.
(收稿日期：2012-05-06), http://www.100md.com(李长歌等)
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