宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗切口妊娠32例临床观察(1)
[摘要] 目的 探讨宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗切口妊娠的疗效及安全性。 方法 回顾性分析该院收治的剖宫产切口妊娠32例患者的临床资料。先应用MTX注射+口服米非司酮，使HCG下降，再经宫腔镜下行清宫术。结果 32例患者清宫手术顺利完成，出血仅10～30 mL，无一例发生大出血，均得以保留子宫。结论 应用宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗切口妊娠安全、有效，值得推广。
[关键词] 宫腔镜；MTX；米非司酮；切口妊娠
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)12(c)-0015-02
剖宫产术后切口妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是一种比较罕见的疾病，是剖宫产的远期并发症之一。占剖宫产并发症的0.45%[1]，目前随着剖宫产率的增加以及阴道超声在早孕诊断中的应用，CSP的发生率也相应增加。该疾病的危险性众所周知，严重威胁病人的健康。如何早期诊断和治疗已成为一个重要的问题。目前，随着医疗技术的不断完善，治疗方法不断改进，现回顾性分析自2009年l月—2012年1月该院应用宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗CSP 32例的临床资料，探讨此方法的疗效及安全性，将结果报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的剖宫产术后切口妊娠32例作为研究对象，年龄26～40岁，平均年龄(30.4±4.1)岁，孕2～5次，停经时间42～63 d，平均(44±6)d，血β-HCG 值为(436～75812)IU/L，平均血β-HCG值为(23835±1536)IU/L，均为1次剖宫产史。剖宫产方式均为子宫下段横切口。全面检查血常规、凝血功能、肝功、肾功、电解质、心电图、阴道分泌物情况。
1.2 超声诊断
①宫腔及宫颈内未见明显孕囊；②妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段肌层变薄或连续性中断，最薄处≤2 mm；④妊娠囊滋养层周边或其团块内探及明显的环状血流信号；⑤宫颈形态正常且宫颈内口闭；⑥附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液[2]。
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1.3 治疗方法
1.1.1 药物治疗 确诊子宫切口妊娠后，每个疗程予MTX50 mg隔天1次肌注，共4次，同时口服米非司酮25 mg，2次/d，动态观察血β-HCG下降情况，每周复查彩超。当血β-HCG降低原来的15%以上，B超见包块缩小、血流呈点索时，拟行宫腔镜检查。术前3～6 h阴道后穹窿置放米索前列醇片400～600 ug(碘伏浸润并将药片捣碎)，观察其腹痛及阴道流血情况。
1.1.2 手术情况 采用德国Storz公司的成套设备，宫腔为直的硬镜，光学视角12°，高亮度纤维冷光源，图像借电视屏幕显示。膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫压力为110 mmHg，流速300 mL/min，当孕囊排出或用米索前列醇4～6 h后虽无孕囊排出但宫口松弛情况下行宫腔镜检查及吸刮。首先建立静脉通道，取膀胱截石位，会阴及阴道消毒铺巾，双合诊进一步了解宫体位置后宫颈钳夹持宫颈，2%利多卡因5 mL宫颈4、8点分点注射。探针探查宫腔深度，扩宫棒逐步探入并扩张宫颈至7.5号，置入宫腔镜了解宫腔全貌、孕囊着床位置(孕囊已排出则了解其宫内组织物残留位置)，7号吸管快速负压吸引(吸引器负压调至400 mmHg左右)宫腔内孕囊或残留组织物、凝血块、蜕膜组织至粗糙为度。再次放入宫腔镜了解宫腔情况，如有残留则重复吸引或小号刮匙搔刮。观察术中出血情况，清宫组织物送病检以确诊。
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2 结果
2.1 手术情况
该研究中32例患者宫腔镜下清宫术均顺利完成。手术时间5～15 min，平均(6.5±3.3)min。出血量10～30 mL，平均(15±5)mL。术中患者无不适，术后抗炎、宫缩治疗治疗共3 d。组织病理学检查，32例患者均见到绒毛组织，与术前的CSP诊断相符。
2.2 疗效评价
术后无明显阴道流血，无一例导致贫血、感染。术后7 d血β-HCG明显下降，出院后每周监测血β-HCG，14～35 d血β-HCG降至正常，术后30～70 d月经来潮。
3 讨论
3.1 切口妊娠病因
目前随着剖宫产率的上升，CSP发病也逐年增加，子宫切口妊娠，是剖宫产术的远期并发症之一，多数学者认为其发病机制主要是：①剖宫产引起子宫内膜缺陷。剖宫产可以破坏子宫内膜与子宫肌层的连续性和完整性，留下裂隙，在此基础上受精卵着床于此处则会发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，形成子宫切口妊娠[3]。②剖宫产手术中，切口缝合错位及感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。
, 百拇医药
3.2 治疗机理
切口妊娠目前国际上尚无统一的处理方法，文献上报道的治疗方法有药物杀胚治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术、宫腹腔镜联合治疗等[4]。其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能。米非司酮、MTX现已广泛地应用于异位妊娠，疗效肯定。该院应用MTX+米非司酮后再在宫腔镜下行清宫术治疗切口妊娠取得很好效果。甲氨喋呤(MTX)是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[5]。
米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止妊娠、抗孕卵着床，促进宫颈成熟作用，与孕激素竞争受体而拮抗孕酮，能明显提高子宫对前列腺素的敏感性。前列腺素可软化宫颈、增强子宫张力。刘秀丽[6]报道使用MTX单药治疗切口妊娠治愈率为74.28%，而MTX联合米非司酮治愈率为92.68%，提示联合用药优于单药治疗。该组研究中在清宫前采用甲氨蝶呤肌内注射联合米非司酮口服，以使胚胎坏死，降低胚胎和子宫附着力，确保行清宫术时胚胎的清除彻底。同时应用宫腔镜的优势，将宫腔内的情况清晰的显示于监视屏幕上，可了解妊娠物的形态大小，其与剖宫产切口的关系并可看到切口情况而进行有针对性定位刮宫，避免了反复盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开的风险，尽可能减少对子宫内膜的创伤，为患者减轻痛苦并减低病员的经济损失。同时清宫后可再次镜检，能明确清宫是否彻底，减少了再次手术的几率。该科收治的32例患者，应用上述方法均治疗成功。, 百拇医药(张瑛 代玉蓉 任秀蓉 何芳 袁明香)
[关键词] 宫腔镜；MTX；米非司酮；切口妊娠
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)12(c)-0015-02
剖宫产术后切口妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是一种比较罕见的疾病，是剖宫产的远期并发症之一。占剖宫产并发症的0.45%[1]，目前随着剖宫产率的增加以及阴道超声在早孕诊断中的应用，CSP的发生率也相应增加。该疾病的危险性众所周知，严重威胁病人的健康。如何早期诊断和治疗已成为一个重要的问题。目前，随着医疗技术的不断完善，治疗方法不断改进，现回顾性分析自2009年l月—2012年1月该院应用宫腔镜联合MTX+米非司酮治疗CSP 32例的临床资料，探讨此方法的疗效及安全性，将结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的剖宫产术后切口妊娠32例作为研究对象，年龄26～40岁，平均年龄(30.4±4.1)岁，孕2～5次，停经时间42～63 d，平均(44±6)d，血β-HCG 值为(436～75812)IU/L，平均血β-HCG值为(23835±1536)IU/L，均为1次剖宫产史。剖宫产方式均为子宫下段横切口。全面检查血常规、凝血功能、肝功、肾功、电解质、心电图、阴道分泌物情况。
1.2 超声诊断
①宫腔及宫颈内未见明显孕囊；②妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间，子宫下段肌层变薄或连续性中断，最薄处≤2 mm；④妊娠囊滋养层周边或其团块内探及明显的环状血流信号；⑤宫颈形态正常且宫颈内口闭；⑥附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液[2]。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方法
1.1.1 药物治疗 确诊子宫切口妊娠后，每个疗程予MTX50 mg隔天1次肌注，共4次，同时口服米非司酮25 mg，2次/d，动态观察血β-HCG下降情况，每周复查彩超。当血β-HCG降低原来的15%以上，B超见包块缩小、血流呈点索时，拟行宫腔镜检查。术前3～6 h阴道后穹窿置放米索前列醇片400～600 ug(碘伏浸润并将药片捣碎)，观察其腹痛及阴道流血情况。
1.1.2 手术情况 采用德国Storz公司的成套设备，宫腔为直的硬镜，光学视角12°，高亮度纤维冷光源，图像借电视屏幕显示。膨宫液为5%葡萄糖液，膨宫压力为110 mmHg，流速300 mL/min，当孕囊排出或用米索前列醇4～6 h后虽无孕囊排出但宫口松弛情况下行宫腔镜检查及吸刮。首先建立静脉通道，取膀胱截石位，会阴及阴道消毒铺巾，双合诊进一步了解宫体位置后宫颈钳夹持宫颈，2%利多卡因5 mL宫颈4、8点分点注射。探针探查宫腔深度，扩宫棒逐步探入并扩张宫颈至7.5号，置入宫腔镜了解宫腔全貌、孕囊着床位置(孕囊已排出则了解其宫内组织物残留位置)，7号吸管快速负压吸引(吸引器负压调至400 mmHg左右)宫腔内孕囊或残留组织物、凝血块、蜕膜组织至粗糙为度。再次放入宫腔镜了解宫腔情况，如有残留则重复吸引或小号刮匙搔刮。观察术中出血情况，清宫组织物送病检以确诊。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 手术情况
该研究中32例患者宫腔镜下清宫术均顺利完成。手术时间5～15 min，平均(6.5±3.3)min。出血量10～30 mL，平均(15±5)mL。术中患者无不适，术后抗炎、宫缩治疗治疗共3 d。组织病理学检查，32例患者均见到绒毛组织，与术前的CSP诊断相符。
2.2 疗效评价
术后无明显阴道流血，无一例导致贫血、感染。术后7 d血β-HCG明显下降，出院后每周监测血β-HCG，14～35 d血β-HCG降至正常，术后30～70 d月经来潮。
3 讨论
3.1 切口妊娠病因
目前随着剖宫产率的上升，CSP发病也逐年增加，子宫切口妊娠，是剖宫产术的远期并发症之一，多数学者认为其发病机制主要是：①剖宫产引起子宫内膜缺陷。剖宫产可以破坏子宫内膜与子宫肌层的连续性和完整性，留下裂隙，在此基础上受精卵着床于此处则会发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，形成子宫切口妊娠[3]。②剖宫产手术中，切口缝合错位及感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育，受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。
, 百拇医药
3.2 治疗机理
切口妊娠目前国际上尚无统一的处理方法，文献上报道的治疗方法有药物杀胚治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术、宫腹腔镜联合治疗等[4]。其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能。米非司酮、MTX现已广泛地应用于异位妊娠，疗效肯定。该院应用MTX+米非司酮后再在宫腔镜下行清宫术治疗切口妊娠取得很好效果。甲氨喋呤(MTX)是叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶具高度亲和力，与其竞争性结合，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而阻碍DNA的合成，干扰RNA、蛋白质的合成，可使CSP患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[5]。
米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止妊娠、抗孕卵着床，促进宫颈成熟作用，与孕激素竞争受体而拮抗孕酮，能明显提高子宫对前列腺素的敏感性。前列腺素可软化宫颈、增强子宫张力。刘秀丽[6]报道使用MTX单药治疗切口妊娠治愈率为74.28%，而MTX联合米非司酮治愈率为92.68%，提示联合用药优于单药治疗。该组研究中在清宫前采用甲氨蝶呤肌内注射联合米非司酮口服，以使胚胎坏死，降低胚胎和子宫附着力，确保行清宫术时胚胎的清除彻底。同时应用宫腔镜的优势，将宫腔内的情况清晰的显示于监视屏幕上，可了解妊娠物的形态大小，其与剖宫产切口的关系并可看到切口情况而进行有针对性定位刮宫，避免了反复盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开的风险，尽可能减少对子宫内膜的创伤，为患者减轻痛苦并减低病员的经济损失。同时清宫后可再次镜检，能明确清宫是否彻底，减少了再次手术的几率。该科收治的32例患者，应用上述方法均治疗成功。, 百拇医药(张瑛 代玉蓉 任秀蓉 何芳 袁明香)