泌尿外科腔镜技术治疗结石性脓肾62例临床分析
[摘要] 目的 研究应用微创腔镜技术治疗结石性脓肾的临床疗效。 方法 对62例结石性脓肾患者使用微创经皮肾镜取石术与经尿道输尿管镜取石术进行选择Ⅰ期或Ⅱ期手术治疗。 结果 60例行内镜下取石术，结石取净者53例，残留碎石7例，2例Ⅱ期肾切除术。39例患者术后获得随访，时间为6～12个月，有38例患者肾功能恢复或者部分恢复，1例患者肾切除。 结论 使用微创腔镜技术对结石性脓肾进行治疗效果良好，并发症少，安全性高，保肾率高，值得在临床中推广应用；应根据具体情况选择Ⅰ期或Ⅱ期手术治疗。
[关键词] 内腔镜；结石；脓肾
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0064-02
结石性脓肾的传统治疗办法是肾切除术，但是该手术方法对患者体内的生理环境破坏性较大，手术后恢复期一般较长，而且并发症比较多[1]。笔者对该院泌尿外科自2009年5月—2011年12月收治的62例结石性脓肾患者，应用微创腔镜技术进行治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该院泌尿外科结石性脓肾患者共62例，其中男性33例，女性29例，年龄25～67岁，平均年龄51.57岁。病程10 d～6年，平均病程8个月。右侧25例，左侧37例，其中功能性孤肾7例。临床表现为：所有患者患侧腰部均有不同程度钝痛，30例患者有肾绞痛史，23例患者有发热症状，32例患者曾有肉眼血尿。既往有泌尿系结石开放手术史8例。检查发现既往有糖尿病史16例，贫血史7例。体查情况为：患者患侧肾区均有叩痛或压痛，有15例患者可触及腰部包块。实验室检测情况为：有57例患者血白细胞以及中性粒增高，尿常规提示：白细胞(+)-(++++)43例，尿培养检查23例检出阳性19例，为变形杆菌、大肠埃希菌等。25例患者尿素氮以及肌酐不同程度增高。X线及B超检查示：肾结石36例，输尿管上段结石9例，输尿管中段及下段结石12例，肾结石并输尿管结石5例。B超检查62例均有患肾不同程度积水，肾皮质变薄或伴局部变薄。其中27例发现有肾积脓。38例患者行IVU检查有31例显影不佳或不显影。
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1.2 方法
对于发热，尿常规白细胞增高，尿培养阳性患者术前经验性或根据药敏结果应用抗生素治疗。62例患者中，26例患者进行I期微创手术，其中22例行经皮肾镜取石术，4例患者行I期经尿道输尿管镜取石术。余下36例患者中有9例患者腔镜下逆行留置DJ管内引流，25例患者行微创经皮肾穿刺造瘘引流。并取肾内引流液作培养，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。1～2周后患者全身中毒症状与肾功能改善后进行II期手术，其中2例患者肾造瘘管引流量<100 mL/d，继续引流2周，引流量无增加，行肾切除手术；3例患者同时进行II期经尿道输尿管镜取石与II期微创经皮肾镜取石术；8例患者行II期经尿道输尿管镜取石术；23例患者行II期微创经皮肾镜取石术。
2 结果
该组62例患者中，2例Ⅱ期肾切除术。60例行内镜下取石术，结石取净者53例，残留碎石7例。残余结石患者中3例患者经体外碎石后顺利排出，4例未再来院治疗。Ⅰ期手术26例有5例术后出现发热；Ⅱ期手术患者有2例出现中低度发热。3例输血200～400 mL。62例患者无1例出现严重出血、邻近器官损伤、脓肿播散、以及感染性休克等并发症。39例患者术后获得随访，时间为6～12个月，经B超、IVU以及肾图检测显示38例患者肾功能恢复或者部分恢复，其中有1例患者在术后半年再次积脓，穿刺引流无好转，最终行患肾切除术。
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3 讨论
结石性脓肾是由上尿路结石梗阻继发肾脏感染所导致的一种病症，具体原因为上尿路结石梗阻导致尿液引流困难从而继发肾脏感染，患者肾盂内因积脓导致内部压力增大，脓性物质渗入到肾实质内导致发生了炎症反应[2]，于此同时肾血管在炎症与压迫的双重刺激下收缩，加重了肾功能的损害，严重者可以引起感染性休克。因此，在脓肾的早期诊断和治疗对防止肾功能损害和败血症就尤为重要了。一旦确诊应该进行早期引流，解除梗阻和抗感染治疗。结石性脓肾的传统治疗办法是肾切除术，而该治疗办法对患者生理环境破坏性大，并发症较多且严重，致死率较高。 随着泌尿外科腔镜技术的发展，特别是经皮肾镜穿刺引流术的广泛应用，结石性脓肾的手术并发症明显减少，致死率和患肾切除率明显降低。
腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾包括有经尿道输尿管镜取石术和经皮肾取石术。经皮肾穿刺引流术是其中的基础，即先穿刺肾盂引流脓液，待病情稳定后再行Ⅱ期手术，与开放手术治疗结石性脓肾相比，具有明显的优势：①在游离炎症粘连的肾脏情况下，可以避免炎症扩散和机体创伤，提高手术安全性。在该组病例中，并没有出现邻近器官损伤、感染性休克以及脓肿播散等不良症状。②肾脏引流充分，有利于肾内炎症的消散。脓液培养指导抗生素的应用，并可以利用肾造瘘通道注入抗生素进行冲洗加强局部抗炎治疗。62例患者仅有5例出现发热症状，加强抗感染治疗3～5 d后体温恢复正常，全组无感染性休克病例。③根据造瘘管24 h引流量判断出患肾功能转归，据相关检测报道[3]指出：肾造瘘术后 3～7 d，如果肾造瘘管24 h平均引流量<100 mL，患肾功能将出现萎缩。对手术后(2～4周)的患肾病例，进行造瘘管引流尿量<100 mL/d，而对侧肾功能正常者，建议行患肾Ⅱ期切除术。该组有2例行Ⅱ期肾切除手术。
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结石梗阻性脓肾的Ⅱ期手术安全性高，但对于患者病程长，付出的时间和费用也相应更多。我们认为肾内的脓液稀薄、感染症状轻微以及全身情况良好的，容易处理的，可进行Ⅰ期腔内手术取石。对于一般情况差，肾内脓液黏稠，术前仍有发热，血白细胞仍高，结石巨大复杂以及孤肾，功能性孤肾，既往有开放手术史的患者应考虑选择Ⅱ期手术。手术的主要并发症包括脓肾和反复出现的慢性肾盂肾炎，大部分可以经过穿刺造瘘和内科治疗可以好转，但仍有部分需要行肾切除术。
总而言之，与使用肾切除术治疗结石性脓肾的治疗办法相比，应用微创腔镜技术对结石性脓肾进行治疗具有临床疗效良好，并发症较少，手术后恢复时间短，肾脏保留率显著增高等优点，安全性高，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 王福诩，卢海庆.慢性肾衰竭并发肾积脓的诊断和治疗[J].当代医学，2009，15(25)：51-52.
[2] 殷德俊，丁俊，顾晓箭.输尿管镜下气压弹道碎石125例体会[J].实用临床医药杂志，2009(5)：78-79.
[3] 刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾[J].临床泌尿外科杂志，2005(1)：33-34.
(收稿日期：2012-07-13), 百拇医药(张志国 李龙 彭敦莽 任晓 汤华章 黄茂林)
[关键词] 内腔镜；结石；脓肾
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0064-02
结石性脓肾的传统治疗办法是肾切除术，但是该手术方法对患者体内的生理环境破坏性较大，手术后恢复期一般较长，而且并发症比较多[1]。笔者对该院泌尿外科自2009年5月—2011年12月收治的62例结石性脓肾患者，应用微创腔镜技术进行治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该院泌尿外科结石性脓肾患者共62例，其中男性33例，女性29例，年龄25～67岁，平均年龄51.57岁。病程10 d～6年，平均病程8个月。右侧25例，左侧37例，其中功能性孤肾7例。临床表现为：所有患者患侧腰部均有不同程度钝痛，30例患者有肾绞痛史，23例患者有发热症状，32例患者曾有肉眼血尿。既往有泌尿系结石开放手术史8例。检查发现既往有糖尿病史16例，贫血史7例。体查情况为：患者患侧肾区均有叩痛或压痛，有15例患者可触及腰部包块。实验室检测情况为：有57例患者血白细胞以及中性粒增高，尿常规提示：白细胞(+)-(++++)43例，尿培养检查23例检出阳性19例，为变形杆菌、大肠埃希菌等。25例患者尿素氮以及肌酐不同程度增高。X线及B超检查示：肾结石36例，输尿管上段结石9例，输尿管中段及下段结石12例，肾结石并输尿管结石5例。B超检查62例均有患肾不同程度积水，肾皮质变薄或伴局部变薄。其中27例发现有肾积脓。38例患者行IVU检查有31例显影不佳或不显影。
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1.2 方法
对于发热，尿常规白细胞增高，尿培养阳性患者术前经验性或根据药敏结果应用抗生素治疗。62例患者中，26例患者进行I期微创手术，其中22例行经皮肾镜取石术，4例患者行I期经尿道输尿管镜取石术。余下36例患者中有9例患者腔镜下逆行留置DJ管内引流，25例患者行微创经皮肾穿刺造瘘引流。并取肾内引流液作培养，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。1～2周后患者全身中毒症状与肾功能改善后进行II期手术，其中2例患者肾造瘘管引流量<100 mL/d，继续引流2周，引流量无增加，行肾切除手术；3例患者同时进行II期经尿道输尿管镜取石与II期微创经皮肾镜取石术；8例患者行II期经尿道输尿管镜取石术；23例患者行II期微创经皮肾镜取石术。
2 结果
该组62例患者中，2例Ⅱ期肾切除术。60例行内镜下取石术，结石取净者53例，残留碎石7例。残余结石患者中3例患者经体外碎石后顺利排出，4例未再来院治疗。Ⅰ期手术26例有5例术后出现发热；Ⅱ期手术患者有2例出现中低度发热。3例输血200～400 mL。62例患者无1例出现严重出血、邻近器官损伤、脓肿播散、以及感染性休克等并发症。39例患者术后获得随访，时间为6～12个月，经B超、IVU以及肾图检测显示38例患者肾功能恢复或者部分恢复，其中有1例患者在术后半年再次积脓，穿刺引流无好转，最终行患肾切除术。
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3 讨论
结石性脓肾是由上尿路结石梗阻继发肾脏感染所导致的一种病症，具体原因为上尿路结石梗阻导致尿液引流困难从而继发肾脏感染，患者肾盂内因积脓导致内部压力增大，脓性物质渗入到肾实质内导致发生了炎症反应[2]，于此同时肾血管在炎症与压迫的双重刺激下收缩，加重了肾功能的损害，严重者可以引起感染性休克。因此，在脓肾的早期诊断和治疗对防止肾功能损害和败血症就尤为重要了。一旦确诊应该进行早期引流，解除梗阻和抗感染治疗。结石性脓肾的传统治疗办法是肾切除术，而该治疗办法对患者生理环境破坏性大，并发症较多且严重，致死率较高。 随着泌尿外科腔镜技术的发展，特别是经皮肾镜穿刺引流术的广泛应用，结石性脓肾的手术并发症明显减少，致死率和患肾切除率明显降低。
腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾包括有经尿道输尿管镜取石术和经皮肾取石术。经皮肾穿刺引流术是其中的基础，即先穿刺肾盂引流脓液，待病情稳定后再行Ⅱ期手术，与开放手术治疗结石性脓肾相比，具有明显的优势：①在游离炎症粘连的肾脏情况下，可以避免炎症扩散和机体创伤，提高手术安全性。在该组病例中，并没有出现邻近器官损伤、感染性休克以及脓肿播散等不良症状。②肾脏引流充分，有利于肾内炎症的消散。脓液培养指导抗生素的应用，并可以利用肾造瘘通道注入抗生素进行冲洗加强局部抗炎治疗。62例患者仅有5例出现发热症状，加强抗感染治疗3～5 d后体温恢复正常，全组无感染性休克病例。③根据造瘘管24 h引流量判断出患肾功能转归，据相关检测报道[3]指出：肾造瘘术后 3～7 d，如果肾造瘘管24 h平均引流量<100 mL，患肾功能将出现萎缩。对手术后(2～4周)的患肾病例，进行造瘘管引流尿量<100 mL/d，而对侧肾功能正常者，建议行患肾Ⅱ期切除术。该组有2例行Ⅱ期肾切除手术。
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结石梗阻性脓肾的Ⅱ期手术安全性高，但对于患者病程长，付出的时间和费用也相应更多。我们认为肾内的脓液稀薄、感染症状轻微以及全身情况良好的，容易处理的，可进行Ⅰ期腔内手术取石。对于一般情况差，肾内脓液黏稠，术前仍有发热，血白细胞仍高，结石巨大复杂以及孤肾，功能性孤肾，既往有开放手术史的患者应考虑选择Ⅱ期手术。手术的主要并发症包括脓肾和反复出现的慢性肾盂肾炎，大部分可以经过穿刺造瘘和内科治疗可以好转，但仍有部分需要行肾切除术。
总而言之，与使用肾切除术治疗结石性脓肾的治疗办法相比，应用微创腔镜技术对结石性脓肾进行治疗具有临床疗效良好，并发症较少，手术后恢复时间短，肾脏保留率显著增高等优点，安全性高，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 王福诩，卢海庆.慢性肾衰竭并发肾积脓的诊断和治疗[J].当代医学，2009，15(25)：51-52.
[2] 殷德俊，丁俊，顾晓箭.输尿管镜下气压弹道碎石125例体会[J].实用临床医药杂志，2009(5)：78-79.
[3] 刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾[J].临床泌尿外科杂志，2005(1)：33-34.
(收稿日期：2012-07-13), 百拇医药(张志国 李龙 彭敦莽 任晓 汤华章 黄茂林)