妊娠输血非免疫性溶血反应一例
[摘要] 在临床输血工作中，由于严格的输血科规章制度管理，使血型不合而导致的溶血性输血反应减少；患者输血后出现了溶血反应，通过各种相关实验室检测及临床表现排除了血型不合而导致的溶血性输血反应；考虑由于输注的成分血运输、保存等理化因素改变引起非免疫因素溶血反应，临床输血工作中应加强管理。
[关键词] 妊娠期；输血；溶血反应
[中图分类号] R457.13 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0089-02
溶血性输血反应是输血后红细胞受到破坏引起的一系列反应，分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应两类。急性溶血性输血反应可以是免疫性的，也可以是非免疫性的。前者在大多数情况下是输入的ABO血型不配合的红细胞，在血管内被受血者的抗A或抗B破坏所致，这主要是由于在发血前将患者血型写错或检测、核对等人为的错误造成的。非免疫性的溶血性输血反应少见，包括血液运输与保存、低渗液体输注、冰冻或过热破坏红细胞等[1-2]。而该病例最后鉴定为非免疫性的溶血性输血反应，临床少见，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
患者，女，33岁，平素月经规律，在预产期11 d前出现腰酸、腰痛，腹部下坠感，就诊当地医院，以先兆流产收入院，入院后待产，入院日凌晨1点出现阴道流血，拟行剖宫产术，发现白细胞高达30×109/L，建议到上一级医院就诊，为求进一步诊治来该院。
患者病史：无发冷、发热、头晕、腹痛、饮食睡眠可、大小便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无放射线毒物接触史。适龄婚配，已正常分娩1次。7年前行阑尾切除术，4年前行脾切除术，输血史，头孢过敏，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病和传染病。无家族性疾病[3]。入院查体：T=36.8℃，P=88次/min，R=16次/min，BP=120/70 mmHg，一般状态较好。心肺理诊(-)腹膨隆，妊娠足月腹型，双下肢浮肿，四肢活动自如。实验室检查：血常规及血型检查中白细胞计数为31.9×109/L，红细胞计数为3.57×109/L，血红蛋白：64 g/L，红细胞压积0.19；血型AB，RH阳性。因患者化验检查结果有异常，尤其白细胞明显升高、淋巴细胞分类高、血色素低且尿胆红素(+)，为排除血液系统疾病，请血液科会诊并排除。按医嘱，患者输注4单位同型红细胞，输血时无明显不适。输血结束后1 h患者诉尿中有血少许，医嘱继续观察；6 h后患者依然肉眼血尿，此时患者依然生命体征平稳，自诉腰痛、自觉胎动良好。值班医生请上级医生会诊、同时请血液科等相关科室会诊。会诊后不排除血管内溶血，护肾、扩容、碱化尿液，溶血相关检查，交待患者及家属。结束妊娠，全麻，子宫下段破宫产术，手术顺利分娩一正常女活婴，留置导尿，酱油色；转重症医学科考虑血管内溶血，原因血管内免疫因素或非免疫因素输血后标本均溶血，尿检结果支持。治疗：碱化尿液、肾脏功能检测及保护、适当增加输液量同时利尿、激素治疗、注意酸碱、离子平衡稳定，观察贫血程度，必要时可输洗涤红细胞。
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2 输血前相关实验室检测
2.1 血常规
白细胞计数：31.9×109/L，淋巴细胞百分比：59.1%；红细胞计数：3.57，血红蛋白：64 g/L，红细胞比容：0.19 L/L，血小板计数：230×109/L；
2.2 尿常规
尿胆原：++，尿胆红素：+，尿潜血：+++，尿蛋白：+++；肝肾功：总胆红素为40 umol/L↑，直接胆红素为12 umol/L↑，非结合胆红素为28 umol/L↑，血肌酐：48 umol/L↓，尿素氮为3.30 mmol/L，总蛋白为56 g/L↓，白蛋白为25 g/L↓。
3 输血后相关实验室检测
3.1 尿常规
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尿胆原：+，尿胆红素：-，尿酮体：++，尿潜血：++，尿蛋白：++++。
3.2 肝肾功
总胆红素：72 umol/L↑，直接胆红素：21 umol/L↑，结合胆红素：10 umol/L↑，非结合胆红素：51 umol/L↑，血肌酐：47 umol/L↓，尿素氮：4.30 mmol/L，总蛋白：53 g/L↓，白蛋白：23 g/L↓。
血常规：白细胞计数：34.4×109/L，淋巴细胞百分比：50.8%；红细胞计数：3.39，血红蛋白：68 g/L，红细胞比容：0.24 L/L，血小板计数：138×109/L；
3.3 网织红细胞：0.3↑
输血科再次复核该患者输血前、输血后标本，血辫、血袋内残留血液复查血型(正反定型)，抗体筛查，交叉配血，分别用了盐水法、聚凝胺法、微柱凝胶技术，结果均正常。除外污染及血型不符造成的溶血。血站疑难血型鉴定排除亚型[4]。
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3 d后，各项指标平稳，转回产科；4 d后出院，愈，患者一般状态佳，未诉特殊不适，精神饮食睡眠均可，二便正常。查体：T：36.7℃，P：72次/min，心肺理诊未及异常。切口拆线切口无渗出，无红肿及硬结，愈合好；签字出院。
4 讨论
详细了解患者病史后，依据病史、临床体征及症状，输血史，血红蛋白尿等辅助检查，排除ABO血型及RH血型不符产生溶血，当时不排除其他亚型不同引起的溶血、不排除PNH，妊娠合并自身免疫性输血溶血反应。溶血诊断成立。但是，急性溶血性输血反应发生迅速，只要输入5～20 mL，ABO不相容血液即可出现明显症状；输血量超过200 mL，将会造成严重后果。常见症状是发热，多数伴寒战，烦躁、颜面或全身潮红、胸痛、腰背痛、恶心等。尿液呈浓茶色或酱油色，是最早出现的溶血症状。严重者出现呼吸困难、低血压、休克、少尿、无尿及DIC。输血反应后游离血浆血红蛋白及DAT两项检查中任何为阳性，结合发热、寒战、低血压等临床表现，急性溶血性输血反应基本成立，而该患者输血后表现不符合。另外还需与细菌污染性输血反应鉴别诊断[2]。
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4.1 细菌污染性输血反应
血液或血液成分严重污染导致输血反应的临床表现包括高热、休克、血红蛋白尿、急性肾衰和DIC，与急性溶血性输血反应症状酷似。考虑细菌污染性输血反应，应检查血袋剩余血有无变色、凝块、溶血、气泡等细菌污染现象。该患者输血后表现也不符合。
4.2 理化因素引起的溶血
血液运输或保存不当(冷冻、过热)，输血前加温过热，体外循环时机械损伤，药物、低涨或高涨液体加入血液或与血液同时输注，均可破坏红细胞导致溶血，输入人体将引起输血反应，主要特点是无症状血红蛋白尿(无发热、寒战、低血压等症状)。DAT应为阴性(但某些药物可引起免疫性溶血使DAT阳性)。检查血袋可发现游离血红蛋白，输入溶解的红细胞有可能引起DIC，但临床罕见。
而该研究中该病例有几样不能排除：医疗服务队送血血液运输、保存不当(冷冻、过热)，输血前加温过热，药物、低涨或高涨液体加入血液或与血液同时输注，但可以肯定的是检查血袋剩余残留血液可发现游离血红蛋白，故结合该患者输血的过程、临床表现，实验室输血前与输血后各项检测，最后定为非免疫因素引起的患者输血前供者血制品已出现部分红细胞破坏及溶血。
, 百拇医药
预防类似事件再次发生关键措施在于加强教育和管理，严格遵守实验室和临床输血技术规范，避免在血样采集、血型鉴定和交叉配血、发血、血液运输、输血过程中出现差错。应提高医护人员对溶血性输血反应的认识和诊断水平，以便及时作出正确处理。
[参考文献]
[1] 高峰.临床输血与检验[M].北京：人民卫生出版社，2010：192-199.
[2] 田兆嵩.临床输血进展[M].成都：四川科学技术出版社，2010：260-269.
[3] 吴思梦，王哲，胡清，等.围产期输血相关因素分析[J].中国输血杂志，2011，24(2)：131-132.
[4] 席慧君，叶萍.临床输血学[M].北京.科学技术文献出版社，2006：218-223.
(收稿日期：2012-07-26), 百拇医药(厉万林 姜旭 马赛 吴爽)
[关键词] 妊娠期；输血；溶血反应
[中图分类号] R457.13 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0089-02
溶血性输血反应是输血后红细胞受到破坏引起的一系列反应，分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应两类。急性溶血性输血反应可以是免疫性的，也可以是非免疫性的。前者在大多数情况下是输入的ABO血型不配合的红细胞，在血管内被受血者的抗A或抗B破坏所致，这主要是由于在发血前将患者血型写错或检测、核对等人为的错误造成的。非免疫性的溶血性输血反应少见，包括血液运输与保存、低渗液体输注、冰冻或过热破坏红细胞等[1-2]。而该病例最后鉴定为非免疫性的溶血性输血反应，临床少见，现报道如下。
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1 临床资料
患者，女，33岁，平素月经规律，在预产期11 d前出现腰酸、腰痛，腹部下坠感，就诊当地医院，以先兆流产收入院，入院后待产，入院日凌晨1点出现阴道流血，拟行剖宫产术，发现白细胞高达30×109/L，建议到上一级医院就诊，为求进一步诊治来该院。
患者病史：无发冷、发热、头晕、腹痛、饮食睡眠可、大小便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无放射线毒物接触史。适龄婚配，已正常分娩1次。7年前行阑尾切除术，4年前行脾切除术，输血史，头孢过敏，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病和传染病。无家族性疾病[3]。入院查体：T=36.8℃，P=88次/min，R=16次/min，BP=120/70 mmHg，一般状态较好。心肺理诊(-)腹膨隆，妊娠足月腹型，双下肢浮肿，四肢活动自如。实验室检查：血常规及血型检查中白细胞计数为31.9×109/L，红细胞计数为3.57×109/L，血红蛋白：64 g/L，红细胞压积0.19；血型AB，RH阳性。因患者化验检查结果有异常，尤其白细胞明显升高、淋巴细胞分类高、血色素低且尿胆红素(+)，为排除血液系统疾病，请血液科会诊并排除。按医嘱，患者输注4单位同型红细胞，输血时无明显不适。输血结束后1 h患者诉尿中有血少许，医嘱继续观察；6 h后患者依然肉眼血尿，此时患者依然生命体征平稳，自诉腰痛、自觉胎动良好。值班医生请上级医生会诊、同时请血液科等相关科室会诊。会诊后不排除血管内溶血，护肾、扩容、碱化尿液，溶血相关检查，交待患者及家属。结束妊娠，全麻，子宫下段破宫产术，手术顺利分娩一正常女活婴，留置导尿，酱油色；转重症医学科考虑血管内溶血，原因血管内免疫因素或非免疫因素输血后标本均溶血，尿检结果支持。治疗：碱化尿液、肾脏功能检测及保护、适当增加输液量同时利尿、激素治疗、注意酸碱、离子平衡稳定，观察贫血程度，必要时可输洗涤红细胞。
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2 输血前相关实验室检测
2.1 血常规
白细胞计数：31.9×109/L，淋巴细胞百分比：59.1%；红细胞计数：3.57，血红蛋白：64 g/L，红细胞比容：0.19 L/L，血小板计数：230×109/L；
2.2 尿常规
尿胆原：++，尿胆红素：+，尿潜血：+++，尿蛋白：+++；肝肾功：总胆红素为40 umol/L↑，直接胆红素为12 umol/L↑，非结合胆红素为28 umol/L↑，血肌酐：48 umol/L↓，尿素氮为3.30 mmol/L，总蛋白为56 g/L↓，白蛋白为25 g/L↓。
3 输血后相关实验室检测
3.1 尿常规
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尿胆原：+，尿胆红素：-，尿酮体：++，尿潜血：++，尿蛋白：++++。
3.2 肝肾功
总胆红素：72 umol/L↑，直接胆红素：21 umol/L↑，结合胆红素：10 umol/L↑，非结合胆红素：51 umol/L↑，血肌酐：47 umol/L↓，尿素氮：4.30 mmol/L，总蛋白：53 g/L↓，白蛋白：23 g/L↓。
血常规：白细胞计数：34.4×109/L，淋巴细胞百分比：50.8%；红细胞计数：3.39，血红蛋白：68 g/L，红细胞比容：0.24 L/L，血小板计数：138×109/L；
3.3 网织红细胞：0.3↑
输血科再次复核该患者输血前、输血后标本，血辫、血袋内残留血液复查血型(正反定型)，抗体筛查，交叉配血，分别用了盐水法、聚凝胺法、微柱凝胶技术，结果均正常。除外污染及血型不符造成的溶血。血站疑难血型鉴定排除亚型[4]。
, 百拇医药
3 d后，各项指标平稳，转回产科；4 d后出院，愈，患者一般状态佳，未诉特殊不适，精神饮食睡眠均可，二便正常。查体：T：36.7℃，P：72次/min，心肺理诊未及异常。切口拆线切口无渗出，无红肿及硬结，愈合好；签字出院。
4 讨论
详细了解患者病史后，依据病史、临床体征及症状，输血史，血红蛋白尿等辅助检查，排除ABO血型及RH血型不符产生溶血，当时不排除其他亚型不同引起的溶血、不排除PNH，妊娠合并自身免疫性输血溶血反应。溶血诊断成立。但是，急性溶血性输血反应发生迅速，只要输入5～20 mL，ABO不相容血液即可出现明显症状；输血量超过200 mL，将会造成严重后果。常见症状是发热，多数伴寒战，烦躁、颜面或全身潮红、胸痛、腰背痛、恶心等。尿液呈浓茶色或酱油色，是最早出现的溶血症状。严重者出现呼吸困难、低血压、休克、少尿、无尿及DIC。输血反应后游离血浆血红蛋白及DAT两项检查中任何为阳性，结合发热、寒战、低血压等临床表现，急性溶血性输血反应基本成立，而该患者输血后表现不符合。另外还需与细菌污染性输血反应鉴别诊断[2]。
, http://www.100md.com
4.1 细菌污染性输血反应
血液或血液成分严重污染导致输血反应的临床表现包括高热、休克、血红蛋白尿、急性肾衰和DIC，与急性溶血性输血反应症状酷似。考虑细菌污染性输血反应，应检查血袋剩余血有无变色、凝块、溶血、气泡等细菌污染现象。该患者输血后表现也不符合。
4.2 理化因素引起的溶血
血液运输或保存不当(冷冻、过热)，输血前加温过热，体外循环时机械损伤，药物、低涨或高涨液体加入血液或与血液同时输注，均可破坏红细胞导致溶血，输入人体将引起输血反应，主要特点是无症状血红蛋白尿(无发热、寒战、低血压等症状)。DAT应为阴性(但某些药物可引起免疫性溶血使DAT阳性)。检查血袋可发现游离血红蛋白，输入溶解的红细胞有可能引起DIC，但临床罕见。
而该研究中该病例有几样不能排除：医疗服务队送血血液运输、保存不当(冷冻、过热)，输血前加温过热，药物、低涨或高涨液体加入血液或与血液同时输注，但可以肯定的是检查血袋剩余残留血液可发现游离血红蛋白，故结合该患者输血的过程、临床表现，实验室输血前与输血后各项检测，最后定为非免疫因素引起的患者输血前供者血制品已出现部分红细胞破坏及溶血。
, 百拇医药
预防类似事件再次发生关键措施在于加强教育和管理，严格遵守实验室和临床输血技术规范，避免在血样采集、血型鉴定和交叉配血、发血、血液运输、输血过程中出现差错。应提高医护人员对溶血性输血反应的认识和诊断水平，以便及时作出正确处理。
[参考文献]
[1] 高峰.临床输血与检验[M].北京：人民卫生出版社，2010：192-199.
[2] 田兆嵩.临床输血进展[M].成都：四川科学技术出版社，2010：260-269.
[3] 吴思梦，王哲，胡清，等.围产期输血相关因素分析[J].中国输血杂志，2011，24(2)：131-132.
[4] 席慧君，叶萍.临床输血学[M].北京.科学技术文献出版社，2006：218-223.
(收稿日期：2012-07-26), 百拇医药(厉万林 姜旭 马赛 吴爽)