超声在妊娠晚期产科性出血病因诊断中的应用价值
[摘要] 目的 探讨超声在妊娠晚期产科性出血病因诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析89例妊娠晚期产科性出血患者的超声诊断。结果 超声诊断出血病因总的准确率为87.6 %，其中准确诊断前置胎盘55例、胎盘早剥22例、胎盘边缘血窦破裂1例。结论 应用超声可较好地诊断妊娠晚期产科性出血的病因，有利于临床医师选择正确的治疗措施。
[关键词] 超声；妊娠晚期；产科性出血
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0161-02
妊娠晚期出血是指妊娠满28周后至第二产程结束前的出血，其总的发生率约占分娩数的3%～4%[1]。妊娠晚期出血的原因有很多种，总体上可分为产科性和非产科性两大类。产科性原因主要包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐血管前置等。非产科性原因则包括来源于子宫颈、阴道的病变，如宫颈炎、宫颈癌、阴道静脉曲张、外伤等。超声作为一项无创、简便、廉价的检查技术，现已广泛应用于临床各方面，尤其是在产科领域。现对2006年6月—2011年6月该院收治的89例妊娠晚期产科性出血患者的超声诊断进行回顾性分析，探讨超声在妊娠晚期产科性出血病因诊断中的应用价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的产后证实为产科性出血孕妇89例，年龄21～35岁，孕龄28～40周，产前均行超声扫查。无痛性阴道流血53例，腹痛伴阴道流血32例，仅腹痛4例。
1.2 仪器与方法
采用彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。孕妇采取仰卧位，适当充盈膀胱，经腹壁常规扫查胎儿及其附属物；重点扫查胎盘的附着位置、形态、厚度、实质回声、血供等情况，胎盘下缘与宫颈内口距离，胎盘母体面及边缘与子宫肌壁间有无异常回声，脐带与胎盘的连接部位及脐血管有无经胎膜通过子宫下段或跨过宫颈内口。
2 结果
①前置胎盘60例，超声准确诊断55例，漏诊3例(胎盘位于后壁2例、侧壁1例)，误诊2例(1例位于后壁的低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，1例位于前壁的边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘)；②胎盘早剥26例，超声准确诊断22例，漏诊4例(胎盘位于前壁1例、后壁2例、侧壁1例)；③胎盘边缘血窦破裂3例，超声准确诊断1例，漏诊1例，误诊1例(误诊为胎盘早剥)；④脐血管前置0例，超声诊断出血病因总的准确率为87.6%(78/89)。
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3 讨论
妊娠晚期产科性出血是围生期常见的急症，若出血过多，可危及母婴生命，是引起围生期死亡的重要原因之一。超声由于其可对胎儿、胎盘、脐带、羊水等进行实时地观察，在明确诊断出血病因方面给临床医师提供了较大的帮助。
前置胎盘：指的是胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为完全性、部分性、边缘性3种类型。
超声准确诊断前置胎盘及其类型的关键，是清晰显示胎盘下缘与宫颈内口之间的关系，其扫查途径有经腹壁、经会阴、经阴道3种。①经腹壁扫查需适度充盈膀胱，如膀胱充盈不足，胎盘下缘与宫颈内口间的关系显示不清，或如膀胱充盈过度，可导致子宫下段受压、拉长、变形及宫颈后移或将前壁的胎盘压向宫颈内口，造成误诊。该组病例中有1例位于后壁的低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，1例位于前壁的边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘，回顾分析两者的声像图发现，为检查时患者膀胱充盈过度所致。若妊娠晚期胎头位置较低时，胎头颅骨的声影可影响对胎盘的观察，特别是位于后壁的胎盘，有2例前置胎盘漏诊，原因皆为胎头位置过低影响了后壁胎盘的观察。此外，若胎盘位于侧壁，由于扫查角度受限，也时常给诊断带来困难，造成漏诊。②经会阴扫查无需充盈膀胱便可清晰显示宫颈内口周围胎盘下缘附着情况，尤其是对后壁胎盘的观察，可很好地避免胎头颅骨声影的影响。有研究显示，经腹壁联合经会阴超声扫查，在妊娠晚期中对前置胎盘的诊断优于单项途径的超声扫查[2-3]。③经阴道扫查因其不受胎头、患者肥胖、腹壁疤痕等因素的影响，能清晰地显示胎盘下缘与宫颈内口在自然状态下的关系，适用于12 h内无阴道流血的患者，但其仅能显示靠近宫颈内口处的子宫下段，超出盆腔的结构则显示不清，还需行经腹壁超声扫查[4]。
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由于“胎盘迁移”现象的存在，胎盘的位置有可能发生变化，对于前置胎盘的孕妇应定期随访胎盘的位置，临床上常常根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。
胎盘早剥：指的是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，可分为显性剥离(或称外出血)、隐形剥离(或称内出血)、混合性出血3种类型。
胎盘早剥的声像图特征与早剥的类型、剥离面大小、出血量的多少及出血时间的长短有关，呈现为多样化改变，但总体上可有以下表现：①胎盘后或边缘形成血肿，出现形态不规则、轮廓不清的液性暗区或强弱不均的混合性团块回声；②胎盘异常增厚，形态失常，实质回声不均匀；③血液破入羊膜腔，羊水透声度可出现降低；④可伴有胎儿情况异常。此外，还有研究表明，彩色多普勒超声显示的剥离部位胎盘基底部血流信号的缺失是早期提示胎盘早剥的重要征象[5]。
虽然超声可以对胎盘早剥进行诊断，但因其病情发展复杂多样，以及受胎盘附着位置的影响，仍可出现漏诊。胎盘早剥表现为显性出血者，胎盘与子宫肌壁间常常探及不到异常液性暗区，极易造成漏诊，该组的2例腹痛伴阴道流血孕妇，超声扫查胎盘未发现明显异常，后因胎儿出现宫内窘迫，及时终止妊娠，产后证实为胎盘早剥。若胎盘剥离面积小，临床症状与体征不典型者，超声扫查时容易疏漏，尤其是当胎盘附着于子宫后壁时，因胎儿身体遮挡、羊水过少、超声衰减等因素的影响，更给扫查带来了困难，该组病例中有2例后壁胎盘早剥出现了漏诊。对于超声首诊不能肯定诊断胎盘早剥时，应动态观察病情变化，不可盲目遗漏，3例超声首次扫查时无典型的早剥声像图表现，仅见范围较小的不均匀回声区，经过动态观察，1例胎盘后方出现不规则大片状无回声区血肿，2例胎盘进行性增厚、实质回声不均匀，后及时终止妊娠，使母婴得以平安。
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胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘的血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，位于胎膜中，由于子宫收缩、子宫下段形成及宫颈消失扩张，胎膜被牵拉，致使胎盘边缘的血窦发生破裂而出血，形成胎盘边缘血肿。超声扫查可见胎盘位置正常，破裂引起出血的声像图表现无特异性，其唯一准确的诊断须靠产后检查胎盘，应用超声进行扫查的主要意义在于排除前置胎盘、胎盘早剥等其他原因引起的出血。
脐血管前置：当脐带帆状附着在胎膜上时，脐血管经羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，若这些血管通过子宫下段或跨过宫颈内口，称为脐血管前置。虽然其发生率低，但如果脐血管发生破裂或被压迫，可造成胎儿失血、宫内窘迫，甚至死亡，对胎儿危害极大，应引起我们足够的重视。该组病例产前均常规应用彩色多普勒超声扫查脐带与胎盘的连接部位及子宫下段、宫颈内口，所幸均未发现脐血管前置。
总之，妊娠晚期产科性出血的病因众多，应用超声可较好地诊断出血的病因，有利于临床医师选择正确的治疗措施，以保障母婴安全。
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[参考文献]
[1] 顾美皎.临床妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：88.
[2] 马小卿，秦平，吴青青.经腹与经会阴两种超声途径比较诊断前置胎盘及其并发症[J].北京医学，2008，30(5)：285-288.
[3] 姚丽萍，鄢曹鑫.经腹和经会阴超声联合诊断前置胎盘的临床价值[J].医学影像学杂志，2011，21(3)：473-474.
[4] 常才.经阴道超声诊断学[M].2版.北京：科学出版社，2007：283.
[5] 卢丹，陈欣林.彩色多普勒超声诊断胎盘早剥的临床价值[J].中华医学超声杂志，2006，3(2)：123-124.
(收稿日期：2012-08-15), http://www.100md.com(王奕)
[关键词] 超声；妊娠晚期；产科性出血
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0161-02
妊娠晚期出血是指妊娠满28周后至第二产程结束前的出血，其总的发生率约占分娩数的3%～4%[1]。妊娠晚期出血的原因有很多种，总体上可分为产科性和非产科性两大类。产科性原因主要包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐血管前置等。非产科性原因则包括来源于子宫颈、阴道的病变，如宫颈炎、宫颈癌、阴道静脉曲张、外伤等。超声作为一项无创、简便、廉价的检查技术，现已广泛应用于临床各方面，尤其是在产科领域。现对2006年6月—2011年6月该院收治的89例妊娠晚期产科性出血患者的超声诊断进行回顾性分析，探讨超声在妊娠晚期产科性出血病因诊断中的应用价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的产后证实为产科性出血孕妇89例，年龄21～35岁，孕龄28～40周，产前均行超声扫查。无痛性阴道流血53例，腹痛伴阴道流血32例，仅腹痛4例。
1.2 仪器与方法
采用彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。孕妇采取仰卧位，适当充盈膀胱，经腹壁常规扫查胎儿及其附属物；重点扫查胎盘的附着位置、形态、厚度、实质回声、血供等情况，胎盘下缘与宫颈内口距离，胎盘母体面及边缘与子宫肌壁间有无异常回声，脐带与胎盘的连接部位及脐血管有无经胎膜通过子宫下段或跨过宫颈内口。
2 结果
①前置胎盘60例，超声准确诊断55例，漏诊3例(胎盘位于后壁2例、侧壁1例)，误诊2例(1例位于后壁的低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，1例位于前壁的边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘)；②胎盘早剥26例，超声准确诊断22例，漏诊4例(胎盘位于前壁1例、后壁2例、侧壁1例)；③胎盘边缘血窦破裂3例，超声准确诊断1例，漏诊1例，误诊1例(误诊为胎盘早剥)；④脐血管前置0例，超声诊断出血病因总的准确率为87.6%(78/89)。
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3 讨论
妊娠晚期产科性出血是围生期常见的急症，若出血过多，可危及母婴生命，是引起围生期死亡的重要原因之一。超声由于其可对胎儿、胎盘、脐带、羊水等进行实时地观察，在明确诊断出血病因方面给临床医师提供了较大的帮助。
前置胎盘：指的是胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为完全性、部分性、边缘性3种类型。
超声准确诊断前置胎盘及其类型的关键，是清晰显示胎盘下缘与宫颈内口之间的关系，其扫查途径有经腹壁、经会阴、经阴道3种。①经腹壁扫查需适度充盈膀胱，如膀胱充盈不足，胎盘下缘与宫颈内口间的关系显示不清，或如膀胱充盈过度，可导致子宫下段受压、拉长、变形及宫颈后移或将前壁的胎盘压向宫颈内口，造成误诊。该组病例中有1例位于后壁的低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，1例位于前壁的边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘，回顾分析两者的声像图发现，为检查时患者膀胱充盈过度所致。若妊娠晚期胎头位置较低时，胎头颅骨的声影可影响对胎盘的观察，特别是位于后壁的胎盘，有2例前置胎盘漏诊，原因皆为胎头位置过低影响了后壁胎盘的观察。此外，若胎盘位于侧壁，由于扫查角度受限，也时常给诊断带来困难，造成漏诊。②经会阴扫查无需充盈膀胱便可清晰显示宫颈内口周围胎盘下缘附着情况，尤其是对后壁胎盘的观察，可很好地避免胎头颅骨声影的影响。有研究显示，经腹壁联合经会阴超声扫查，在妊娠晚期中对前置胎盘的诊断优于单项途径的超声扫查[2-3]。③经阴道扫查因其不受胎头、患者肥胖、腹壁疤痕等因素的影响，能清晰地显示胎盘下缘与宫颈内口在自然状态下的关系，适用于12 h内无阴道流血的患者，但其仅能显示靠近宫颈内口处的子宫下段，超出盆腔的结构则显示不清，还需行经腹壁超声扫查[4]。
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由于“胎盘迁移”现象的存在，胎盘的位置有可能发生变化，对于前置胎盘的孕妇应定期随访胎盘的位置，临床上常常根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。
胎盘早剥：指的是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，可分为显性剥离(或称外出血)、隐形剥离(或称内出血)、混合性出血3种类型。
胎盘早剥的声像图特征与早剥的类型、剥离面大小、出血量的多少及出血时间的长短有关，呈现为多样化改变，但总体上可有以下表现：①胎盘后或边缘形成血肿，出现形态不规则、轮廓不清的液性暗区或强弱不均的混合性团块回声；②胎盘异常增厚，形态失常，实质回声不均匀；③血液破入羊膜腔，羊水透声度可出现降低；④可伴有胎儿情况异常。此外，还有研究表明，彩色多普勒超声显示的剥离部位胎盘基底部血流信号的缺失是早期提示胎盘早剥的重要征象[5]。
虽然超声可以对胎盘早剥进行诊断，但因其病情发展复杂多样，以及受胎盘附着位置的影响，仍可出现漏诊。胎盘早剥表现为显性出血者，胎盘与子宫肌壁间常常探及不到异常液性暗区，极易造成漏诊，该组的2例腹痛伴阴道流血孕妇，超声扫查胎盘未发现明显异常，后因胎儿出现宫内窘迫，及时终止妊娠，产后证实为胎盘早剥。若胎盘剥离面积小，临床症状与体征不典型者，超声扫查时容易疏漏，尤其是当胎盘附着于子宫后壁时，因胎儿身体遮挡、羊水过少、超声衰减等因素的影响，更给扫查带来了困难，该组病例中有2例后壁胎盘早剥出现了漏诊。对于超声首诊不能肯定诊断胎盘早剥时，应动态观察病情变化，不可盲目遗漏，3例超声首次扫查时无典型的早剥声像图表现，仅见范围较小的不均匀回声区，经过动态观察，1例胎盘后方出现不规则大片状无回声区血肿，2例胎盘进行性增厚、实质回声不均匀，后及时终止妊娠，使母婴得以平安。
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胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘的血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，位于胎膜中，由于子宫收缩、子宫下段形成及宫颈消失扩张，胎膜被牵拉，致使胎盘边缘的血窦发生破裂而出血，形成胎盘边缘血肿。超声扫查可见胎盘位置正常，破裂引起出血的声像图表现无特异性，其唯一准确的诊断须靠产后检查胎盘，应用超声进行扫查的主要意义在于排除前置胎盘、胎盘早剥等其他原因引起的出血。
脐血管前置：当脐带帆状附着在胎膜上时，脐血管经羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，若这些血管通过子宫下段或跨过宫颈内口，称为脐血管前置。虽然其发生率低，但如果脐血管发生破裂或被压迫，可造成胎儿失血、宫内窘迫，甚至死亡，对胎儿危害极大，应引起我们足够的重视。该组病例产前均常规应用彩色多普勒超声扫查脐带与胎盘的连接部位及子宫下段、宫颈内口，所幸均未发现脐血管前置。
总之，妊娠晚期产科性出血的病因众多，应用超声可较好地诊断出血的病因，有利于临床医师选择正确的治疗措施，以保障母婴安全。
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[参考文献]
[1] 顾美皎.临床妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：88.
[2] 马小卿，秦平，吴青青.经腹与经会阴两种超声途径比较诊断前置胎盘及其并发症[J].北京医学，2008，30(5)：285-288.
[3] 姚丽萍，鄢曹鑫.经腹和经会阴超声联合诊断前置胎盘的临床价值[J].医学影像学杂志，2011，21(3)：473-474.
[4] 常才.经阴道超声诊断学[M].2版.北京：科学出版社，2007：283.
[5] 卢丹，陈欣林.彩色多普勒超声诊断胎盘早剥的临床价值[J].中华医学超声杂志，2006，3(2)：123-124.
(收稿日期：2012-08-15), http://www.100md.com(王奕)