临床路径的应用现状及实施意义
【摘要】临床路径作为一种全新的医疗管理模式，在国外历经了30多年的临床实践，已经成为有效保证医疗质量和降低医疗费用的一种科学方法。在我国，临床路径管理刚刚起步，但就目前的实施效果看，已初见成效，本文就临床路径的定义、国内外应用现状、实施临床路径的意义、临床路径中存在的问题及发展展望进行综述。
【关键词】临床路径；应用现状；实施意义
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2013)03(a)-0191-02
近年来，看病贵、看病难已成为社会热点问题之一。我国居民年均收入水平的增长速度，远低于医疗费用支出的增长速度，如何在保证疗效的前提下尽可能降低医疗费用，减轻患者负担，成为医院管理者亟待解决的问题，临床路径就是在这种背景下产生的。
临床路径管理指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个标准化的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，让服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，针对部分病种下发了临床路径表单，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，进而给患者提供最新的治疗手段与最优化的治疗方案。
1 临床路径的定义
临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个同临床治疗有关的综合模式，运用循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。它为一个充分循证和持续改进的过程，能够保证诊疗措施的完整性、科学性和系统性。在临床路径的实施过程中，将各个具体的服务项目落实到人，增强了医护人员的责任感，医疗服务的质量得到了保证，使患者获得照顾型医疗服务。
2 临床路径的国内外应用现状
在国外，临床路径起步较早，20世纪80年代，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(The New England Medical CenterNEMC)最早制订出第一部护理临床路径，并用于临床证实这种管理方式既可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果，揭开了临床路径应用新篇章。20世纪90年代初期，西班牙、新西兰和南非开始引进临床路径，探索临床路径在各自国家的运用；20世纪90年代后期，日本、新加坡、德国和澳大利亚亦开始了CP的运用，并将临床路径的病种范围进一步扩大；至21世纪初，以韩国和厄瓜多尔为代表的国家开始了临床路径在医院的广泛应用。
相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点并取得良好的效果，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广，以临床路径为关键词检索中文期刊数据库，文献计量统计显示，自2001-2012年临床路径的研究呈逐年上升趋势，尤其在2010之后，检索中文期刊数据库共检索到1917篇文献。
3 实施临床路径的意义
3.1 实施临床路径对住院时间的影响
临床路径的实施使患者平均住院天数明显下降，德国自2005年在全国推行临床路径以来，全国平均住院日下降了20-30%，戴红霞等在对膝关节镜手术患者实施临床路径的对照研究中表明，平均住院日较实施临床路径前缩短了2 d，其原因包括：①相关人员密切配合保证各项检查均在入院第1天完成，尽快明确诊断。②按病种设计最佳的医疗和护理方案，依据病情合理安排住院时间、术前准备、术后护理等，从而减少一些不必要、不合理的诊疗行为。③医生、护士等严格按照临床路径表单执行医疗活动，及时评价疗效，调整治疗方案减少变异及并发症，对有变异的对象，认真记录，寻找原因，不断完善各病种临床路径流程，并持续改进，以达到更好的预期效果。
3.2 实施临床路径对住院费用的影响
临床路径的实施使患者的住院费用明显减少，Wazeke等通过对206例对照组和1004例路径组小儿哮喘患者的研究，发现住院费用从2万美元下降至1.4万美元，张洪君等对部分心血管疾病临床路径的探讨发现，实施临床路径前后住院费用相对下降了6%-10%，其原因包括：①患者平均住院天数明显下降，故住院费用下降。②临床检查费用及药物费用是住院费用主要的组成部分，部分检查项目及药品费用偏高，临床路径表单规范了临床检查及临床用药的种类，制订了合理的检查及给药方案，提供了科学的应用评价，可以在保证治疗效果的前提下减少随意性，降低了住院费用。③医护人员按标准流程进行实施、记录及监测，减少了并发症的发生率，使患者得到尽快的康复，降低了住院费用。
3.3 临床路径实施对患者的影响
①常规的诊疗模式是医护人员单向灌输，病人被动接受，缺乏个性化、人性化。临床路径以人为本，以服务对象为中心，有计划、有预见性地进行诊疗工作。实施临床路径患者入院时经治医师与患者或患者监护人签署临床路径告知单，该表单包括子痫前期通俗易懂的知识及整个治疗抢救措施，使患者家属充分了解该疾病诊疗程序，可依照告知书监督医护人员的诊疗过程是否符合流程，让患者家属共同分担风险，医生自己的医疗行为也会得到严格约束，医护有序的配合使其更好地了解所接受的诊疗服务，有效地缓解了她们的紧张情绪。②通过规范诊疗、合理检查、合理用药，使患者住院时间及住院费用均有明显的下降，提高了患者的满意度及对医生、护士的信任感，医患矛盾得到明显的缓和。③临床路径组在减少费用的前提下仍确实保证医疗服务质量，与对照组比较，疾病结局相同，术后并发症的发生率并无增加。
4 临床路径中存在的问题
①需严格遵守路径的纳入标准和排除标准：因为疾病的复杂性及个体的差异，所以纳入路径后有可能发生偏离而需要终止路径，均由医师决定是否纳入路径以及何时终止路径，如果掌握不好，容易引发医疗纠纷。②标准化的诊疗束缚医生的思考和创新能力，无法体现其价值，导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。③记录表单增加了额外的工作量；医护人员除了医疗工作，还需和医技、后勤等部门不断沟通协调才能准时完成路径内容，增加了工作压力。④用尽量低的成本来达到相对质量高而且安全的治疗效果就是临床路径本身的意义，部分医护人员担心实施临床路径后科室收益减少，进而使得医护人员收入减少，使得医护人员对实施临床路径积极性不高甚至抵触。⑤纸质路径记录重复、灵活性差、纸张篇幅有限、变异分析统计需人工操作等缺点。⑥变异的收集和分析难度大，应设计出一种能够有效记录和分析变异资料的方法。随着医院信息系统平台的应用，计算机化的临床路径变异资料分析将成为变异管理的主要方法之一。
5 临床路径的发展展望
临床路径作为一种全新的医疗管理模式，在国外历经了30多年的临床实践，已经成为有效保证医疗质量和降低医疗费用的一种科学方法。在我国，临床路径管理刚刚起步，尚处于试点阶段，但就目前的实施效果看，其能有效地缩短住院时间，降低医疗费用，提高医疗效率和患者的满意度，保证医护人员对该病种的规范化治疗，保证了医疗质量，证明临床路径具有良好的可行性，值得实践和推广。
(收稿日期：2012—10—22), 百拇医药(王佩琦 裴玉玲)
【关键词】临床路径；应用现状；实施意义
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2013)03(a)-0191-02
近年来，看病贵、看病难已成为社会热点问题之一。我国居民年均收入水平的增长速度，远低于医疗费用支出的增长速度，如何在保证疗效的前提下尽可能降低医疗费用，减轻患者负担，成为医院管理者亟待解决的问题，临床路径就是在这种背景下产生的。
临床路径管理指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个标准化的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，让服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，针对部分病种下发了临床路径表单，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，进而给患者提供最新的治疗手段与最优化的治疗方案。
1 临床路径的定义
临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个同临床治疗有关的综合模式，运用循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。它为一个充分循证和持续改进的过程，能够保证诊疗措施的完整性、科学性和系统性。在临床路径的实施过程中，将各个具体的服务项目落实到人，增强了医护人员的责任感，医疗服务的质量得到了保证，使患者获得照顾型医疗服务。
2 临床路径的国内外应用现状
在国外，临床路径起步较早，20世纪80年代，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心(The New England Medical CenterNEMC)最早制订出第一部护理临床路径，并用于临床证实这种管理方式既可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果，揭开了临床路径应用新篇章。20世纪90年代初期，西班牙、新西兰和南非开始引进临床路径，探索临床路径在各自国家的运用；20世纪90年代后期，日本、新加坡、德国和澳大利亚亦开始了CP的运用，并将临床路径的病种范围进一步扩大；至21世纪初，以韩国和厄瓜多尔为代表的国家开始了临床路径在医院的广泛应用。
相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点并取得良好的效果，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广，以临床路径为关键词检索中文期刊数据库，文献计量统计显示，自2001-2012年临床路径的研究呈逐年上升趋势，尤其在2010之后，检索中文期刊数据库共检索到1917篇文献。
3 实施临床路径的意义
3.1 实施临床路径对住院时间的影响
临床路径的实施使患者平均住院天数明显下降，德国自2005年在全国推行临床路径以来，全国平均住院日下降了20-30%，戴红霞等在对膝关节镜手术患者实施临床路径的对照研究中表明，平均住院日较实施临床路径前缩短了2 d，其原因包括：①相关人员密切配合保证各项检查均在入院第1天完成，尽快明确诊断。②按病种设计最佳的医疗和护理方案，依据病情合理安排住院时间、术前准备、术后护理等，从而减少一些不必要、不合理的诊疗行为。③医生、护士等严格按照临床路径表单执行医疗活动，及时评价疗效，调整治疗方案减少变异及并发症，对有变异的对象，认真记录，寻找原因，不断完善各病种临床路径流程，并持续改进，以达到更好的预期效果。
3.2 实施临床路径对住院费用的影响
临床路径的实施使患者的住院费用明显减少，Wazeke等通过对206例对照组和1004例路径组小儿哮喘患者的研究，发现住院费用从2万美元下降至1.4万美元，张洪君等对部分心血管疾病临床路径的探讨发现，实施临床路径前后住院费用相对下降了6%-10%，其原因包括：①患者平均住院天数明显下降，故住院费用下降。②临床检查费用及药物费用是住院费用主要的组成部分，部分检查项目及药品费用偏高，临床路径表单规范了临床检查及临床用药的种类，制订了合理的检查及给药方案，提供了科学的应用评价，可以在保证治疗效果的前提下减少随意性，降低了住院费用。③医护人员按标准流程进行实施、记录及监测，减少了并发症的发生率，使患者得到尽快的康复，降低了住院费用。
3.3 临床路径实施对患者的影响
①常规的诊疗模式是医护人员单向灌输，病人被动接受，缺乏个性化、人性化。临床路径以人为本，以服务对象为中心，有计划、有预见性地进行诊疗工作。实施临床路径患者入院时经治医师与患者或患者监护人签署临床路径告知单，该表单包括子痫前期通俗易懂的知识及整个治疗抢救措施，使患者家属充分了解该疾病诊疗程序，可依照告知书监督医护人员的诊疗过程是否符合流程，让患者家属共同分担风险，医生自己的医疗行为也会得到严格约束，医护有序的配合使其更好地了解所接受的诊疗服务，有效地缓解了她们的紧张情绪。②通过规范诊疗、合理检查、合理用药，使患者住院时间及住院费用均有明显的下降，提高了患者的满意度及对医生、护士的信任感，医患矛盾得到明显的缓和。③临床路径组在减少费用的前提下仍确实保证医疗服务质量，与对照组比较，疾病结局相同，术后并发症的发生率并无增加。
4 临床路径中存在的问题
①需严格遵守路径的纳入标准和排除标准：因为疾病的复杂性及个体的差异，所以纳入路径后有可能发生偏离而需要终止路径，均由医师决定是否纳入路径以及何时终止路径，如果掌握不好，容易引发医疗纠纷。②标准化的诊疗束缚医生的思考和创新能力，无法体现其价值，导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。③记录表单增加了额外的工作量；医护人员除了医疗工作，还需和医技、后勤等部门不断沟通协调才能准时完成路径内容，增加了工作压力。④用尽量低的成本来达到相对质量高而且安全的治疗效果就是临床路径本身的意义，部分医护人员担心实施临床路径后科室收益减少，进而使得医护人员收入减少，使得医护人员对实施临床路径积极性不高甚至抵触。⑤纸质路径记录重复、灵活性差、纸张篇幅有限、变异分析统计需人工操作等缺点。⑥变异的收集和分析难度大，应设计出一种能够有效记录和分析变异资料的方法。随着医院信息系统平台的应用，计算机化的临床路径变异资料分析将成为变异管理的主要方法之一。
5 临床路径的发展展望
临床路径作为一种全新的医疗管理模式，在国外历经了30多年的临床实践，已经成为有效保证医疗质量和降低医疗费用的一种科学方法。在我国，临床路径管理刚刚起步，尚处于试点阶段，但就目前的实施效果看，其能有效地缩短住院时间，降低医疗费用，提高医疗效率和患者的满意度，保证医护人员对该病种的规范化治疗，保证了医疗质量，证明临床路径具有良好的可行性，值得实践和推广。
(收稿日期：2012—10—22), 百拇医药(王佩琦 裴玉玲)