颈内静脉置管并发症及其防治
[摘要] 对颈内静脉置管并发症的防治进行探讨，以便更好地开展临床工作，通过查找文献，总结临床实践经验，对穿刺部位的不适、出血、血肿、心律失常，导管堵塞，感染, 气胸，血胸等并发症的预防和处理。认为加强责任心，规范操作和提高技能是防治并发症的关键。
[关键词] 中心静脉置管；并发症；防治
[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0147-02
常用于中心静脉穿刺置管的血管有颈内静脉、锁骨下静脉以及股静脉。经外周静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等，对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般围术期成人首选颈内静脉置管。颈内静脉置管常用于：中心静脉压监、血滤、化疗药物输注、肠外高营养疗法、需长期输液或静脉抗生素治疗的、抢救、经静脉放置临时或永久心脏起搏器(常用于心律失常病人)。应了解可能发生的并发症，颈内静脉穿刺前应取得患者的书面同意，清醒病人应向患者解释整个过程。绝对禁忌症：穿刺静脉局部感染、血栓形成。相对禁忌症：凝血功能障碍、放射治疗<3个月、局部皮肤感染等。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2008年1月—2010年12月，3年颈内或颈外静脉置管8 322例，均为成人，材料选用中心静脉穿刺包，采用单腔、双腔，三腔导管，外形为直管。导管留置时间2~30 d，平均15 d。
1.2 方法
穿刺前应行体表标志定位，颈内静脉起于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖，下行与锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。颈内静脉位于颈总动脉前外3~5 mm处，成人颈内静脉较粗大，右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后3个部位进针。首选右侧中路进针，如条件不允许(颈扩清术后、右侧颈淋巴结肿大等)改为左侧置管。局麻针边打局麻药边回吸，起到了探针的作用，如未见静脉血，从外向内扇型寻找，见静脉血后，记住方向和深度，拔局麻针更换为穿刺针。边进针边抽吸，深度常为2~4 cm(与患者胖瘦有关)，抽得静脉血后固定穿刺针，放入导引钢丝，沿导引钢丝放入导管，导管所留长度为12~13 cm(根据身高定)导管头端可达右心房或上腔静脉近心房段。
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2 并发症及其防治
据统计，颈内静脉置管并发症15%以上，该院并发症为8%左右，常见的: 局部肿胀、渗血占6.1%、血肿占0.02%、感染占1.27%、心律失常占0.63%，其他如口唇麻木、声音嘶哑、手指麻木等。
2.1 肿胀、出血和血肿
穿刺局部或一侧肿胀、血肿，局麻后还未穿刺到静脉，局部就开始肿胀，有的是因为局部毛囊反复感染现在已经治愈的，有的原因不清。预防：术前要检查出凝血时；了解颈部置管次数及其他病史；穿刺时动作轻巧。处理：处理要及时，一旦误穿颈动脉应立即退出，局部压迫止血，用手指压迫穿刺点5~10 min即可。穿刺后有局部出血肿胀的可用冰袋或沙袋压迫。有血肿者24 h后热敷促进局部吸收。采用套管针导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于颈内静脉和动脉紧邻、且伴行途径长，误穿机会必然存在，特别是用抗凝治疗的病人。
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2.2 心律失常
置管后病人出现心前区不适、心悸、早搏、心律不齐、心动过缓或室上速等，原因为①精神因素，患者对颈内静脉置管术有恐惧心理造成体内儿茶酚胺分泌增多；②心脏因素。有心脏病病史；③操作刺激，导管或导引钢丝置入过深等。预防：①术前尽量消除患者的紧张情绪；②置管过程中操作要轻柔，应避免钢丝和导丝置入过深，导管由导引钢丝引入时应注意固定导引钢丝，不能随导管置入而前进。进针插管深度应考虑到个体的身高。一旦出现症状退出导管至适当位置，一般可以自行恢复。心律恢复正常后仍需观察。严重者需药物治疗。
2.3 导管堵塞
原因：①留管时间过长；②输液速度太慢；③肺动脉高压；④上腔静脉综合征；⑤封管方法不当等导致导管头端的小血栓形成。预防：一般以30~40滴/min。输液速度为宜，防止导管头端形成小的血栓。所以，止痛泵不建议单用置管输液。降低静脉压，一旦血液回流到导管内，应将回流的血液及时冲入血管内。合理选择封管液(肝素液的配制浓度：1支2 mL肝素，1.25万U稀释于125~250 mL生理盐水中，即含10~100 U/mL肝素)和封管方法,即每次输液前用生理盐水2~4 mL冲管，输液结束后抽肝素稀释液2 mL封管。处理：一旦发生，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，尽量往外抽出血栓，严重阻塞可用小剂量尿激酶溶栓处理或更换导管。
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2.4 感染
原因：①导管消毒不彻底；②穿刺过程中无菌操作不严格；③术后护理不当；④导管留置过久。预防：要严格执行无菌技术操作，选择无菌透明3M敷料固定和保护插管部位，熟练掌握操作规程；尽可能建立较长的皮下隧道，延长导管皮肤穿刺点至血管入口的距离；加强导管入口处皮肤护理；如局部发生渗血、出汗较多时及时更换敷料，局部用75%酒精消毒后，待其自然干燥后，覆盖敷料。一旦出现全身感染症状而又排除其他感染原因时，应果断拔管，并将导管头端作细菌培养和药敏实验，选择有效抗生素治疗。在病情允许的情况下留置导管时间越短越好。
2.5 气胸、液气胸
无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能性。穿刺时注射器回抽有气体是损伤胸膜肺的最早证据。要在穿刺、输液过程中严密观察，发现问题及时处理。
2.6 空气栓塞
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这是一种致命的严重并发症，病死率较高。空气栓塞可发生在置管、输液及拔管的过程。栓塞的症状随吸入的空气量而异，少量症状较轻，大量进入后会引起病人胸闷、胸前区疼痛、呼吸困难、紫绀、心动过速以致昏迷，血压下降。一旦发生，立即处理，让病人左侧卧位头部低位，以便空气上升，进入右心房或上腔静脉，以防止空气进入肺动脉，然后可将置管送到右心房抽出气体。为防止空气栓塞发生，拔出静脉置管时，嘱病人安静配合，操作者一定要在穿刺导管窦道加压一段时间(一般3~5 min)，然后用不透气敷料覆盖24 h以上。因为拔出导管后，原插管留下的窦道不会迅速闭合，有可能进入空气。
3 讨论
颈内静脉与颈内动脉紧密伴行，下穿刺方向稍有不慎，很容易刺破动脉，穿刺时定位要准，局麻时做好试穿，操作时尽量避免反复穿刺，严禁穿刺针不退回皮下，在组织深部改变方向寻找血管，以防针尖划伤血管壁，造出血肿；首选右侧，右侧不易置管，改为左侧。部位有无渗血、血肿及早发现，通常情况下采用压迫止血即可；应避免导引钢丝和导管置入过深，进针、置管深度应考虑到个体的胖瘦和身高；操作的过程中注意无菌技术操作，术后加强导管的护理；导管使用的时间不要过长，选择合适的封管方法；气胸、血气胸是颈内静脉穿刺置管中可能导致的并发症，要高度重视穿刺后病人主诉，尤其是对置管操作不顺利、反复穿刺的病人应严密观察，以免延误病情。
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4 结论
加强责任心，规范操作和提高技能是防治并发症的关键。颈内静脉置管随着操作方法的不断改进和操作技术的日趋完善，并发症的发生率已较过去显著降低，但毕竟是一项盲探性的操作，其创伤性损害难以完全避免，需要有扎实的解剖学基础，熟练掌握各种穿刺方法，严格遵循无菌技术原则，按流程操作，力争一次成功。术后严密观察，加强护理。及时发现并发症，积极处理，尽量减少使此项操作损伤。
[参考文献]
[1] 陆忠良.中央静脉插管术取代静脉切开术在急救中的应用[J].中国危重病急救医学杂志，1994,4(6):241.
[2] Arai J, Mouri Y, Miyamoto Y. Detection of Peripherally inserted central catheter Occlusion by in-line pressure monitoring [J].Paediatr Anaesth,2002,12(7):621-627.
[3] 李兰英，张玉香.对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估[J].国外医学.护理学分册，2002，21(4)：190-191.
(收稿日期：2012-04-29), 百拇医药(彭晓梅 单颖)
[关键词] 中心静脉置管；并发症；防治
[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0147-02
常用于中心静脉穿刺置管的血管有颈内静脉、锁骨下静脉以及股静脉。经外周静脉置管时，常选择腋静脉、贵要静脉、头静脉等，对于具体选用哪一条静脉进行穿刺需要视病人具体情况而定。一般围术期成人首选颈内静脉置管。颈内静脉置管常用于：中心静脉压监、血滤、化疗药物输注、肠外高营养疗法、需长期输液或静脉抗生素治疗的、抢救、经静脉放置临时或永久心脏起搏器(常用于心律失常病人)。应了解可能发生的并发症，颈内静脉穿刺前应取得患者的书面同意，清醒病人应向患者解释整个过程。绝对禁忌症：穿刺静脉局部感染、血栓形成。相对禁忌症：凝血功能障碍、放射治疗<3个月、局部皮肤感染等。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
从2008年1月—2010年12月，3年颈内或颈外静脉置管8 322例，均为成人，材料选用中心静脉穿刺包，采用单腔、双腔，三腔导管，外形为直管。导管留置时间2~30 d，平均15 d。
1.2 方法
穿刺前应行体表标志定位，颈内静脉起于颅底，全程被胸锁乳突肌覆盖，下行与锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。颈内静脉位于颈总动脉前外3~5 mm处，成人颈内静脉较粗大，右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后3个部位进针。首选右侧中路进针，如条件不允许(颈扩清术后、右侧颈淋巴结肿大等)改为左侧置管。局麻针边打局麻药边回吸，起到了探针的作用，如未见静脉血，从外向内扇型寻找，见静脉血后，记住方向和深度，拔局麻针更换为穿刺针。边进针边抽吸，深度常为2~4 cm(与患者胖瘦有关)，抽得静脉血后固定穿刺针，放入导引钢丝，沿导引钢丝放入导管，导管所留长度为12~13 cm(根据身高定)导管头端可达右心房或上腔静脉近心房段。
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2 并发症及其防治
据统计，颈内静脉置管并发症15%以上，该院并发症为8%左右，常见的: 局部肿胀、渗血占6.1%、血肿占0.02%、感染占1.27%、心律失常占0.63%，其他如口唇麻木、声音嘶哑、手指麻木等。
2.1 肿胀、出血和血肿
穿刺局部或一侧肿胀、血肿，局麻后还未穿刺到静脉，局部就开始肿胀，有的是因为局部毛囊反复感染现在已经治愈的，有的原因不清。预防：术前要检查出凝血时；了解颈部置管次数及其他病史；穿刺时动作轻巧。处理：处理要及时，一旦误穿颈动脉应立即退出，局部压迫止血，用手指压迫穿刺点5~10 min即可。穿刺后有局部出血肿胀的可用冰袋或沙袋压迫。有血肿者24 h后热敷促进局部吸收。采用套管针导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于颈内静脉和动脉紧邻、且伴行途径长，误穿机会必然存在，特别是用抗凝治疗的病人。
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2.2 心律失常
置管后病人出现心前区不适、心悸、早搏、心律不齐、心动过缓或室上速等，原因为①精神因素，患者对颈内静脉置管术有恐惧心理造成体内儿茶酚胺分泌增多；②心脏因素。有心脏病病史；③操作刺激，导管或导引钢丝置入过深等。预防：①术前尽量消除患者的紧张情绪；②置管过程中操作要轻柔，应避免钢丝和导丝置入过深，导管由导引钢丝引入时应注意固定导引钢丝，不能随导管置入而前进。进针插管深度应考虑到个体的身高。一旦出现症状退出导管至适当位置，一般可以自行恢复。心律恢复正常后仍需观察。严重者需药物治疗。
2.3 导管堵塞
原因：①留管时间过长；②输液速度太慢；③肺动脉高压；④上腔静脉综合征；⑤封管方法不当等导致导管头端的小血栓形成。预防：一般以30~40滴/min。输液速度为宜，防止导管头端形成小的血栓。所以，止痛泵不建议单用置管输液。降低静脉压，一旦血液回流到导管内，应将回流的血液及时冲入血管内。合理选择封管液(肝素液的配制浓度：1支2 mL肝素，1.25万U稀释于125~250 mL生理盐水中，即含10~100 U/mL肝素)和封管方法,即每次输液前用生理盐水2~4 mL冲管，输液结束后抽肝素稀释液2 mL封管。处理：一旦发生，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，尽量往外抽出血栓，严重阻塞可用小剂量尿激酶溶栓处理或更换导管。
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2.4 感染
原因：①导管消毒不彻底；②穿刺过程中无菌操作不严格；③术后护理不当；④导管留置过久。预防：要严格执行无菌技术操作，选择无菌透明3M敷料固定和保护插管部位，熟练掌握操作规程；尽可能建立较长的皮下隧道，延长导管皮肤穿刺点至血管入口的距离；加强导管入口处皮肤护理；如局部发生渗血、出汗较多时及时更换敷料，局部用75%酒精消毒后，待其自然干燥后，覆盖敷料。一旦出现全身感染症状而又排除其他感染原因时，应果断拔管，并将导管头端作细菌培养和药敏实验，选择有效抗生素治疗。在病情允许的情况下留置导管时间越短越好。
2.5 气胸、液气胸
无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能性。穿刺时注射器回抽有气体是损伤胸膜肺的最早证据。要在穿刺、输液过程中严密观察，发现问题及时处理。
2.6 空气栓塞
, 百拇医药
这是一种致命的严重并发症，病死率较高。空气栓塞可发生在置管、输液及拔管的过程。栓塞的症状随吸入的空气量而异，少量症状较轻，大量进入后会引起病人胸闷、胸前区疼痛、呼吸困难、紫绀、心动过速以致昏迷，血压下降。一旦发生，立即处理，让病人左侧卧位头部低位，以便空气上升，进入右心房或上腔静脉，以防止空气进入肺动脉，然后可将置管送到右心房抽出气体。为防止空气栓塞发生，拔出静脉置管时，嘱病人安静配合，操作者一定要在穿刺导管窦道加压一段时间(一般3~5 min)，然后用不透气敷料覆盖24 h以上。因为拔出导管后，原插管留下的窦道不会迅速闭合，有可能进入空气。
3 讨论
颈内静脉与颈内动脉紧密伴行，下穿刺方向稍有不慎，很容易刺破动脉，穿刺时定位要准，局麻时做好试穿，操作时尽量避免反复穿刺，严禁穿刺针不退回皮下，在组织深部改变方向寻找血管，以防针尖划伤血管壁，造出血肿；首选右侧，右侧不易置管，改为左侧。部位有无渗血、血肿及早发现，通常情况下采用压迫止血即可；应避免导引钢丝和导管置入过深，进针、置管深度应考虑到个体的胖瘦和身高；操作的过程中注意无菌技术操作，术后加强导管的护理；导管使用的时间不要过长，选择合适的封管方法；气胸、血气胸是颈内静脉穿刺置管中可能导致的并发症，要高度重视穿刺后病人主诉，尤其是对置管操作不顺利、反复穿刺的病人应严密观察，以免延误病情。
, http://www.100md.com
4 结论
加强责任心，规范操作和提高技能是防治并发症的关键。颈内静脉置管随着操作方法的不断改进和操作技术的日趋完善，并发症的发生率已较过去显著降低，但毕竟是一项盲探性的操作，其创伤性损害难以完全避免，需要有扎实的解剖学基础，熟练掌握各种穿刺方法，严格遵循无菌技术原则，按流程操作，力争一次成功。术后严密观察，加强护理。及时发现并发症，积极处理，尽量减少使此项操作损伤。
[参考文献]
[1] 陆忠良.中央静脉插管术取代静脉切开术在急救中的应用[J].中国危重病急救医学杂志，1994,4(6):241.
[2] Arai J, Mouri Y, Miyamoto Y. Detection of Peripherally inserted central catheter Occlusion by in-line pressure monitoring [J].Paediatr Anaesth,2002,12(7):621-627.
[3] 李兰英，张玉香.对从外周静脉置入中央输液导管治疗的评估[J].国外医学.护理学分册，2002，21(4)：190-191.
(收稿日期：2012-04-29), 百拇医药(彭晓梅 单颖)