术中经食管实时三维超声心动图在二尖瓣置换术中的应用
[摘要] 目的 评价术中经食管实时三维超声心动图(RT-3D TEE)在二尖瓣置换术中的应用。方法 回顾性分析术中RT-3D TEE监测的52例风湿性心脏病患者，其中单纯性二尖瓣狭窄18例，单纯性二尖瓣关闭不全12例，二尖瓣狭窄合并关闭不全22例。结果 52例行瓣置换术患者中3例于术前发现左心耳血栓，术中行左心耳血栓清除术。2例于心脏复跳后发现较大瓣周漏，即刻对瓣周漏进行修补。结论 术中RT-3D TEE监测能显著提高手术成功率，减少术后并发症，避免二次开胸率，对二尖瓣置换术具有重要的指导意义。
[关键词] 经食管；实时三维超声心动图；二尖瓣置换术
[中图分类号] R571；R540.45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0033-02
经食管三维超声心动图(RT-3D TEE)是近年来发展起来的一种新的超声成像技术，它是在经胸三维成像的基础上，把压电晶体技术，晶体片的矩阵排列技术微型化，做到常规经食管三维的成像。真实再现心脏立体解剖结构及功能状态，尤其是在心外手术开胸时完全不影响手术视野，可达到手术全程监测。本文回顾性分析术中RT-3D TEE监测的52例风湿性心脏病患者资料，旨在为二尖瓣置换术提供一种安全、有效、可靠的监测方法，减少术后并发症的发生。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析自2009年2月—2011年11月在该院行二尖瓣置换术并且术中行RT-3D TEE监测的风湿性心脏病患者52例，其中男29例，女23例，年龄37~65岁，平均年龄(45±6)岁。包括单纯性二尖瓣狭窄18例，单纯性二尖瓣关闭不全12例，二尖瓣狭窄合并关闭不全22例。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 采用Phlips iE33超声诊断仪，X7-2t探头，频率范围为7～2 MHz。
1.2.2 方法 受检患者全身麻醉气管插管后，将探头经口腔送入食管下段后逐渐回撤探头，距门齿35~45 cm处，转动晶片角度在0~180°范围内观察心脏结构及瓣膜情况。晶片角度约在90°，用Live 3D和Full Voloume模式来多角度多切面全面观测二尖瓣形态、活动度。对感兴趣区采用3D-Zoom模式，进一步观察瓣环和瓣下结构病变情况。晶片角度在30~100°之间，用Live 3D模式探查左心耳。当图像满意后停帧，留取并存储图像。当体外循环停机心脏复跳后,心功能接近术前水平,血压基本正常时,再次评价即刻发现有无瓣周漏等并发症,对手术效果及时做出判断。
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2 结果
(1)本组52例二尖瓣置换患者中，50例手术一次成功。其中3例于术前发现左心耳血栓，术中行左心耳血栓清除术。2例于心脏复跳后发现较大瓣周漏，再次行瓣周漏修补术。经胸超声、经食管超声二维超声、经食管实时三维超声诊断瓣周漏的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及符合率并进行对比。见表1。
(2)术前及体外循环解除15~20 min后，患者血流动力学处于相对稳定状态时，RT-3D TEE发现有5例患者EF值为(42.4±5.1)%,术后不同程度出现低心排综合征。
3 讨论
风湿性瓣膜疾病由于瓣膜结缔组织中胶原纤维裂解肿胀，纤维素样变性和基质的粘液样水肿变性病灶周围淋巴细胞浆细胞的浸润，使得病变波及心脏瓣膜瓣环瓣叶和腱索，当瘢痕收缩时就形成增厚和缩短造成瓣膜功能上的狭窄或关闭不全，其中二尖瓣与主动脉瓣是病变最容易累及的部位，如若风湿反复发作，造成瓣膜重度狭窄及关闭不全性病变，将在很大程度上对心脏的血流动力学及心肌的功能状态产生恶性影响。严重的瓣膜狭窄及关闭不全常需要通过心脏瓣膜置换或者瓣膜成形术进行治疗，而超声检查在治疗方式的选择方面给临床提供了非常重要的依据、信息，但是由于常规经胸二维超声不能对瓣膜及术后人工瓣膜的三维立体结构及瓣膜周围情况进行综合观察，因此很难在术前、术中及术后随访中对手术的短期及长期效果进行准确、客观、全面的评价。RT 3D-TEE技术是经食管超声心动图与实时三维超声心动图两大超声新技术的有机结合，既能实时三维成像，又可获得清晰、高分辨率的图像。由于食道三维探头进入食道后，紧邻心脏对病变处结构进行动态三维图像的采集、观察和分析，从而摆脱了经胸三维超声检查时影响图像质量的诸多干扰因素，显著提高了实时三维图像的分辨率，有助于对病变处细微结构的观察和分析。尤其是在二尖瓣及主动脉人工瓣膜置换术或瓣膜成形术的术中监测，减少术后并发症的产生；降低和避免二次手术的几率，术后随访中发挥重要作用(见表1)。
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Bettina[6]等人应用RT 3D TEE研究二尖瓣叶脱垂时也发现，经食管三维超声心动图对二尖瓣叶脱垂的观察明显优于其他检查方式，对外科手术治疗方式的选择有很大帮助。随后其他多项研究均表明：经食管三维超声心动图在观察心脏特定部位结构病变时更加直观、细致、实时且操作方便，对病变周围毗邻结构的组织观察和评价更加全面，在术中和术后亦能对手术效果进行客观综合的评定。本研究术中RT-3D TEE监测的52例风湿性心脏病患者，均经胸超声、经食管超声二维超声、经食管实时三维超声检查，其结论与上述研究一致，其不足之处在于样本量尚小，使观察研究的随机性受到影响。
术后出现不同程度的低心排综合征，可能与手术过程中，乳头肌与腱索被切除，左室壁收缩力及舒张力均减低，心搏出量减少有关。
综上所述，RT-3D TEE以其特殊的视角，实时显示心脏的三维立体结构、功能状态，在心外科二尖瓣人工瓣术中监测，提高手术成功率，减少并发症等方面具有重要的作用。
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[参考文献]
[1] Bettina Jungwirth, David B, Joseph P, et al. Mitral valve proplase and systolic anterior motion illustrated by real time three-dimensionl transesopageal echocardiography[J]. Echo Rounds, 2008, 107(6): 1822-1824.
[2] Garg R, Murthy K, Rao S, et al. Intra-operative trans-esophageal echocardiography in congenital heart disease[J]. Ann Card Anaesth, 2009, 12(2): 166.
[3] Vegas A, Meineri M. Core review: three-dimensional transesophageal echocardiography is a major advance for intraoperative clinical management of patients undergoing cardiac surgery[J]. Anesth Analg, 2010,110(6):1548-1573.
, http://www.100md.com
[4] Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, et al. Live 3-dimensional transesophageal echocardiography initial experience using the fully-sampled matrix array probe[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 52(6):446-449.
[5] 舒先红,潘翠珍,曹期龄,等.实时三维经食管超声心动图在二尖瓣成形术中的应用价值[J].中华超声影像学杂志, 2008，17(3)：185-188.
[6] 康彧,唐红,宋海波,白文娟.术中经食管实时三维超声心动图在心脏瓣膜疾病中的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2010，19(3)：200-203.
(收稿日期：2012-08-01), http://www.100md.com(牛铭 陈晓峰 孙运峰 李华)
[关键词] 经食管；实时三维超声心动图；二尖瓣置换术
[中图分类号] R571；R540.45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0033-02
经食管三维超声心动图(RT-3D TEE)是近年来发展起来的一种新的超声成像技术，它是在经胸三维成像的基础上，把压电晶体技术，晶体片的矩阵排列技术微型化，做到常规经食管三维的成像。真实再现心脏立体解剖结构及功能状态，尤其是在心外手术开胸时完全不影响手术视野，可达到手术全程监测。本文回顾性分析术中RT-3D TEE监测的52例风湿性心脏病患者资料，旨在为二尖瓣置换术提供一种安全、有效、可靠的监测方法，减少术后并发症的发生。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析自2009年2月—2011年11月在该院行二尖瓣置换术并且术中行RT-3D TEE监测的风湿性心脏病患者52例，其中男29例，女23例，年龄37~65岁，平均年龄(45±6)岁。包括单纯性二尖瓣狭窄18例，单纯性二尖瓣关闭不全12例，二尖瓣狭窄合并关闭不全22例。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 采用Phlips iE33超声诊断仪，X7-2t探头，频率范围为7～2 MHz。
1.2.2 方法 受检患者全身麻醉气管插管后，将探头经口腔送入食管下段后逐渐回撤探头，距门齿35~45 cm处，转动晶片角度在0~180°范围内观察心脏结构及瓣膜情况。晶片角度约在90°，用Live 3D和Full Voloume模式来多角度多切面全面观测二尖瓣形态、活动度。对感兴趣区采用3D-Zoom模式，进一步观察瓣环和瓣下结构病变情况。晶片角度在30~100°之间，用Live 3D模式探查左心耳。当图像满意后停帧，留取并存储图像。当体外循环停机心脏复跳后,心功能接近术前水平,血压基本正常时,再次评价即刻发现有无瓣周漏等并发症,对手术效果及时做出判断。
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2 结果
(1)本组52例二尖瓣置换患者中，50例手术一次成功。其中3例于术前发现左心耳血栓，术中行左心耳血栓清除术。2例于心脏复跳后发现较大瓣周漏，再次行瓣周漏修补术。经胸超声、经食管超声二维超声、经食管实时三维超声诊断瓣周漏的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及符合率并进行对比。见表1。
(2)术前及体外循环解除15~20 min后，患者血流动力学处于相对稳定状态时，RT-3D TEE发现有5例患者EF值为(42.4±5.1)%,术后不同程度出现低心排综合征。
3 讨论
风湿性瓣膜疾病由于瓣膜结缔组织中胶原纤维裂解肿胀，纤维素样变性和基质的粘液样水肿变性病灶周围淋巴细胞浆细胞的浸润，使得病变波及心脏瓣膜瓣环瓣叶和腱索，当瘢痕收缩时就形成增厚和缩短造成瓣膜功能上的狭窄或关闭不全，其中二尖瓣与主动脉瓣是病变最容易累及的部位，如若风湿反复发作，造成瓣膜重度狭窄及关闭不全性病变，将在很大程度上对心脏的血流动力学及心肌的功能状态产生恶性影响。严重的瓣膜狭窄及关闭不全常需要通过心脏瓣膜置换或者瓣膜成形术进行治疗，而超声检查在治疗方式的选择方面给临床提供了非常重要的依据、信息，但是由于常规经胸二维超声不能对瓣膜及术后人工瓣膜的三维立体结构及瓣膜周围情况进行综合观察，因此很难在术前、术中及术后随访中对手术的短期及长期效果进行准确、客观、全面的评价。RT 3D-TEE技术是经食管超声心动图与实时三维超声心动图两大超声新技术的有机结合，既能实时三维成像，又可获得清晰、高分辨率的图像。由于食道三维探头进入食道后，紧邻心脏对病变处结构进行动态三维图像的采集、观察和分析，从而摆脱了经胸三维超声检查时影响图像质量的诸多干扰因素，显著提高了实时三维图像的分辨率，有助于对病变处细微结构的观察和分析。尤其是在二尖瓣及主动脉人工瓣膜置换术或瓣膜成形术的术中监测，减少术后并发症的产生；降低和避免二次手术的几率，术后随访中发挥重要作用(见表1)。
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Bettina[6]等人应用RT 3D TEE研究二尖瓣叶脱垂时也发现，经食管三维超声心动图对二尖瓣叶脱垂的观察明显优于其他检查方式，对外科手术治疗方式的选择有很大帮助。随后其他多项研究均表明：经食管三维超声心动图在观察心脏特定部位结构病变时更加直观、细致、实时且操作方便，对病变周围毗邻结构的组织观察和评价更加全面，在术中和术后亦能对手术效果进行客观综合的评定。本研究术中RT-3D TEE监测的52例风湿性心脏病患者，均经胸超声、经食管超声二维超声、经食管实时三维超声检查，其结论与上述研究一致，其不足之处在于样本量尚小，使观察研究的随机性受到影响。
术后出现不同程度的低心排综合征，可能与手术过程中，乳头肌与腱索被切除，左室壁收缩力及舒张力均减低，心搏出量减少有关。
综上所述，RT-3D TEE以其特殊的视角，实时显示心脏的三维立体结构、功能状态，在心外科二尖瓣人工瓣术中监测，提高手术成功率，减少并发症等方面具有重要的作用。
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[参考文献]
[1] Bettina Jungwirth, David B, Joseph P, et al. Mitral valve proplase and systolic anterior motion illustrated by real time three-dimensionl transesopageal echocardiography[J]. Echo Rounds, 2008, 107(6): 1822-1824.
[2] Garg R, Murthy K, Rao S, et al. Intra-operative trans-esophageal echocardiography in congenital heart disease[J]. Ann Card Anaesth, 2009, 12(2): 166.
[3] Vegas A, Meineri M. Core review: three-dimensional transesophageal echocardiography is a major advance for intraoperative clinical management of patients undergoing cardiac surgery[J]. Anesth Analg, 2010,110(6):1548-1573.
, http://www.100md.com
[4] Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, et al. Live 3-dimensional transesophageal echocardiography initial experience using the fully-sampled matrix array probe[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 52(6):446-449.
[5] 舒先红,潘翠珍,曹期龄,等.实时三维经食管超声心动图在二尖瓣成形术中的应用价值[J].中华超声影像学杂志, 2008，17(3)：185-188.
[6] 康彧,唐红,宋海波,白文娟.术中经食管实时三维超声心动图在心脏瓣膜疾病中的应用价值[J].中华超声影像学杂志,2010，19(3)：200-203.
(收稿日期：2012-08-01), http://www.100md.com(牛铭 陈晓峰 孙运峰 李华)