应用损伤控制性手术治疗严重腹部创伤患者的疗效分析
[摘要] 目的 探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的疗效。方法 选取2008年1月—2012年1月期间该院收治的严重腹部创伤患者84例作为研究对象，将上述患者随机分为2组，观察组(42例)接受损伤控制性手术，对照组(42例)接受常规手术，对比分析两组患者疗效。结果 ①观察组并发症发生率显著低于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。②观察组治愈率显著高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 损伤控制性手术治疗严重腹部创伤并发症发生率低、疗效确切，值得临床上推广。
[关键词] 损伤控制性手术；严重腹部创伤；并发症发生率；治愈率
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0053-02
腹部创伤是目前临床上较常见的外科疾病之一。由于多数腹部创伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命[1-2]。本研究选取2008年1月—2012年1月期间该科收治的严重腹部创伤患者84例作为研究对象，探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的疗效，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者中男性51例，女男性33例；年龄21~62岁，平均(35.7±6.2)岁。开放性创伤39例，其中利器刺伤25例，炸伤11例，枪伤3例；闭合性创伤45例，其中交通事故伤29例，高空坠落伤11例，挤压伤5例。单个脏器损伤31例，2个脏器损伤28例，≥3个脏器损伤25例。将上述患者随机分为2组，观察组与对照组各35例，2组患者的资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
超过3个解剖部位严重创伤，均需手术处理；或单个部位损伤AIS评分≥4分；或存在严重酸中毒、低血压、低体温、凝血功能障碍；或估计手术时间>3 h；或出血量>4 000 mL，术前长时间低血压，估计输血量在10 U以上；或术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。
, 百拇医药
1.3 手术方法
观察组接受损伤控制性手术，对照组接受常规手术。损伤控制性手术的方法如下：①术前处理：监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标；保持患者的气道通畅、面罩吸氧；建立静脉通路，迅速补充血容量，维持血压，适当应用血管活性药物。②损伤控制性手术分为3个步骤，3个步骤一般在腹部创伤后72 h内完成[3]。第1个步骤为首次手术，立即给予患者开腹探查，控制出血与腹腔污染。第2个步骤为复苏，维持患者的血流动力学稳定，给予患者呼吸支持，纠正凝血功能障碍，恢复其中心体温，进一步明确患者的腹部损伤情况。第3个步骤为确定性手术，当患者的生理状况恢复后，通过确定性手术修复胃肠道的连续性以及腹腔内脏器的损伤。
1.4 统计分析
本研究所有数据均采用SPSS 16.0统计软件包进行分析；计量资料采用(x±s)表示，计数资料采用率表示；组间率之间的比较采用χ2检验。
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2 结果
2.1 两组患者手术并发症发生率比较
观察组有5例患者出现了并发症，其中应激性溃疡2例、腹壁切口裂开1例、粘连性肠梗阻1例、低营养症1例，并发症发生率为11.9%；对照组有13例出现了并发症，其中粘连性肠梗阻5例、应激性溃疡3例、低营养症2例、腹壁切口裂开2例、腹腔脓肿1例，并发症发生率为31.0%。观察组并发症发生率显著低于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者治愈率比较
观察组治愈39例，死亡3例，治愈率92.9%；对照组治愈32例，死亡10例，治愈率76.2%。观察组治愈率显著高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
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传统的观念认为严重创伤患者在首次手术即应立即接受确定性修复与重建，但是这样的手术方式存在较高的死亡率。此后，经相关研究，人们逐渐认识到死亡原因并非由于手术失败所致，而是继发创伤、手术后出现的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，此即为创伤三联症[4]。在这种情况下，Rotondo于1993年首次提出了损伤控制这一概念，并将损伤控制性手术应用于临床工作之中。目前，损伤控制性手术的理论不断完善成熟，使严重创伤患者的处理原则发生了较大的改变。
在本研究中，将84例严重腹部创伤随机分为2组：观察组与对照组各42例， 观察组接受损伤控制性手术，对照组接受常规手术。损伤控制性手术分为3个阶段，第1阶段的步骤包括：①控制出血，方法主要有填塞或加压包扎止血。②控制污染，单个肠管穿孔的处理方法为单层连续缝合修补后外置，复杂肠管创伤的处理方法为用纱布条结扎或吻合器关闭远端与近端，胰腺、十二指肠、胆管创伤的处理方法为置管外引流、填塞；③简易关闭腹腔，方法可以采用3 L袋在外层做成无菌塑料单覆盖在腹部伤口，并放置腹腔引流管行负压吸引。第2个步骤为复苏，复苏的目的在于稳定循环、纠正内环境紊乱、改善心脏功能，此时应密切监测患者的生命体征，纠正休克与通气障碍，纠正代谢性酸中毒与凝血功能障碍，最大程度地复温。第3个步骤为再次确定性手术，其主要目的在于去除填塞物，重新处理初次手术遗留下来的问题，探查被忽略的较小的创伤，最后规范化关闭腹腔。但值得注意的是，在确定性手术过程中在去除填塞物后，如果创口出现继发性出血，或肠管扩张且肠蠕动未恢复，或内脏明显肿胀，此时需要继续采用损伤控制处理。本研究结果显示观察组并发症发生率显著低于对照组，而治愈率显著高于对照组，两组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，损伤控制性手术治疗严重腹部创伤具有并发症发生率低、疗效确切等优点，因此该术式值得在临床上应用与推广。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] Bansal V,Conroy C,Tominaga GT, et al.The utility of seat belt signs to predict intra-abdominal injury following motor vehicle crashes[J].Traffic Inj Prev, 2009,10(6):567-572.
[2] Tataria M,Nance ML,Holmes JH 4th,et al.Pediatric blunt abdominal injury: age is irrelevant and delayed operation is not detrimental[J].J Trauma,2007,63(3):608-614.
[3] Ferguson EJ,Oswanski MF,Stombaugh HA,et al.Early definitive closure of abdomen using components separation technique after damage control surgery[J].Am Surg, 2011,77(4):74-75.
[4] Erichsen D,Sellstr m H,Andersson H.Small bowel intussusception after blunt abdominal trauma in a 6-year-old boy: case report and review of 6 cases reported in the literature[J].J Pediatr Surg,2006,41(11):1930-1932.
(收稿日期：2012-08-29), 百拇医药(燕重远 鲁利斌 苏丰鸣 王观涛)
[关键词] 损伤控制性手术；严重腹部创伤；并发症发生率；治愈率
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0053-02
腹部创伤是目前临床上较常见的外科疾病之一。由于多数腹部创伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命[1-2]。本研究选取2008年1月—2012年1月期间该科收治的严重腹部创伤患者84例作为研究对象，探讨损伤控制性手术治疗严重腹部创伤的疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
患者中男性51例，女男性33例；年龄21~62岁，平均(35.7±6.2)岁。开放性创伤39例，其中利器刺伤25例，炸伤11例，枪伤3例；闭合性创伤45例，其中交通事故伤29例，高空坠落伤11例，挤压伤5例。单个脏器损伤31例，2个脏器损伤28例，≥3个脏器损伤25例。将上述患者随机分为2组，观察组与对照组各35例，2组患者的资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
超过3个解剖部位严重创伤，均需手术处理；或单个部位损伤AIS评分≥4分；或存在严重酸中毒、低血压、低体温、凝血功能障碍；或估计手术时间>3 h；或出血量>4 000 mL，术前长时间低血压，估计输血量在10 U以上；或术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。
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1.3 手术方法
观察组接受损伤控制性手术，对照组接受常规手术。损伤控制性手术的方法如下：①术前处理：监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等指标；保持患者的气道通畅、面罩吸氧；建立静脉通路，迅速补充血容量，维持血压，适当应用血管活性药物。②损伤控制性手术分为3个步骤，3个步骤一般在腹部创伤后72 h内完成[3]。第1个步骤为首次手术，立即给予患者开腹探查，控制出血与腹腔污染。第2个步骤为复苏，维持患者的血流动力学稳定，给予患者呼吸支持，纠正凝血功能障碍，恢复其中心体温，进一步明确患者的腹部损伤情况。第3个步骤为确定性手术，当患者的生理状况恢复后，通过确定性手术修复胃肠道的连续性以及腹腔内脏器的损伤。
1.4 统计分析
本研究所有数据均采用SPSS 16.0统计软件包进行分析；计量资料采用(x±s)表示，计数资料采用率表示；组间率之间的比较采用χ2检验。
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2 结果
2.1 两组患者手术并发症发生率比较
观察组有5例患者出现了并发症，其中应激性溃疡2例、腹壁切口裂开1例、粘连性肠梗阻1例、低营养症1例，并发症发生率为11.9%；对照组有13例出现了并发症，其中粘连性肠梗阻5例、应激性溃疡3例、低营养症2例、腹壁切口裂开2例、腹腔脓肿1例，并发症发生率为31.0%。观察组并发症发生率显著低于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者治愈率比较
观察组治愈39例，死亡3例，治愈率92.9%；对照组治愈32例，死亡10例，治愈率76.2%。观察组治愈率显著高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
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传统的观念认为严重创伤患者在首次手术即应立即接受确定性修复与重建，但是这样的手术方式存在较高的死亡率。此后，经相关研究，人们逐渐认识到死亡原因并非由于手术失败所致，而是继发创伤、手术后出现的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，此即为创伤三联症[4]。在这种情况下，Rotondo于1993年首次提出了损伤控制这一概念，并将损伤控制性手术应用于临床工作之中。目前，损伤控制性手术的理论不断完善成熟，使严重创伤患者的处理原则发生了较大的改变。
在本研究中，将84例严重腹部创伤随机分为2组：观察组与对照组各42例， 观察组接受损伤控制性手术，对照组接受常规手术。损伤控制性手术分为3个阶段，第1阶段的步骤包括：①控制出血，方法主要有填塞或加压包扎止血。②控制污染，单个肠管穿孔的处理方法为单层连续缝合修补后外置，复杂肠管创伤的处理方法为用纱布条结扎或吻合器关闭远端与近端，胰腺、十二指肠、胆管创伤的处理方法为置管外引流、填塞；③简易关闭腹腔，方法可以采用3 L袋在外层做成无菌塑料单覆盖在腹部伤口，并放置腹腔引流管行负压吸引。第2个步骤为复苏，复苏的目的在于稳定循环、纠正内环境紊乱、改善心脏功能，此时应密切监测患者的生命体征，纠正休克与通气障碍，纠正代谢性酸中毒与凝血功能障碍，最大程度地复温。第3个步骤为再次确定性手术，其主要目的在于去除填塞物，重新处理初次手术遗留下来的问题，探查被忽略的较小的创伤，最后规范化关闭腹腔。但值得注意的是，在确定性手术过程中在去除填塞物后，如果创口出现继发性出血，或肠管扩张且肠蠕动未恢复，或内脏明显肿胀，此时需要继续采用损伤控制处理。本研究结果显示观察组并发症发生率显著低于对照组，而治愈率显著高于对照组，两组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，损伤控制性手术治疗严重腹部创伤具有并发症发生率低、疗效确切等优点，因此该术式值得在临床上应用与推广。
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[参考文献]
[1] Bansal V,Conroy C,Tominaga GT, et al.The utility of seat belt signs to predict intra-abdominal injury following motor vehicle crashes[J].Traffic Inj Prev, 2009,10(6):567-572.
[2] Tataria M,Nance ML,Holmes JH 4th,et al.Pediatric blunt abdominal injury: age is irrelevant and delayed operation is not detrimental[J].J Trauma,2007,63(3):608-614.
[3] Ferguson EJ,Oswanski MF,Stombaugh HA,et al.Early definitive closure of abdomen using components separation technique after damage control surgery[J].Am Surg, 2011,77(4):74-75.
[4] Erichsen D,Sellstr m H,Andersson H.Small bowel intussusception after blunt abdominal trauma in a 6-year-old boy: case report and review of 6 cases reported in the literature[J].J Pediatr Surg,2006,41(11):1930-1932.
(收稿日期：2012-08-29), 百拇医药(燕重远 鲁利斌 苏丰鸣 王观涛)
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