老年青光眼的手术治疗探讨
[摘要] 老年性青光眼是老年人常见的一种眼科疾病，是由于眼压升高导致视乳头灌注不良，并伴有视功能障碍的眼科疾病。随着年龄增长而形成的退行性、原发青光眼的发病率在不断上升。老年性青光眼分为闭角和开角青光眼。对于药物治疗效果不明显，或急性闭角型青光眼发作期的老年患者，为了防止眼压持续增高对视神经的损伤，应选择手术治疗。该研究对老年40例闭角型青光眼患者进行手术治疗。主要采用前房穿刺缓慢放液，以及应用抗代谢药物的小梁切除术治疗，取得了较满意效果，并对术后效果进行统计分析与讨论。
[关键词] 老年青光眼；手术；治疗
[中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0065-02
老年性青光眼多为由于年龄增长的退行性病变，按病情缓急主要分为急性青光眼和慢性青光眼；按病发部位，主要分为闭角型和开角型青光眼。对于非急性闭角青光眼，如开角青光眼，其起病较缓，初期一般无症状，或者只有轻微头痛、眼胀，视力下降不明显。如果早期发现可用药物进行干预治疗。但对于急性闭角青光眼患者，由于起病急，并伴有眼部剧痛，视力下降明显，同时出现恶心、呕吐及周身不适的症状，那么则需要采用手术治疗以缓解病症。术前症状主要表现为：角膜水肿、瞳孔散大、光反射消失，另外，可见视乳头水肿，眼压也明显升高。
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中医角度对老年性青光眼病因的解释是：由于脏腑不和，津液失调，病理产物在眼内不断积蓄，从而导致眼压升高。而西医对于青光眼的治疗一般采取手术治疗，常用的术式有：复合式小梁切除术、引流管植人术、内窥镜激光睫状体光凝术，还有青光眼白内障联合手术、角膜移植联合小梁切除术等。尤其是对于原发性闭角型青光眼，首选手术治疗，而药物只是作为术前准备和术后眼压控制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究组40例老年急性闭角型青光眼患者，皆为2011年入院，病历显示，主诉入院前均有急性角膜水肿症状，并持续3～30 d，均无药物过敏史。既往病史：高血压15例；糖尿病2例；冠状动脉硬化17例；此40例老年患者：男性17例，女性23例，年龄57～81岁。经统计，术前无光感患者5例；有光感患者25例，手动5例；指数/眼前3例，其他视力0.1以上2例。术前给予20%布瑞德等降眼压药物治疗，但48 h后角膜消肿消退并不明显。
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1.2 手术方法
首先，对所有入院患者进行足量的抗青光眼药物的治疗。如果后角膜消肿仍然持续，则进行前房穿刺减压。并在24～48 h之内进行小梁切除术。麻醉方法主要采用表麻加直肌麻醉。具体操作包括：对结膜瓣采用充分暴露、烧灼止血的方法，放置干扰素棉片5 min，同时用生理盐水充分冲洗。然后以角膜缘为基底1/2厚的巩膜瓣，分离到透明角膜内1 mm，在近角膜缘血管前的透明角膜，用穿刺刀做前房穿刺口，慢慢放出部分房水，至眼压正常，切除小梁组织(2 mm×1.5 mm)及周边虹膜(2 mm×2.5 mm)。采用尼龙线对位缝合虹膜角瓣膜。由角膜穿刺口向前房内注入生理盐水重建前房。检测巩膜瓣渗漏情况，并于巩膜瓣两端缝合，对位缝合结膜瓣，同时，在结膜下注射庆大霉素和地塞米松。
1.3 术后处理
术后采用抗生素进行眼部抗炎治疗。术后1周对患者眼部进行测试，主要包括视力及眼压测试，以及对前房深度及并发症的统计等。术后，对患者眼部纱布保留1周。
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2 结果
2.1 视力
研究组经过手术的40例老年青光眼患者，其视力得到较好的恢复。35例患者的视力有不同程度的提高，有效率达87.5%；5例患者无光感，2例患者术后视力达0.6。
2.2 眼压
40例患者经手术治疗后，眼压均有明显降低的表现。术后1周内，有5例患者眼压> 20 mmHg，后经拆除可调缝线，眼压降至16 mmHg以下。另外，有4例患者在术后眼压仍较高，达31 mmHg以上，后经用降眼压药物后，眼压恢复正常范围。随访6个月，术后患者的眼压均有效控制。
2.3 前房深度
术后仅有1例患者出现Ⅱ度浅前房，后经治疗，在2周内恢复正常。
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2.4 并发症
40例患者在住院期间及术后6个月内均未发生严重的并发症。经统计，研究组患者发生并发症的有7例，其中瞳孔区渗出5例，前房出血3例，前房浅1例，后经过及时的药物治疗，已治愈。另外，在术后7 d拆线后，有2例缝线未愈合，出现渗漏现象，经补缝后愈合良好。
3 讨论
对于老年性青光眼患者的手术治疗，医生都非常慎重。由于老年患者全身机能的下降，在术中或术后非常容易出现并发症，所以采取手术治疗需要考虑的因素很多，传统的观念是保守的药物治疗，但对于有持续性高眼压性的青光眼患者，如不及时进行手术治疗，会导致非常严重的后果。即使是手术治疗，一般也会采取待眼压下降后再行手术治疗的做法。但实践证明，对于老年的急性高眼压患者来说，持续的高眼压对视神经的损害非常大，同时，也影响预后。如果急性高眼压超过40 mmHg时，其后果可能造成前段的视神经缺血，甚至视网膜静脉阻塞，在很短的时间内就可导致中央动脉萎缩。在临床上，常见急性闭角型青光眼发作期的患者，虽然进行了足量的降眼压药物治疗，但角膜仍然水肿，如果继续药物治疗而不采用手术治疗的话，持续的高眼压会导致视功能的严重损伤。因此，对于持续高眼压并伴有角膜水肿的老年青光眼患者应果断采取手术治疗的方法，以免延误最佳的治疗时机。
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研究组是经过抗青光眼药物治疗48 h后角膜仍水肿的老年患者，在术前1～2 d，进行前房穿刺放液，待眼压降低后进行小梁切除术。另外，对巩膜瓣进行松解缝线，同时辅以抗代谢药物的治疗。
对于治疗结果的讨论：①选择最佳手术时机：选择在前房穿刺后的24 h内进行小梁切除术，避免有些患者在48 h后重出现角膜水肿的情况。②术前止血：在手术前就口服镇静剂和肌注立止血，其作用是缓解患者的紧张情绪，并预防术中出血。③术中麻醉技巧：在手术中，最好采用表麻+结膜下、上直肌麻醉的方法，此法可降低眼内压，减少诸多并发症的发生，如球后出血、视网膜中央动脉栓塞等。④术中前房深浅及眼压控制：可根据巩膜瓣的渗漏情况，利用巩膜瓣可拆除缝线的办法控制前房深浅及眼压。
从现代医学的角度，青光眼一旦确诊，是不能被完全治愈的，只能控制病情不再发展。也就是说，青光眼患者需要终生的病情控制与护理，尤其是老年性青光眼患者，经过手术治疗来长期控制眼压是比较成功的，但手术是有风险的，可能会产生疼痛或术后并发症，因此，老年青光眼患者需要定期进行复查，同时在手术后的日常生活中，也要注意护理，如注意控制饮水量，否则会导致眼压升高。还要做到忌烟、忌酒、忌喝浓茶，在日常饮食上多吃一些易消化的食物，少食刺激性食物，如辣椒、生葱、胡椒等，另外，还要保持情绪稳定、精神愉快，尽量避免由于精神紧张或情绪激动而诱发眼压升高。
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4 结语
至今，手术治疗青光眼已历经一百多年的发展，但仍在许多未解难题，如滤过通道的癍痕化问题，以及术后浅前房的问题。尤其是对于闭角型青光眼患者，这些问题直接带来的就是并发症的发生，这些医疗难题的解决也是目前临床医师进行术式改良与创新的热点。
[参考文献]
[1] 任洁，陈惠英，徐武平.不同手术方法治疗老年青光眼合并白内障的疗效观察[J].职业与健康，2011(9)：120-121.
[2] 杭春玖.超声乳化术治疗合并闭角型青光眼的白内障疗效观察[J].国际眼科杂志，2009(8)：74-75.
[3] 沈萍，陈惠英.高眼压青光眼白内障三联手术的临床观察[J].国际眼科杂志，2009(10)：130-131.
[4] 黄圣松，余敏斌，方敏，等.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术[J].中国实用眼科杂志，2004，22(11)：45-48.
[5] 邓衍超，裴文萱，郑延川.高眼压下原发性急性闭角型青光眼小梁切除术的临床分析[J].重庆医学，2007(11)：86-87.
(收稿日期：2012-07-25), 百拇医药(叶连祥)
[关键词] 老年青光眼；手术；治疗
[中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0065-02
老年性青光眼多为由于年龄增长的退行性病变，按病情缓急主要分为急性青光眼和慢性青光眼；按病发部位，主要分为闭角型和开角型青光眼。对于非急性闭角青光眼，如开角青光眼，其起病较缓，初期一般无症状，或者只有轻微头痛、眼胀，视力下降不明显。如果早期发现可用药物进行干预治疗。但对于急性闭角青光眼患者，由于起病急，并伴有眼部剧痛，视力下降明显，同时出现恶心、呕吐及周身不适的症状，那么则需要采用手术治疗以缓解病症。术前症状主要表现为：角膜水肿、瞳孔散大、光反射消失，另外，可见视乳头水肿，眼压也明显升高。
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中医角度对老年性青光眼病因的解释是：由于脏腑不和，津液失调，病理产物在眼内不断积蓄，从而导致眼压升高。而西医对于青光眼的治疗一般采取手术治疗，常用的术式有：复合式小梁切除术、引流管植人术、内窥镜激光睫状体光凝术，还有青光眼白内障联合手术、角膜移植联合小梁切除术等。尤其是对于原发性闭角型青光眼，首选手术治疗，而药物只是作为术前准备和术后眼压控制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究组40例老年急性闭角型青光眼患者，皆为2011年入院，病历显示，主诉入院前均有急性角膜水肿症状，并持续3～30 d，均无药物过敏史。既往病史：高血压15例；糖尿病2例；冠状动脉硬化17例；此40例老年患者：男性17例，女性23例，年龄57～81岁。经统计，术前无光感患者5例；有光感患者25例，手动5例；指数/眼前3例，其他视力0.1以上2例。术前给予20%布瑞德等降眼压药物治疗，但48 h后角膜消肿消退并不明显。
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1.2 手术方法
首先，对所有入院患者进行足量的抗青光眼药物的治疗。如果后角膜消肿仍然持续，则进行前房穿刺减压。并在24～48 h之内进行小梁切除术。麻醉方法主要采用表麻加直肌麻醉。具体操作包括：对结膜瓣采用充分暴露、烧灼止血的方法，放置干扰素棉片5 min，同时用生理盐水充分冲洗。然后以角膜缘为基底1/2厚的巩膜瓣，分离到透明角膜内1 mm，在近角膜缘血管前的透明角膜，用穿刺刀做前房穿刺口，慢慢放出部分房水，至眼压正常，切除小梁组织(2 mm×1.5 mm)及周边虹膜(2 mm×2.5 mm)。采用尼龙线对位缝合虹膜角瓣膜。由角膜穿刺口向前房内注入生理盐水重建前房。检测巩膜瓣渗漏情况，并于巩膜瓣两端缝合，对位缝合结膜瓣，同时，在结膜下注射庆大霉素和地塞米松。
1.3 术后处理
术后采用抗生素进行眼部抗炎治疗。术后1周对患者眼部进行测试，主要包括视力及眼压测试，以及对前房深度及并发症的统计等。术后，对患者眼部纱布保留1周。
, 百拇医药
2 结果
2.1 视力
研究组经过手术的40例老年青光眼患者，其视力得到较好的恢复。35例患者的视力有不同程度的提高，有效率达87.5%；5例患者无光感，2例患者术后视力达0.6。
2.2 眼压
40例患者经手术治疗后，眼压均有明显降低的表现。术后1周内，有5例患者眼压> 20 mmHg，后经拆除可调缝线，眼压降至16 mmHg以下。另外，有4例患者在术后眼压仍较高，达31 mmHg以上，后经用降眼压药物后，眼压恢复正常范围。随访6个月，术后患者的眼压均有效控制。
2.3 前房深度
术后仅有1例患者出现Ⅱ度浅前房，后经治疗，在2周内恢复正常。
, 百拇医药
2.4 并发症
40例患者在住院期间及术后6个月内均未发生严重的并发症。经统计，研究组患者发生并发症的有7例，其中瞳孔区渗出5例，前房出血3例，前房浅1例，后经过及时的药物治疗，已治愈。另外，在术后7 d拆线后，有2例缝线未愈合，出现渗漏现象，经补缝后愈合良好。
3 讨论
对于老年性青光眼患者的手术治疗，医生都非常慎重。由于老年患者全身机能的下降，在术中或术后非常容易出现并发症，所以采取手术治疗需要考虑的因素很多，传统的观念是保守的药物治疗，但对于有持续性高眼压性的青光眼患者，如不及时进行手术治疗，会导致非常严重的后果。即使是手术治疗，一般也会采取待眼压下降后再行手术治疗的做法。但实践证明，对于老年的急性高眼压患者来说，持续的高眼压对视神经的损害非常大，同时，也影响预后。如果急性高眼压超过40 mmHg时，其后果可能造成前段的视神经缺血，甚至视网膜静脉阻塞，在很短的时间内就可导致中央动脉萎缩。在临床上，常见急性闭角型青光眼发作期的患者，虽然进行了足量的降眼压药物治疗，但角膜仍然水肿，如果继续药物治疗而不采用手术治疗的话，持续的高眼压会导致视功能的严重损伤。因此，对于持续高眼压并伴有角膜水肿的老年青光眼患者应果断采取手术治疗的方法，以免延误最佳的治疗时机。
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研究组是经过抗青光眼药物治疗48 h后角膜仍水肿的老年患者，在术前1～2 d，进行前房穿刺放液，待眼压降低后进行小梁切除术。另外，对巩膜瓣进行松解缝线，同时辅以抗代谢药物的治疗。
对于治疗结果的讨论：①选择最佳手术时机：选择在前房穿刺后的24 h内进行小梁切除术，避免有些患者在48 h后重出现角膜水肿的情况。②术前止血：在手术前就口服镇静剂和肌注立止血，其作用是缓解患者的紧张情绪，并预防术中出血。③术中麻醉技巧：在手术中，最好采用表麻+结膜下、上直肌麻醉的方法，此法可降低眼内压，减少诸多并发症的发生，如球后出血、视网膜中央动脉栓塞等。④术中前房深浅及眼压控制：可根据巩膜瓣的渗漏情况，利用巩膜瓣可拆除缝线的办法控制前房深浅及眼压。
从现代医学的角度，青光眼一旦确诊，是不能被完全治愈的，只能控制病情不再发展。也就是说，青光眼患者需要终生的病情控制与护理，尤其是老年性青光眼患者，经过手术治疗来长期控制眼压是比较成功的，但手术是有风险的，可能会产生疼痛或术后并发症，因此，老年青光眼患者需要定期进行复查，同时在手术后的日常生活中，也要注意护理，如注意控制饮水量，否则会导致眼压升高。还要做到忌烟、忌酒、忌喝浓茶，在日常饮食上多吃一些易消化的食物，少食刺激性食物，如辣椒、生葱、胡椒等，另外，还要保持情绪稳定、精神愉快，尽量避免由于精神紧张或情绪激动而诱发眼压升高。
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4 结语
至今，手术治疗青光眼已历经一百多年的发展，但仍在许多未解难题，如滤过通道的癍痕化问题，以及术后浅前房的问题。尤其是对于闭角型青光眼患者，这些问题直接带来的就是并发症的发生，这些医疗难题的解决也是目前临床医师进行术式改良与创新的热点。
[参考文献]
[1] 任洁，陈惠英，徐武平.不同手术方法治疗老年青光眼合并白内障的疗效观察[J].职业与健康，2011(9)：120-121.
[2] 杭春玖.超声乳化术治疗合并闭角型青光眼的白内障疗效观察[J].国际眼科杂志，2009(8)：74-75.
[3] 沈萍，陈惠英.高眼压青光眼白内障三联手术的临床观察[J].国际眼科杂志，2009(10)：130-131.
[4] 黄圣松，余敏斌，方敏，等.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术[J].中国实用眼科杂志，2004，22(11)：45-48.
[5] 邓衍超，裴文萱，郑延川.高眼压下原发性急性闭角型青光眼小梁切除术的临床分析[J].重庆医学，2007(11)：86-87.
(收稿日期：2012-07-25), 百拇医药(叶连祥)
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