30例腹腔镜下剔除子宫浆膜下肌瘤的临床分析
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下剔除子宫浆膜下肌瘤的方法及手术情况。 方法 将2010年8月—2012年8月在该院剔除子宫浆膜下肌瘤的患者30例随机分为观察组15例(腹腔镜子宫浆膜下肌瘤剔除术)和对照组15例(开腹子宫浆膜下肌瘤剔除术)，对两组的术中及术后情况进行对比。 结果 两组患者均顺利完成手术，两组的手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组的术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间以及住院时间相比差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 腹腔镜下剔除子宫浆膜下肌瘤效果更为明显。
[关键词] 腹腔镜；子宫浆膜下肌瘤；剔除
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)02(b)-0034-02
目前随着越来越多的医院开始使用先进的医疗设备比如磁共振，超声以及CT等，子宫肌瘤确诊率得到了显著提高。越来越多的女性都希望保留子宫，腹腔镜下开展的子宫肌瘤剔除术不仅创伤小，而且恢复快，因此得到了很多专科医师以及病人的认可[1]。为了探讨腹腔镜下剔除子宫浆膜下肌瘤的方法及手术情况，现对2010年8月—2012年8月在该院剔除子宫浆膜下肌瘤的患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组资料共计30例，均为剔除子宫浆膜下肌瘤的患者。年龄35～57岁，平均(41.1±3.3)岁。患者有不同程度不适症状，亦有无不适症状的，其中伴月经过多6例。症状出现至手术时间 5 d～6.3年，平均(16.5±2.5)月。所有子宫肌瘤均位于浆膜下，大小2.2 cm×3.4 cm×3.2 cm～5.7 cm×4.8 cm×6.6 cm。患者术前均获得影像学诊断。随机分为观察组15例(腹腔镜子宫浆膜下肌瘤剔除术)和对照组15例(开腹子宫浆膜下肌瘤剔除术)。
1.2 排除标准
肌瘤面积很大( 直径超过8 cm)，根据影像学显示可以得出，其接近盆腔大血管，无法除外粘连；与肌壁间或者是黏膜下子宫肌瘤合并；盆腔恶性病变；病人身体条件很差，不能忍受手术。
1.3 手术方法
观察组选截石位，进行心电监护，在手术过程中需要留置导尿。使用气腹针完成穿刺后，当出现满意气腹后，再分别于脐部及脐左侧以及一个耻上和一个右下腹处放进穿刺套管，同时于脐部位置置镜，并将举宫器由宫颈放入。如果是带蒂的浆膜下肌瘤，将肌瘤蒂部套扎，并以结扎线上方1.5 cm处为分界线，切开浆膜层达瘤核，将肌瘤完整剥出，再次将套扎线勒紧，最后通过电凝方式止血。如果是不带蒂的浆膜下肌瘤：首先需要对肌瘤浆膜下进行以生理盐水稀释的催产素注射，若肌层显示白色就表明注射位置是无误的，在距肌瘤基底附近约1.5～2.0 cm处，通过单极电钩将肌瘤表面的浆膜层切开，一直到达瘤核为止，这时大肌瘤呈现出梭形切口状，将浆膜层切开直到环绕瘤体1周，接着再通过双极电凝来凝固基底部血管，将浆膜缘剥开，使用大抓钳将肌瘤夹紧，并同步进行旋转以及牵拉，不断推举举宫器以确保子宫进行对抗牵拉，缓慢将肌瘤剥出，查看创面是否存在渗血，通过电凝以及缝合方式止血，可以选择1号可吸收线对子宫创口进行连续缝合。使用子宫旋切器将肌瘤旋切，取出标本送病理检查，并及时清洗盆腔，查看创面是否存在渗血，对照组以最常用的开腹方式手术。
1.4 观察指标
主要观察两组患者的手术时间、排气时间、术中出血量、抗生素使用时间与住院时间。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，两组的手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组的术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间以及住院时间相比差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 1。
3 讨论
子宫肌瘤作为一种良性肿瘤，在妇科疾病中经常会见到，该组大部分都是40岁左右的妇女，她们强烈的希望器官正常机能都能得到保留。对子宫肌瘤进行治疗虽然方式多样，不过最常见的方式依然是手术切除，这也是最主要的治疗方式。以往的经腹开放手术由于对腹腔脏器带来的影响较大，而且手术结束后往往会伴随很多症状。浆膜下肌瘤由于位置表浅，剥离难度小，因此出血量少，通常都会选择腹腔镜手术[2]。从该组结果可以看出，选择腹腔镜下浆膜下子宫肌瘤剔除手术，相比于以往的腹式手术，两组的手术时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组的术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间以及住院时间相比差异有统计学意义(P<0.05)。
在实施腹腔镜技术的过程中，所需时间的长短主要取决于操纵人员的技术水平，而其失血量多少主要依赖于肌瘤的面积以及术者操作技能。出血属于全部并发症中最为严重的一种。如果是带蒂的浆膜下肌瘤，通过套扎线对肌瘤基底部进行套扎，确保肌瘤附近血管在开始开放前得以闭合，有利于降低出血量。如果是不带蒂的浆膜下肌瘤，要对基底部进行以生理盐水稀释的催产素注射，其可以促进平滑肌收缩，进而降低出血量。如果瘤体面积较大，要尽最大的努力保留浆膜，以方便拉紧缝线，确保缝合的完全性。如果肌层缺损较深的话，需要进行双层缝合，以预防残腔出现。关于子宫切缘，要注意对其全层进行缝合，以防止手术结束后于肌层中出现深部血肿，避免瘢痕组织引发瘘管或者是术后远期妊娠子宫出现破裂。通过这样的缝合，可以把出血风险维持在最低水平[3]，并减少并发症的发生。处于盆腔血管例如子宫动脉附近的肌瘤腔镜治疗务必要小心，手术过程中存在不易于剥离以及大出血几率。
虽然怀孕后子宫血管会变多变粗，提高了出血的几率，由于腹腔镜技术在不断发展，操作人员的手术技术在日益熟练，采取腹腔镜技术还能对妊娠合并浆膜下子宫肌瘤进行剔除。相关研究显示[4]，腹腔镜相比于开腹子宫肌瘤剔除来说，前者对卵巢功能作用不大，尤其是在子宫次全切方面效果较好。所以，腹腔镜在治疗子宫肌瘤等方面，其重要地位日益凸显出来。
[参考文献]
[1] 侯征，熊光武.腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法[J].中华临床医师杂志，2012，6(1)：7-9.
[2] 张英杰，江碧艳.腹腔镜与开腹子宫次全切除术对卵巢功能的影响[J].中国医药导报，2011，8(3)：52-54.
[3] 梁革，甘精华，农文政，等.腹腔镜下大子宫次全切除术的临床观察[J].微创医学，2012，7(1)：21-23.
[4] Tinelli A，Hurst BS，Hudelist G，et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule： technical and outcome reports[J].Hum Reprod，2012，27(2) ： 427-435.
(收稿日期：2012-11-14), http://www.100md.com(李玉荣)
[关键词] 腹腔镜；子宫浆膜下肌瘤；剔除
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)02(b)-0034-02
目前随着越来越多的医院开始使用先进的医疗设备比如磁共振，超声以及CT等，子宫肌瘤确诊率得到了显著提高。越来越多的女性都希望保留子宫，腹腔镜下开展的子宫肌瘤剔除术不仅创伤小，而且恢复快，因此得到了很多专科医师以及病人的认可[1]。为了探讨腹腔镜下剔除子宫浆膜下肌瘤的方法及手术情况，现对2010年8月—2012年8月在该院剔除子宫浆膜下肌瘤的患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组资料共计30例，均为剔除子宫浆膜下肌瘤的患者。年龄35～57岁，平均(41.1±3.3)岁。患者有不同程度不适症状，亦有无不适症状的，其中伴月经过多6例。症状出现至手术时间 5 d～6.3年，平均(16.5±2.5)月。所有子宫肌瘤均位于浆膜下，大小2.2 cm×3.4 cm×3.2 cm～5.7 cm×4.8 cm×6.6 cm。患者术前均获得影像学诊断。随机分为观察组15例(腹腔镜子宫浆膜下肌瘤剔除术)和对照组15例(开腹子宫浆膜下肌瘤剔除术)。
1.2 排除标准
肌瘤面积很大( 直径超过8 cm)，根据影像学显示可以得出，其接近盆腔大血管，无法除外粘连；与肌壁间或者是黏膜下子宫肌瘤合并；盆腔恶性病变；病人身体条件很差，不能忍受手术。
1.3 手术方法
观察组选截石位，进行心电监护，在手术过程中需要留置导尿。使用气腹针完成穿刺后，当出现满意气腹后，再分别于脐部及脐左侧以及一个耻上和一个右下腹处放进穿刺套管，同时于脐部位置置镜，并将举宫器由宫颈放入。如果是带蒂的浆膜下肌瘤，将肌瘤蒂部套扎，并以结扎线上方1.5 cm处为分界线，切开浆膜层达瘤核，将肌瘤完整剥出，再次将套扎线勒紧，最后通过电凝方式止血。如果是不带蒂的浆膜下肌瘤：首先需要对肌瘤浆膜下进行以生理盐水稀释的催产素注射，若肌层显示白色就表明注射位置是无误的，在距肌瘤基底附近约1.5～2.0 cm处，通过单极电钩将肌瘤表面的浆膜层切开，一直到达瘤核为止，这时大肌瘤呈现出梭形切口状，将浆膜层切开直到环绕瘤体1周，接着再通过双极电凝来凝固基底部血管，将浆膜缘剥开，使用大抓钳将肌瘤夹紧，并同步进行旋转以及牵拉，不断推举举宫器以确保子宫进行对抗牵拉，缓慢将肌瘤剥出，查看创面是否存在渗血，通过电凝以及缝合方式止血，可以选择1号可吸收线对子宫创口进行连续缝合。使用子宫旋切器将肌瘤旋切，取出标本送病理检查，并及时清洗盆腔，查看创面是否存在渗血，对照组以最常用的开腹方式手术。
1.4 观察指标
主要观察两组患者的手术时间、排气时间、术中出血量、抗生素使用时间与住院时间。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，两组的手术时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组的术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间以及住院时间相比差异有统计学意义(P<0.05) 。见表 1。
3 讨论
子宫肌瘤作为一种良性肿瘤，在妇科疾病中经常会见到，该组大部分都是40岁左右的妇女，她们强烈的希望器官正常机能都能得到保留。对子宫肌瘤进行治疗虽然方式多样，不过最常见的方式依然是手术切除，这也是最主要的治疗方式。以往的经腹开放手术由于对腹腔脏器带来的影响较大，而且手术结束后往往会伴随很多症状。浆膜下肌瘤由于位置表浅，剥离难度小，因此出血量少，通常都会选择腹腔镜手术[2]。从该组结果可以看出，选择腹腔镜下浆膜下子宫肌瘤剔除手术，相比于以往的腹式手术，两组的手术时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组的术中出血量、术后肛门排气时间、抗生素使用时间以及住院时间相比差异有统计学意义(P<0.05)。
在实施腹腔镜技术的过程中，所需时间的长短主要取决于操纵人员的技术水平，而其失血量多少主要依赖于肌瘤的面积以及术者操作技能。出血属于全部并发症中最为严重的一种。如果是带蒂的浆膜下肌瘤，通过套扎线对肌瘤基底部进行套扎，确保肌瘤附近血管在开始开放前得以闭合，有利于降低出血量。如果是不带蒂的浆膜下肌瘤，要对基底部进行以生理盐水稀释的催产素注射，其可以促进平滑肌收缩，进而降低出血量。如果瘤体面积较大，要尽最大的努力保留浆膜，以方便拉紧缝线，确保缝合的完全性。如果肌层缺损较深的话，需要进行双层缝合，以预防残腔出现。关于子宫切缘，要注意对其全层进行缝合，以防止手术结束后于肌层中出现深部血肿，避免瘢痕组织引发瘘管或者是术后远期妊娠子宫出现破裂。通过这样的缝合，可以把出血风险维持在最低水平[3]，并减少并发症的发生。处于盆腔血管例如子宫动脉附近的肌瘤腔镜治疗务必要小心，手术过程中存在不易于剥离以及大出血几率。
虽然怀孕后子宫血管会变多变粗，提高了出血的几率，由于腹腔镜技术在不断发展，操作人员的手术技术在日益熟练，采取腹腔镜技术还能对妊娠合并浆膜下子宫肌瘤进行剔除。相关研究显示[4]，腹腔镜相比于开腹子宫肌瘤剔除来说，前者对卵巢功能作用不大，尤其是在子宫次全切方面效果较好。所以，腹腔镜在治疗子宫肌瘤等方面，其重要地位日益凸显出来。
[参考文献]
[1] 侯征，熊光武.腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的方法[J].中华临床医师杂志，2012，6(1)：7-9.
[2] 张英杰，江碧艳.腹腔镜与开腹子宫次全切除术对卵巢功能的影响[J].中国医药导报，2011，8(3)：52-54.
[3] 梁革，甘精华，农文政，等.腹腔镜下大子宫次全切除术的临床观察[J].微创医学，2012，7(1)：21-23.
[4] Tinelli A，Hurst BS，Hudelist G，et al. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule： technical and outcome reports[J].Hum Reprod，2012，27(2) ： 427-435.
(收稿日期：2012-11-14), http://www.100md.com(李玉荣)