老年颅脑损伤患者死亡原因分析(1)
[摘要] 目的 探讨老年颅脑损伤患者的死亡原因和救治策略。方法 回顾性分析该院59例死亡的老年颅脑损伤患者的临床资料，分析其死亡原因，总结救治经验。 结果 脑干损伤和下丘脑功能紊乱死亡9例，严重脑挫裂伤死亡21例，复合伤及休克死亡8例，肺部并发症死亡14例，心肌梗塞死亡1例，肾功能衰竭死亡2例，颅内感染死亡1例，多系统器官衰竭死亡13例。结论 导致老年颅脑损伤患者死亡的常见原因：颅脑损伤过重，复合伤，并发症，原有基础性疾病，治疗不当，诊治不及时。仔细检查，密切监护，全面合理诊治，防止连锁病理反应是降低老年颅脑损伤患者死亡率的关键。
[关键词] 颅脑损伤；死亡原因；老年
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)12(c)-0075-02
随着中国社会老龄化趋势加快，老年颅脑损伤患者所占比例不断增加，其治疗效果差，预后不良，死亡率高，如何有效救治是神经外科的重点和难点之一。为探讨老年颅脑损伤患者的死亡原因和救治策略，该研究回顾分析该院2005年1月—2011年12月间收治的59例老年颅脑损伤患者死亡病例资料，结合文献分析，现报道如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
59例中男49例，女10例，年龄60～84岁，平均69岁。其中交通事故伤37例，跌伤13例，坠落伤5例，打击伤3例，爆炸伤1例。
1.2 GCS评分
GCS 3～5分22例， GCS 6～8分32例， GCS 9～12分5例。
1.3 头部CT扫描
脑挫裂伤8例，颅内血肿17例，脑挫裂伤合并颅内血肿39例，弥漫性脑肿胀11例，原发脑干损伤4例，颅底骨折伴颅内损伤6例，广泛蛛网膜下腔出血38例。
1.4 复合伤
, 百拇医药 其中严重四肢、骨盆骨折11例，脊柱脊髓伤5例， 肋骨骨折伴血气胸、肺挫裂伤10例，肝破裂1例，脾脏破裂3例，休克8例。
1.5 原有慢性疾病
高血压28例，冠心病33例，糖尿病24例，脑梗塞7例，慢性阻塞性肺病8例，肝硬化1例，结肠癌术后1例，肾癌术后1例。
1.6 治疗方法
该组59例行手术治疗43例，开颅血肿清除，脑挫裂伤灶清除，去大骨瓣减压术；余16例中未开颅手术保守治疗9例；未及时手术和拒绝手术7例。该组病例均在多功能监护下给予补液输血、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡、神经营养、扩血管等综合治疗。对胸腹部外伤、脊髓损伤，四肢骨折患者明确诊断后，根据病情缓急作相应治疗，行胸腔闭式引流术、开胸开腹手术、颈椎骨折颅骨牵引术、四肢骨折手术等。对原发疾病及时检查，请专科协助诊治，调控血压、血糖等。
, http://www.100md.com
2 结果
所有患者均死亡，术前死亡7例，术中死亡 3例，术后 1～3 d内死亡25例，4～30 d死亡 10例，30 d以上死亡14例。
死亡原因：脑干损伤和下丘脑功能紊乱9例，严重脑挫裂伤21例，复合伤及休克8例，肺部并发症14例，心肌梗死1例，肾功能衰竭2例，颅内感染1例，多系统器官衰竭13例。
3 讨论
由于老年机体反应能力差，各系统生理功能减退，代偿能力差，并且多伴有心、肺、内分泌系统等基础疾病，一旦发生损伤，可能发生连锁病理反应，治疗困难，死亡率极高。老年颅脑损伤患者死亡原因有以下几点：
3.1 颅脑损伤过重
老年人颅骨弹性减低，受外力后缓冲作用减少，脑组织萎缩，蛛网膜下腔扩大，脑血管硬化致血管脆性增加。外力作用后脑组织在颅腔内移动幅度大，脑组织与颅骨内壁碰撞范围增大，与小脑幕、大脑镰及颅底摩擦增多，使桥静脉，皮层血管和脑底血管发生损伤出血，容易导致蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑挫裂伤和脑干损伤等，损伤早期高颅压症状不明显，容易影响病情判断，到了失代偿期，老年人脑血管自动调节功能差，病情往往急剧恶化。而重度脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤、下丘脑损伤大多相互伴发，引起严重神经功能损害和急性颅内压增高[1]，损害自身调节机制，从而导致中枢功能衰竭，机体代谢障碍和多脏器功能障碍，治疗起来极为困难和复杂，手术效果欠佳，是死亡的主要原因。颅内血肿可造成脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭，蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛。脑组织受压变形、脑疝、低血压、低氧血症、脑血管痉挛等情况可以使脑血流灌注减少，引起脑缺血；同时老年人血红蛋白浓度高，血小板粘附和凝集功能亢进，可导致脑血栓形成[2]，进一步加重神经功能损害，出现不可逆的脑血液循环及脑脊液循环障碍，最终导致呼吸循环中枢衰竭而死亡。对于老年颅脑损伤患者要动态复查头CT，有手术指征的及时手术治疗，解除脑受压，早期应用扩血管药物，规范合理治疗，促进病人尽快苏醒。
, 百拇医药
3.2 复合伤
颅脑损伤合并多发伤发生率在60%以上[3]，如休克、脊柱脊髓损伤、严重的胸腹部外伤、四肢和骨盆骨折等，这些病人出血多、创伤重，多有呼吸循环功能紊乱。老年人血管弹性减低、血流缓慢，多有冠状动脉硬化，导致代偿机能减退，组织灌流差，一旦发生休克，难以纠正。而低血压、低血氧可导致脑有效循环血量减少，脑缺血、缺氧而加重继发性脑损伤，抑制呼吸循环中枢，还可导致肾血流减少及多脏器功能衰竭的发生。因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理复合伤，尽快查明病情，有条件及时行头胸腹部CT检查；治疗上要保持呼吸道通畅，积极抢救休克，补充血容量，维持呼吸循环的稳定，减少或避免脑组织的继发性损伤。手术原则应该遵循先开放伤，后闭合伤；先行胸腔闭式引流，后开颅手术；先处理大血管损伤，后处理脑损伤和骨折；对于已出现高颅压又有胸腹腔出血病人，必要时同时手术。另外颅脑损伤后昏迷可能掩盖复合伤病情，尤其是脊柱脊髓损伤，容易漏诊，造成严重后果，要高度重视。, http://www.100md.com(郭魁 赵云龙 董全勇)
[关键词] 颅脑损伤；死亡原因；老年
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)12(c)-0075-02
随着中国社会老龄化趋势加快，老年颅脑损伤患者所占比例不断增加，其治疗效果差，预后不良，死亡率高，如何有效救治是神经外科的重点和难点之一。为探讨老年颅脑损伤患者的死亡原因和救治策略，该研究回顾分析该院2005年1月—2011年12月间收治的59例老年颅脑损伤患者死亡病例资料，结合文献分析，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
59例中男49例，女10例，年龄60～84岁，平均69岁。其中交通事故伤37例，跌伤13例，坠落伤5例，打击伤3例，爆炸伤1例。
1.2 GCS评分
GCS 3～5分22例， GCS 6～8分32例， GCS 9～12分5例。
1.3 头部CT扫描
脑挫裂伤8例，颅内血肿17例，脑挫裂伤合并颅内血肿39例，弥漫性脑肿胀11例，原发脑干损伤4例，颅底骨折伴颅内损伤6例，广泛蛛网膜下腔出血38例。
1.4 复合伤
, 百拇医药 其中严重四肢、骨盆骨折11例，脊柱脊髓伤5例， 肋骨骨折伴血气胸、肺挫裂伤10例，肝破裂1例，脾脏破裂3例，休克8例。
1.5 原有慢性疾病
高血压28例，冠心病33例，糖尿病24例，脑梗塞7例，慢性阻塞性肺病8例，肝硬化1例，结肠癌术后1例，肾癌术后1例。
1.6 治疗方法
该组59例行手术治疗43例，开颅血肿清除，脑挫裂伤灶清除，去大骨瓣减压术；余16例中未开颅手术保守治疗9例；未及时手术和拒绝手术7例。该组病例均在多功能监护下给予补液输血、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡、神经营养、扩血管等综合治疗。对胸腹部外伤、脊髓损伤，四肢骨折患者明确诊断后，根据病情缓急作相应治疗，行胸腔闭式引流术、开胸开腹手术、颈椎骨折颅骨牵引术、四肢骨折手术等。对原发疾病及时检查，请专科协助诊治，调控血压、血糖等。
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2 结果
所有患者均死亡，术前死亡7例，术中死亡 3例，术后 1～3 d内死亡25例，4～30 d死亡 10例，30 d以上死亡14例。
死亡原因：脑干损伤和下丘脑功能紊乱9例，严重脑挫裂伤21例，复合伤及休克8例，肺部并发症14例，心肌梗死1例，肾功能衰竭2例，颅内感染1例，多系统器官衰竭13例。
3 讨论
由于老年机体反应能力差，各系统生理功能减退，代偿能力差，并且多伴有心、肺、内分泌系统等基础疾病，一旦发生损伤，可能发生连锁病理反应，治疗困难，死亡率极高。老年颅脑损伤患者死亡原因有以下几点：
3.1 颅脑损伤过重
老年人颅骨弹性减低，受外力后缓冲作用减少，脑组织萎缩，蛛网膜下腔扩大，脑血管硬化致血管脆性增加。外力作用后脑组织在颅腔内移动幅度大，脑组织与颅骨内壁碰撞范围增大，与小脑幕、大脑镰及颅底摩擦增多，使桥静脉，皮层血管和脑底血管发生损伤出血，容易导致蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑挫裂伤和脑干损伤等，损伤早期高颅压症状不明显，容易影响病情判断，到了失代偿期，老年人脑血管自动调节功能差，病情往往急剧恶化。而重度脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤、下丘脑损伤大多相互伴发，引起严重神经功能损害和急性颅内压增高[1]，损害自身调节机制，从而导致中枢功能衰竭，机体代谢障碍和多脏器功能障碍，治疗起来极为困难和复杂，手术效果欠佳，是死亡的主要原因。颅内血肿可造成脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭，蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛。脑组织受压变形、脑疝、低血压、低氧血症、脑血管痉挛等情况可以使脑血流灌注减少，引起脑缺血；同时老年人血红蛋白浓度高，血小板粘附和凝集功能亢进，可导致脑血栓形成[2]，进一步加重神经功能损害，出现不可逆的脑血液循环及脑脊液循环障碍，最终导致呼吸循环中枢衰竭而死亡。对于老年颅脑损伤患者要动态复查头CT，有手术指征的及时手术治疗，解除脑受压，早期应用扩血管药物，规范合理治疗，促进病人尽快苏醒。
, 百拇医药
3.2 复合伤
颅脑损伤合并多发伤发生率在60%以上[3]，如休克、脊柱脊髓损伤、严重的胸腹部外伤、四肢和骨盆骨折等，这些病人出血多、创伤重，多有呼吸循环功能紊乱。老年人血管弹性减低、血流缓慢，多有冠状动脉硬化，导致代偿机能减退，组织灌流差，一旦发生休克，难以纠正。而低血压、低血氧可导致脑有效循环血量减少，脑缺血、缺氧而加重继发性脑损伤，抑制呼吸循环中枢，还可导致肾血流减少及多脏器功能衰竭的发生。因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理复合伤，尽快查明病情，有条件及时行头胸腹部CT检查；治疗上要保持呼吸道通畅，积极抢救休克，补充血容量，维持呼吸循环的稳定，减少或避免脑组织的继发性损伤。手术原则应该遵循先开放伤，后闭合伤；先行胸腔闭式引流，后开颅手术；先处理大血管损伤，后处理脑损伤和骨折；对于已出现高颅压又有胸腹腔出血病人，必要时同时手术。另外颅脑损伤后昏迷可能掩盖复合伤病情，尤其是脊柱脊髓损伤，容易漏诊，造成严重后果，要高度重视。, http://www.100md.com(郭魁 赵云龙 董全勇)
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