腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石的护理研究
[摘要] 目的 探讨腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石的护理。方法 对该院2008年3月—2011年10月收治的150例腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石患者进行回顾分析。结果 术后发生膈下感染2例,术后胆瘘1例,肺部感染2例,切口感染1例,胆道出血2例,其余患者均无结石残留和复发症状，经积极治疗均治愈出院。结论 术前对患者体征的全身评估、细致完成各项准备工作、心理护理及术后对患者生命体征的密切关注和加强管道护理，才能更好避免并发症的发生及促进患者健康的恢复。
[关键词] 腹腔镜；肝叶切除术；肝内胆管结石；护理研究
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0140-02
肝内胆管结石是外科的一种常见病、多发病，手术以去除结石,保持胆道畅通,清除病灶,预防和减少胆管感染为理念。腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石手术属于当今胆道外科的一个难点手术。由于手术较大，术后易发生切口感染、出血、胆瘘和肺部感染等并发症,所以优质的护理工作很重要[1]。该院2008年3月—2011年10月收治的150例腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石患者经治疗取得良好的效果，现将手术护理体会报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者150例,男性87例,女性64例；年龄21~79岁,平均52岁。其中行右肝外叶切除44例, 右半肝切除术12例，左肝外叶切除术56例, 左半肝切除术13例,左加右肝切除18例,肝尾切除7例。有过一次胆道手术史的36例,二次胆道手术史的14例。术后发生膈下感染2例,术后胆瘘1例,肺部感染2例,切口感染1例,胆道出血2例,其余患者均无结石残留和复发症状。所有患者经积极治疗和精心护理均治愈出院,出院后随访1~3个月,通过自制问卷调查了解患者的满意度。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理护理 由于多数患者对自己的病情和手术情况了解不是很清楚，心情会很低落，抱有焦虑、恐惧心理和思想负担。护理人员术前要了解患者的心理,及时的给予开导，配合家属主动关心安慰患者，对患者讲解病情情况并介绍腹腔镜手术的优点、适应症和手术成功的病例,增加患者的信心，使患者能够以最佳的心理状态去积极地配合手术。
, 百拇医药
1.2.1.2 术前宣教 向患者及家属讲解术前要准备的内容及术后应注意的事项。介绍术后可能会出现的并发症及如何去配合治疗和预防，消除患者及家属的忧虑心理。强调术后进行早期活动锻炼的好处,指导患者做深呼吸,学会有效咳嗽等，争取早日康复。
1.2.1.3 术前准备 配合医生详细评估患者的全身情况及询问发病史和药物过敏史,对患者进行常规检查，做好B超、肝功能检查以及肝储备功能评估,有需要时应给予护肝治疗及支持疗法,纠正凝血功能障碍。若患者处在急性发作期不宜行肝叶切除术,应选择抗生素控制炎症以减少术后并发症的发生;合并有肺部疾患的患者,术前禁止吸烟,进行呼吸功能训练,必要时给予雾化吸入。做好术前备皮、备血、禁食12 h,禁饮4~6 h,留置胃管及导尿管。
1.2.2 术后护理 术后患者返回病房后平卧，清醒后给予半卧位，注意患者胸腹部等处是否有胀痛等感觉，常规吸氧并鼓励患者行深呼吸，促进机体对CO2吸收和排出，防止皮下气肿及高碳酸血症的发生；密切观察腹部伤口敷料有无渗血、渗液及感染。
, 百拇医药
1.2.2.1 监测血压、肝功能等指标 监测患者血压、呼吸和脉搏等指标，由于肝叶切除术的创伤和麻醉等均可引起肝功能损害，术后患者需检肝功能，并给予维持吸氧及补充维生素B、C、K等保护肝功能，视患者肝功能损害程度必要时予以保肝治疗措施。饮食由流质饮食逐渐过渡到一般普通饮食，且需多食用含碳水化合物食品，可在体内形成保护肝脏的肝糖元，并实时观察患者是否出现恶心、腹胀、腹痛等临床异常反应。
1.2.2.2 引流管护理及预防并发症 对于术后患者留置的各种引流管要确保引流通畅，并保持引流管旁局部皮肤干燥和卫生，为减少皮肤受胆盐的刺激，可给予氧化锌软膏涂擦。并注意观察引流液体颜色、量、性质变化，并认真记录。为防止逆行感染,每天按无菌操作更换引流袋，并嘱咐患者时刻让引流袋高度低于引流口。引流管处絮状物和泥沙样结石2~3次/周采用生理盐水低压冲洗，防止引流管堵塞致使胆汁引流量明显减少。术后第3周对患者逆行胆道造影及夹管，无发热、腹痛等异常，稍缓3~6 d可拔除T管。该研究68例患者于术后27 d拔T管，82例术后30~32 d拔除。
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2 结果
150例肝内胆管结石患者均行腹腔镜肝叶切除术,无死亡病例。术后发生膈下感染2例,术后胆瘘1例,肺部感染2例,切口感染1例,胆道出血2例,其余患者均无无结石残留和复发症状，经积极治疗均治愈出院。
3 讨论
术后还应注意观察患者面色、神志及体征等症状和引流液体颜色变化，一般情况下引流颜色由鲜红色转为淡红色至淡黄色。若引流液颜色始终为鲜红色，1 h引流量≥150 mL左右，带温热则高度怀疑出血，也是腹腔镜术后严重并发症之一[2]；患者胆汁引流状况应密切注意，胆汁正常情况下术后前2 d内引流量为100~250 mL/d，后2 d会增加其1倍直到胆管通畅后，引流胆汁量才逐渐降至200 mL/d左右，其正常为棕色及深绿色，质清且黏稠，若引流出胆汁及引流液为金黄色及患者表现剧烈腹痛，应先考虑胆瘘的发生[3]， 应给予患者胆红素检查，并立即通知医生进行输血、白蛋白及禁食饮等相应处理。有20例患者腹腔引流发现胆汁样液体引出确认为胆瘘，相应保守处理于术后6~21 d无液体引出后拔腹腔引流管，一般则留置3~8 d；膈下感染是肝叶切除术常见的并发症[4]，患者通常表现为持续高热，应充分引流及合理选用抗生素治疗；患者术后1~3 d肛门排气前禁食，并口腔护理2次/d，肛门排气后拔除胃肠减压管。
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综上所述，肝叶切除术是现今治疗肝内胆管结石的的较好方式和主要手段，其疗效可靠且复发率低，但切除肝叶对患者来说创伤较大。为了能更好的促进患者健康的恢复，术前对患者体征的全身评估、细致完成各项准备工作、心理护理及术后对患者血压、肝功能的密切监测和加强管道护理，才能更好避免并发症的发生。
[参考文献]
[1] 杨秋月,罗茜,田宇剑,等.肝叶切除治疗肝内胆管结石52例护理体会[J].山西医药杂志,2011, 3(3):318-319.
[2] 王素美.腹腔镜手术中的护理风险与防范[J].淮海医药，2010(1)：78-79.
[3] 顾群芳.腔镜胆囊切除术后胆瘘的护理[J].中国社区医学,2010,12(6):11.
[4] 刘荣,周宁新,黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性[J].中国微创外科杂志，2005,5(1):18-20.
(收稿日期：012-07-20), http://www.100md.com(胡秀红等)
[关键词] 腹腔镜；肝叶切除术；肝内胆管结石；护理研究
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0140-02
肝内胆管结石是外科的一种常见病、多发病，手术以去除结石,保持胆道畅通,清除病灶,预防和减少胆管感染为理念。腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石手术属于当今胆道外科的一个难点手术。由于手术较大，术后易发生切口感染、出血、胆瘘和肺部感染等并发症,所以优质的护理工作很重要[1]。该院2008年3月—2011年10月收治的150例腹腔镜肝叶切除治疗肝内胆管结石患者经治疗取得良好的效果，现将手术护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者150例,男性87例,女性64例；年龄21~79岁,平均52岁。其中行右肝外叶切除44例, 右半肝切除术12例，左肝外叶切除术56例, 左半肝切除术13例,左加右肝切除18例,肝尾切除7例。有过一次胆道手术史的36例,二次胆道手术史的14例。术后发生膈下感染2例,术后胆瘘1例,肺部感染2例,切口感染1例,胆道出血2例,其余患者均无结石残留和复发症状。所有患者经积极治疗和精心护理均治愈出院,出院后随访1~3个月,通过自制问卷调查了解患者的满意度。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 心理护理 由于多数患者对自己的病情和手术情况了解不是很清楚，心情会很低落，抱有焦虑、恐惧心理和思想负担。护理人员术前要了解患者的心理,及时的给予开导，配合家属主动关心安慰患者，对患者讲解病情情况并介绍腹腔镜手术的优点、适应症和手术成功的病例,增加患者的信心，使患者能够以最佳的心理状态去积极地配合手术。
, 百拇医药
1.2.1.2 术前宣教 向患者及家属讲解术前要准备的内容及术后应注意的事项。介绍术后可能会出现的并发症及如何去配合治疗和预防，消除患者及家属的忧虑心理。强调术后进行早期活动锻炼的好处,指导患者做深呼吸,学会有效咳嗽等，争取早日康复。
1.2.1.3 术前准备 配合医生详细评估患者的全身情况及询问发病史和药物过敏史,对患者进行常规检查，做好B超、肝功能检查以及肝储备功能评估,有需要时应给予护肝治疗及支持疗法,纠正凝血功能障碍。若患者处在急性发作期不宜行肝叶切除术,应选择抗生素控制炎症以减少术后并发症的发生;合并有肺部疾患的患者,术前禁止吸烟,进行呼吸功能训练,必要时给予雾化吸入。做好术前备皮、备血、禁食12 h,禁饮4~6 h,留置胃管及导尿管。
1.2.2 术后护理 术后患者返回病房后平卧，清醒后给予半卧位，注意患者胸腹部等处是否有胀痛等感觉，常规吸氧并鼓励患者行深呼吸，促进机体对CO2吸收和排出，防止皮下气肿及高碳酸血症的发生；密切观察腹部伤口敷料有无渗血、渗液及感染。
, 百拇医药
1.2.2.1 监测血压、肝功能等指标 监测患者血压、呼吸和脉搏等指标，由于肝叶切除术的创伤和麻醉等均可引起肝功能损害，术后患者需检肝功能，并给予维持吸氧及补充维生素B、C、K等保护肝功能，视患者肝功能损害程度必要时予以保肝治疗措施。饮食由流质饮食逐渐过渡到一般普通饮食，且需多食用含碳水化合物食品，可在体内形成保护肝脏的肝糖元，并实时观察患者是否出现恶心、腹胀、腹痛等临床异常反应。
1.2.2.2 引流管护理及预防并发症 对于术后患者留置的各种引流管要确保引流通畅，并保持引流管旁局部皮肤干燥和卫生，为减少皮肤受胆盐的刺激，可给予氧化锌软膏涂擦。并注意观察引流液体颜色、量、性质变化，并认真记录。为防止逆行感染,每天按无菌操作更换引流袋，并嘱咐患者时刻让引流袋高度低于引流口。引流管处絮状物和泥沙样结石2~3次/周采用生理盐水低压冲洗，防止引流管堵塞致使胆汁引流量明显减少。术后第3周对患者逆行胆道造影及夹管，无发热、腹痛等异常，稍缓3~6 d可拔除T管。该研究68例患者于术后27 d拔T管，82例术后30~32 d拔除。
, 百拇医药
2 结果
150例肝内胆管结石患者均行腹腔镜肝叶切除术,无死亡病例。术后发生膈下感染2例,术后胆瘘1例,肺部感染2例,切口感染1例,胆道出血2例,其余患者均无无结石残留和复发症状，经积极治疗均治愈出院。
3 讨论
术后还应注意观察患者面色、神志及体征等症状和引流液体颜色变化，一般情况下引流颜色由鲜红色转为淡红色至淡黄色。若引流液颜色始终为鲜红色，1 h引流量≥150 mL左右，带温热则高度怀疑出血，也是腹腔镜术后严重并发症之一[2]；患者胆汁引流状况应密切注意，胆汁正常情况下术后前2 d内引流量为100~250 mL/d，后2 d会增加其1倍直到胆管通畅后，引流胆汁量才逐渐降至200 mL/d左右，其正常为棕色及深绿色，质清且黏稠，若引流出胆汁及引流液为金黄色及患者表现剧烈腹痛，应先考虑胆瘘的发生[3]， 应给予患者胆红素检查，并立即通知医生进行输血、白蛋白及禁食饮等相应处理。有20例患者腹腔引流发现胆汁样液体引出确认为胆瘘，相应保守处理于术后6~21 d无液体引出后拔腹腔引流管，一般则留置3~8 d；膈下感染是肝叶切除术常见的并发症[4]，患者通常表现为持续高热，应充分引流及合理选用抗生素治疗；患者术后1~3 d肛门排气前禁食，并口腔护理2次/d，肛门排气后拔除胃肠减压管。
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综上所述，肝叶切除术是现今治疗肝内胆管结石的的较好方式和主要手段，其疗效可靠且复发率低，但切除肝叶对患者来说创伤较大。为了能更好的促进患者健康的恢复，术前对患者体征的全身评估、细致完成各项准备工作、心理护理及术后对患者血压、肝功能的密切监测和加强管道护理，才能更好避免并发症的发生。
[参考文献]
[1] 杨秋月,罗茜,田宇剑,等.肝叶切除治疗肝内胆管结石52例护理体会[J].山西医药杂志,2011, 3(3):318-319.
[2] 王素美.腹腔镜手术中的护理风险与防范[J].淮海医药，2010(1)：78-79.
[3] 顾群芳.腔镜胆囊切除术后胆瘘的护理[J].中国社区医学,2010,12(6):11.
[4] 刘荣,周宁新,黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性[J].中国微创外科杂志，2005,5(1):18-20.
(收稿日期：012-07-20), http://www.100md.com(胡秀红等)