老年急性左心衰行BiPAP无创正压通气的临床护理体会(1)
[摘要] 该文对老年急性左心衰行无创正压通气的机制与临床疗效、临床护理措施、并发症的预防方面做了分析，目的是为医护人员在以后的临床操作及治疗中提供依据，以便更好的使用BiPAP经面罩治疗老年急性左心衰。
[关键词] 急性左心衰护理；心肌损伤；临床护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0153-02
老年急性左心衰竭是心内科常见的急危重症，如抢救不利或不及时，常危及患者生命，肺水肿阶段的左心衰可造成严重的呼吸功能不全和低氧血症，使心肌损伤的情况加速，导致病死率居高不下[1]。迅速纠正低氧血症，阻断恶性循环是抢救能否成功的关键。无创正压机械通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是经鼻进行的无需气管插管或切开建立的人工机械通气气道，是近年发展起来的一种新型通气技术，目前BiPAP经面罩呼吸机已广泛应用于急性左心衰和(或)呼吸衰竭的辅助治疗。辅助通气过程中施以科学的护理，是提高抢救质量、减少并发症的必要措施。现对近几年发表的BiPAP呼吸机治疗老年急性左心衰的相关护理措施综述如下。
, 百拇医药
1 无创正压通气的机制与临床效果
老年急性左心衰患者一般在常规的强心、利尿、抗炎、扩血管的治疗的基础上，使用BiPAP NPPV呼吸机，选取(S/T)模式，吸气压(IPAP)8～15 cmH2O，呼气压(EPAP)2～5 cmH2O，呼吸机频率14～16次/min，据病情适当调整呼、吸气压，持续应用至病情好转。BiPAP通气治疗左心衰竭的方式，一般是通过正压呼吸增加呼气末肺容量、扩张陷闭肺泡，改善肺的顺应性，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量，同时可使肺泡毛细血管周围压力升高，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，减少肺渗出与肺水肿，改善通气/血流比例，减轻心脏后负荷。此外还有利于中心血容量转入周围静脉系统，减少体循环回心血量，减轻心脏前负荷，有利于心力衰竭的改善。
NPPV属于非侵入性通气，其操作便捷，而且具有创通气痛苦小的优势。阳光辉[2]通过BiPAP无创正压通气治疗19例老年难治性左心衰患者，认为无创正压通气是治疗心功能不全有效方法，袁代寿[3]使用BiPAP呼吸机治疗急性左心衰竭32例，93.8%的患者呼吸困难症状短时间内缓解，并使心功能得到改善，并认为常规药物治疗基础上使用无创正压通气可短时间内纠正低氧血症，降低气管插管率。许宏珂[4]对比研究表明NPPV组气管插管比例(6.7%)和病死率(3.3%)远远低于面罩吸氧组(23.3%、16.7%)。
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2 临床护理措施
2.1 通气前的准备与健康教育
一般来说，神志清醒、肺内感染情况不严重、有自我排痰能力、咳嗽反射强、常规吸氧和药物治疗病情未立即得到缓解的急性左心衰患者可进行NPPV辅助治疗[5]。开始上机时，多数病人会出现烦燥、恐惧心理，发生人机对抗现象。此时，护理人员要对患者及家属进行通气前健康教育，一是要帮助患者缓解情绪，消除恐惧，帮助患者随呼吸机呼气和吸气，使患者慢慢做到与呼吸机的呼吸节奏一致的状态。二是要说明BiPAP呼吸机的原理、优点及使用中的注意事项，让患者理解行NPPV的必要性，获取患者配合。三是要教会患者调节呼吸频率，做到呼吸与机器同步，并说明咳痰时可自行摘下面罩，避免出现不良反应。同时，护理人员在选择面罩时，需要了解患者的面部轮廓，保证面罩和患者面部皮肤的贴合度，鼻面罩松紧度以达到无明显漏气的最小张力为宜。Mehta 等报道，NPPV通气中面罩漏气导致吸气不能转向呼气，胸内压长时间过高引发的心肌缺血是诱发心肌梗死的重要原因；面罩过紧则压迫面部毛细血管灌注，严重者可致鼻梁局部皮肤坏死。
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2.2 通气中的观察与护理
2.2.1生命体征监测 进行机械通气时，需要安排相关人员进行看护，并对患者的心率、血压、血氧饱和度等情况进行记录和观察，根据观察结果，对呼吸机的参数进行调整。NPPV由于使用的是正压通气，通气初期回心静脉血量减少，血压会呈下降状态，但心率不会立即下降；部分患者在进行通气的过程中，有可能会出现紫绀加重等缺氧症状，可将氧浓度调45%左右，使SaO2维持在95%以上，如效果不理想，可继续调高氧浓度，但上限不超过60%为宜。轻、中度左心衰患者行NPPV20～30 min后，各项生命体征值会趋于好转。病情稳定数小时后逐渐下调参数，改用间歇NPPV。
2.2.2 病情观察 在进行通气时，需要对患者的病情进行观察，尤其是患者的神志、脸色和痰液颜色，并对患者的呼吸节奏与呼吸机节奏的配合状况进行着重。通气过程中若出现患者意识变模糊、氧浓度提高后紫绀仍不减轻甚至加重，呼吸道分泌物增多的情形或合并出现Ⅱ型呼吸衰竭，则应尽快行有创通气治疗，以确保治疗效果。若通气治疗后，患者病情稳定后，突发谵语、面色潮红、抽搐等，应警惕通气过度引起的呼吸性碱中毒症状，此时应改吸含5%CO2的O2，抽搐者可遵医嘱静脉缓注10%葡萄糖酸钙予以纠正。
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2.2.3 动脉血气分析 护理人员必须熟练掌握BiPAP呼吸机的性能，通气过程中由低到高调整呼吸机参数，并及时抽取血液做血气分析，据血气结果与血氧饱和度调整通气流量与氧气浓度。通气压力过高，胸膜腔内压便会明显升高，使心功能不全情况加重；压力低，容易造成低氧血症，影响治疗效果。低氧血症患者，可在通气间歇时，吸入高浓度氧纠正；在合并有高碳酸血症的患者可适当调高吸气压力，16～20 cmH2O为最佳，便于增加肺泡通气量，促进二氧化碳的呼出；但要谨防过度通气发生呼吸性或代谢性碱中毒的风险。
2.2.4 脱机护理 当患者心率、呼吸频率减慢，SaO2在90%以上，呼吸频率在16～18次/min，血氧分压PaO2高于9 kPa，PaCO2低于5 kPa时，可暂时不用呼吸机，给予鼻导管给氧4～6 L/min。对于有基础心脏病的患者，如果突然撤机，左心后负荷的突然增加，可诱发心功能不全和出现低氧血症。有学者报道，一般在病情平稳24 h后，才能撤走呼吸机。在机器撤去后，引导患者做潮式呼吸并帮助患者进行咳嗽和排痰，进行呼吸肌的恢复性功能训练。, 百拇医药(王绍举)
[关键词] 急性左心衰护理；心肌损伤；临床护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0153-02
老年急性左心衰竭是心内科常见的急危重症，如抢救不利或不及时，常危及患者生命，肺水肿阶段的左心衰可造成严重的呼吸功能不全和低氧血症，使心肌损伤的情况加速，导致病死率居高不下[1]。迅速纠正低氧血症，阻断恶性循环是抢救能否成功的关键。无创正压机械通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV)是经鼻进行的无需气管插管或切开建立的人工机械通气气道，是近年发展起来的一种新型通气技术，目前BiPAP经面罩呼吸机已广泛应用于急性左心衰和(或)呼吸衰竭的辅助治疗。辅助通气过程中施以科学的护理，是提高抢救质量、减少并发症的必要措施。现对近几年发表的BiPAP呼吸机治疗老年急性左心衰的相关护理措施综述如下。
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1 无创正压通气的机制与临床效果
老年急性左心衰患者一般在常规的强心、利尿、抗炎、扩血管的治疗的基础上，使用BiPAP NPPV呼吸机，选取(S/T)模式，吸气压(IPAP)8～15 cmH2O，呼气压(EPAP)2～5 cmH2O，呼吸机频率14～16次/min，据病情适当调整呼、吸气压，持续应用至病情好转。BiPAP通气治疗左心衰竭的方式，一般是通过正压呼吸增加呼气末肺容量、扩张陷闭肺泡，改善肺的顺应性，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量，同时可使肺泡毛细血管周围压力升高，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，减少肺渗出与肺水肿，改善通气/血流比例，减轻心脏后负荷。此外还有利于中心血容量转入周围静脉系统，减少体循环回心血量，减轻心脏前负荷，有利于心力衰竭的改善。
NPPV属于非侵入性通气，其操作便捷，而且具有创通气痛苦小的优势。阳光辉[2]通过BiPAP无创正压通气治疗19例老年难治性左心衰患者，认为无创正压通气是治疗心功能不全有效方法，袁代寿[3]使用BiPAP呼吸机治疗急性左心衰竭32例，93.8%的患者呼吸困难症状短时间内缓解，并使心功能得到改善，并认为常规药物治疗基础上使用无创正压通气可短时间内纠正低氧血症，降低气管插管率。许宏珂[4]对比研究表明NPPV组气管插管比例(6.7%)和病死率(3.3%)远远低于面罩吸氧组(23.3%、16.7%)。
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2 临床护理措施
2.1 通气前的准备与健康教育
一般来说，神志清醒、肺内感染情况不严重、有自我排痰能力、咳嗽反射强、常规吸氧和药物治疗病情未立即得到缓解的急性左心衰患者可进行NPPV辅助治疗[5]。开始上机时，多数病人会出现烦燥、恐惧心理，发生人机对抗现象。此时，护理人员要对患者及家属进行通气前健康教育，一是要帮助患者缓解情绪，消除恐惧，帮助患者随呼吸机呼气和吸气，使患者慢慢做到与呼吸机的呼吸节奏一致的状态。二是要说明BiPAP呼吸机的原理、优点及使用中的注意事项，让患者理解行NPPV的必要性，获取患者配合。三是要教会患者调节呼吸频率，做到呼吸与机器同步，并说明咳痰时可自行摘下面罩，避免出现不良反应。同时，护理人员在选择面罩时，需要了解患者的面部轮廓，保证面罩和患者面部皮肤的贴合度，鼻面罩松紧度以达到无明显漏气的最小张力为宜。Mehta 等报道，NPPV通气中面罩漏气导致吸气不能转向呼气，胸内压长时间过高引发的心肌缺血是诱发心肌梗死的重要原因；面罩过紧则压迫面部毛细血管灌注，严重者可致鼻梁局部皮肤坏死。
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2.2 通气中的观察与护理
2.2.1生命体征监测 进行机械通气时，需要安排相关人员进行看护，并对患者的心率、血压、血氧饱和度等情况进行记录和观察，根据观察结果，对呼吸机的参数进行调整。NPPV由于使用的是正压通气，通气初期回心静脉血量减少，血压会呈下降状态，但心率不会立即下降；部分患者在进行通气的过程中，有可能会出现紫绀加重等缺氧症状，可将氧浓度调45%左右，使SaO2维持在95%以上，如效果不理想，可继续调高氧浓度，但上限不超过60%为宜。轻、中度左心衰患者行NPPV20～30 min后，各项生命体征值会趋于好转。病情稳定数小时后逐渐下调参数，改用间歇NPPV。
2.2.2 病情观察 在进行通气时，需要对患者的病情进行观察，尤其是患者的神志、脸色和痰液颜色，并对患者的呼吸节奏与呼吸机节奏的配合状况进行着重。通气过程中若出现患者意识变模糊、氧浓度提高后紫绀仍不减轻甚至加重，呼吸道分泌物增多的情形或合并出现Ⅱ型呼吸衰竭，则应尽快行有创通气治疗，以确保治疗效果。若通气治疗后，患者病情稳定后，突发谵语、面色潮红、抽搐等，应警惕通气过度引起的呼吸性碱中毒症状，此时应改吸含5%CO2的O2，抽搐者可遵医嘱静脉缓注10%葡萄糖酸钙予以纠正。
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2.2.3 动脉血气分析 护理人员必须熟练掌握BiPAP呼吸机的性能，通气过程中由低到高调整呼吸机参数，并及时抽取血液做血气分析，据血气结果与血氧饱和度调整通气流量与氧气浓度。通气压力过高，胸膜腔内压便会明显升高，使心功能不全情况加重；压力低，容易造成低氧血症，影响治疗效果。低氧血症患者，可在通气间歇时，吸入高浓度氧纠正；在合并有高碳酸血症的患者可适当调高吸气压力，16～20 cmH2O为最佳，便于增加肺泡通气量，促进二氧化碳的呼出；但要谨防过度通气发生呼吸性或代谢性碱中毒的风险。
2.2.4 脱机护理 当患者心率、呼吸频率减慢，SaO2在90%以上，呼吸频率在16～18次/min，血氧分压PaO2高于9 kPa，PaCO2低于5 kPa时，可暂时不用呼吸机，给予鼻导管给氧4～6 L/min。对于有基础心脏病的患者，如果突然撤机，左心后负荷的突然增加，可诱发心功能不全和出现低氧血症。有学者报道，一般在病情平稳24 h后，才能撤走呼吸机。在机器撤去后，引导患者做潮式呼吸并帮助患者进行咳嗽和排痰，进行呼吸肌的恢复性功能训练。, 百拇医药(王绍举)
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