锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折疗效分析(1)
[摘要] 目的 分析肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折的手术方法及疗效。方法 该院2009年6月—2012年2月，采用锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折17例，按Neer分型进行分类，二型8例，三型6例，四型3例。手术采用胸大肌-三角肌间隙入路，均采用锁定钢板进行固定。术后临床随访2个月～2年，平均1年。结果 11例术中骨折良好复位，随访X线摄片肱骨近端骨折均得到良好的复位并骨性愈合，愈合时间8～24周，Constant-Murley功能评分91分(86～93分)。6例术中功能复位、固定不完美，术后随访3例无继发移位，但外固定时间达6周，骨愈合时间14～36周，Constant-Murley功能评分80分(60～86分)。3例发生钢板螺钉与肱骨头区继发轻度移位，经外固定后畸形愈合，但肩关节疼痛并功能障碍，愈合时间达32～40周，Constant-Murley功能评分63分(52～75分)。随访期内未发生肱骨头缺血坏死及骨不连病例。结论 肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折二部分骨折具有操作方便、固定可靠、疗效确切、并发症少、有利于骨折愈合等优势。但治疗三、四部分骨折存在手术难度大、复位效果欠佳、固定不确切、术后并发症多等缺点。
, 百拇医药
[关键词] 老年人；肱骨近端骨折；锁定钢板
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0083-02
肱骨近端骨折是一种常见骨折，占全身骨折的4%～5%[1]，尤以老年人发生率较高。其分型复杂，治疗方法或手术方式争议较大，且手术并发症高，因而具有一定的难度。其中预后较差是创伤治疗中的重点和难点。该院自2009年6月—2012年2月使用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折17例，结果二部分骨折效果满意，三、四部分骨折效果欠佳。
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例患者中男11例，女6例，年龄61～78岁，平均67岁。所有病例按Neer分型进行分类，二部分骨折8例，三部分骨折6例，四部分骨折3例。其中1例患者合并肱骨中段骨折，无合并血管、神经损伤病例。患者均为闭合性骨折，受伤到住院时间1～3 d，手术时间6～14 d。
, 百拇医药
1.2 术前准备
术前行X线检查，必要时行CT三维重建以明确骨折类型及骨折移位情况，术前颈前臂吊带固定制动。做血常规、凝血时间、肝、肾功能、血糖、胸片、心电图等检查，评估心、肺功能，对糖尿病，心、肺功能差的患者调节血糖，纠正心、肺功能方可手术。做好术前评估，对病人在伤前的社会活动能力，健康状况，对疗效的期望值，今后在长期和繁复的康复过程中的动机和心理健康以及其理解和遵循术后指导的能力进行评估。
1.3 手术方法
手术均在全麻下进行，采用胸大肌-三角肌间隙入路，切开皮肤、皮下。将皮下组织向切口两侧稍作游离，头静脉牵向外侧加以保护，沿胸大肌、三角肌间隙进入，显露肱骨近端及关节囊，对肱骨外科颈及以远二部分骨折不切开关节囊，保护关节囊、肩袖血运，避免影响肱骨头血供。采用牵引、撬拨等方法复位，克氏针临时固定，X线透视确认复位良好，锁定钢板置于外侧肱骨大结节下5～8 mm，选定近折端需要固定的螺钉孔，以3～4枚为宜，钻头套筒旋入锁定孔，钻头钻穿近侧皮质进入肱骨头1 cm即可，根据术前测量肱骨头长度选择合适长度螺钉拧入，螺钉忌穿透肱骨头软骨面。远折端肱骨干钻一孔，锁定螺钉拧入但暂不旋紧，于钢板滑动加压孔予一枚普通螺钉向近端稍加压固定，旋紧远折端锁定螺钉，远折端再以1～2枚锁定螺钉固定。对三、四部分骨折移位或肱骨头移位明显者，T形切开部份关节囊，显露肱骨头，必要时显露关节盂，明确大结节、小结节、肱骨头移位情况，直视下复位，克氏针临时固定，如果骨质疏松明显或因创伤造成肱骨头内骨质缺损，可用异体骨填充肱骨头下干骺端。安放锁定钢板并钻孔固定，方法同前二部分骨折，但一般不使用滑动加压孔加压。对大结节骨块用丝线穿过骨或肩袖在大结节骨块附着点固定。合并中段骨折者延长手术切口选用加长钢板桥接固定。术毕肩关节被动外展、上举活动检查有无撞击征或异常活动。伤口冲洗、置负压引流。修复关节囊及周围软组织，逐层缝合关闭切口。
, http://www.100md.com
1.4 术后处理
术后1～2 d拔除引流管；术后使用抗生素2～3 d，常规颈前臂吊带固定。11例复位固定良好病例，3 d内患肢肌肉等长收缩锻炼，3 d后肩部做主动钟摆样运动，3周肩关节做外展、前屈、后伸锻炼，6周加强功能锻炼。而对于6例术中功能复位，固定不完美者，其中3例3周后方做钟摆样运动，6周做外展、前屈、后伸锻炼。3例术后3周复片，近折端内固定物有松动及轻度移位现象，三角巾固定患肢，8周方作功能锻炼。所有病例3周内肘、前臂、腕、手关节每天做数次运动，避免远端僵硬。
2 结果
术后临床随访2个月～2年，平均1年。11例术中骨折良好复位，随访X线摄片肱骨近端骨折均得到良好的复位并骨性愈合，愈合时间8～24周，Constant-Murley功能评分91分(86～93分)。6例术中功能复位、固定不完美，术后随访3例无继发移位，但外固定时间达6周，骨愈合时间14～36周，Constant-Murley功能评分80分(60～86分)。3例发生钢板螺钉与肱骨头区继发轻度移位，经外固定后畸形愈合，但肩关节疼痛并伴有功能障碍，愈合时间达32～40周，Constant-Murley功能评分63分(52～75分)。随访期内未发生肱骨头缺血坏死及骨不连病例。
3 讨论
肱骨近端骨折是一种常见骨折类型，国内文献报道其占全身骨折的2.5%，国外文献报道占4%～5%。而骨质疏松的老年患者，肱骨近端骨折的发生率随年龄在中老年人群中明显增加，且轻度或中度外力即可导致肱骨近端骨折。目前对于肱骨近端二、三、四部分骨折治疗方法争议较大。Geneste R[2]认为移位骨折的保守治疗或闭合治疗的效果是令人失望的。肱骨近端骨折如果初次治疗后效果不佳则很难再次手术重建，这就突显了初次治疗选择的重要性，故多数学者建议移位的骨折应采用手术治疗。内固定的方式方法很多，笔者采用锁定钢板固定该组患者，发现其具有优势亦有其劣势。, 百拇医药(周原 石头 陈大中 文少年 罗绪平)
, 百拇医药
[关键词] 老年人；肱骨近端骨折；锁定钢板
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0083-02
肱骨近端骨折是一种常见骨折，占全身骨折的4%～5%[1]，尤以老年人发生率较高。其分型复杂，治疗方法或手术方式争议较大，且手术并发症高，因而具有一定的难度。其中预后较差是创伤治疗中的重点和难点。该院自2009年6月—2012年2月使用肱骨近端锁定钢板治疗老年人肱骨近端骨折17例，结果二部分骨折效果满意，三、四部分骨折效果欠佳。
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例患者中男11例，女6例，年龄61～78岁，平均67岁。所有病例按Neer分型进行分类，二部分骨折8例，三部分骨折6例，四部分骨折3例。其中1例患者合并肱骨中段骨折，无合并血管、神经损伤病例。患者均为闭合性骨折，受伤到住院时间1～3 d，手术时间6～14 d。
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1.2 术前准备
术前行X线检查，必要时行CT三维重建以明确骨折类型及骨折移位情况，术前颈前臂吊带固定制动。做血常规、凝血时间、肝、肾功能、血糖、胸片、心电图等检查，评估心、肺功能，对糖尿病，心、肺功能差的患者调节血糖，纠正心、肺功能方可手术。做好术前评估，对病人在伤前的社会活动能力，健康状况，对疗效的期望值，今后在长期和繁复的康复过程中的动机和心理健康以及其理解和遵循术后指导的能力进行评估。
1.3 手术方法
手术均在全麻下进行，采用胸大肌-三角肌间隙入路，切开皮肤、皮下。将皮下组织向切口两侧稍作游离，头静脉牵向外侧加以保护，沿胸大肌、三角肌间隙进入，显露肱骨近端及关节囊，对肱骨外科颈及以远二部分骨折不切开关节囊，保护关节囊、肩袖血运，避免影响肱骨头血供。采用牵引、撬拨等方法复位，克氏针临时固定，X线透视确认复位良好，锁定钢板置于外侧肱骨大结节下5～8 mm，选定近折端需要固定的螺钉孔，以3～4枚为宜，钻头套筒旋入锁定孔，钻头钻穿近侧皮质进入肱骨头1 cm即可，根据术前测量肱骨头长度选择合适长度螺钉拧入，螺钉忌穿透肱骨头软骨面。远折端肱骨干钻一孔，锁定螺钉拧入但暂不旋紧，于钢板滑动加压孔予一枚普通螺钉向近端稍加压固定，旋紧远折端锁定螺钉，远折端再以1～2枚锁定螺钉固定。对三、四部分骨折移位或肱骨头移位明显者，T形切开部份关节囊，显露肱骨头，必要时显露关节盂，明确大结节、小结节、肱骨头移位情况，直视下复位，克氏针临时固定，如果骨质疏松明显或因创伤造成肱骨头内骨质缺损，可用异体骨填充肱骨头下干骺端。安放锁定钢板并钻孔固定，方法同前二部分骨折，但一般不使用滑动加压孔加压。对大结节骨块用丝线穿过骨或肩袖在大结节骨块附着点固定。合并中段骨折者延长手术切口选用加长钢板桥接固定。术毕肩关节被动外展、上举活动检查有无撞击征或异常活动。伤口冲洗、置负压引流。修复关节囊及周围软组织，逐层缝合关闭切口。
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1.4 术后处理
术后1～2 d拔除引流管；术后使用抗生素2～3 d，常规颈前臂吊带固定。11例复位固定良好病例，3 d内患肢肌肉等长收缩锻炼，3 d后肩部做主动钟摆样运动，3周肩关节做外展、前屈、后伸锻炼，6周加强功能锻炼。而对于6例术中功能复位，固定不完美者，其中3例3周后方做钟摆样运动，6周做外展、前屈、后伸锻炼。3例术后3周复片，近折端内固定物有松动及轻度移位现象，三角巾固定患肢，8周方作功能锻炼。所有病例3周内肘、前臂、腕、手关节每天做数次运动，避免远端僵硬。
2 结果
术后临床随访2个月～2年，平均1年。11例术中骨折良好复位，随访X线摄片肱骨近端骨折均得到良好的复位并骨性愈合，愈合时间8～24周，Constant-Murley功能评分91分(86～93分)。6例术中功能复位、固定不完美，术后随访3例无继发移位，但外固定时间达6周，骨愈合时间14～36周，Constant-Murley功能评分80分(60～86分)。3例发生钢板螺钉与肱骨头区继发轻度移位，经外固定后畸形愈合，但肩关节疼痛并伴有功能障碍，愈合时间达32～40周，Constant-Murley功能评分63分(52～75分)。随访期内未发生肱骨头缺血坏死及骨不连病例。
3 讨论
肱骨近端骨折是一种常见骨折类型，国内文献报道其占全身骨折的2.5%，国外文献报道占4%～5%。而骨质疏松的老年患者，肱骨近端骨折的发生率随年龄在中老年人群中明显增加，且轻度或中度外力即可导致肱骨近端骨折。目前对于肱骨近端二、三、四部分骨折治疗方法争议较大。Geneste R[2]认为移位骨折的保守治疗或闭合治疗的效果是令人失望的。肱骨近端骨折如果初次治疗后效果不佳则很难再次手术重建，这就突显了初次治疗选择的重要性，故多数学者建议移位的骨折应采用手术治疗。内固定的方式方法很多，笔者采用锁定钢板固定该组患者，发现其具有优势亦有其劣势。, 百拇医药(周原 石头 陈大中 文少年 罗绪平)
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