宫、腹腔镜在剖宫产子宫切口瘢痕缺陷治疗中的应用(1)
[摘要] 目的 探讨宫、腹腔镜治疗剖宫产子宫切开瘢痕缺陷(Previous Cesarean Scar Defect PCSD)) 的可行性及价值。 方法 回顾性分析2011 年1月—2011 年12月该院行宫、腹腔镜下PCSD治疗的27例资料，术前均用宫腔镜检查确诊为PCSD且药物保守治疗无效，22例宫腔镜下PCSD病灶切除；余5例采用腹腔镜下PCSD修补术。 结果 27例均治疗成功，无并发症发生。术后正常月经来潮时间20～40 d，持2～8 d；1例宫腔镜手术后再次妊娠。 结论 宫、腹腔镜下治疗PCSD是PCSD微创治疗的可行方法。
[关键词] 剖宫产子宫切开瘢痕缺陷； 宫腔镜； 腹腔镜
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)04(c)-0039-02
剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect PCSD)是指剖宫产子宫切口瘢痕处解剖异常，导致经期延长、经间期阴道流血、性交后出血、甚至不孕、痛经等症状，是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症[1-3]。目前，随着剖宫产率的增加，PCSD是越来越受关注的一个疾病，目前尚无统一治疗标准。通过对该院2011年1月—2011年12月腔镜治疗的27例PCSD病例进行回顾性分析，以探讨微创手术治疗PCSD的可行性及临床价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院子宫下段剖宫产半年后异常阴道出血患者，经妇科检查、阴道B超、诊断性刮宫、宫颈刮片及阴道镜检等排除妇科其他疾病所致阴道出血，无急性生殖道感染，使用宫腔镜检查确诊为PCSD且均药物调经治疗无效的患者共27例。年龄21～37岁，平均( 26.2± 5.7) 岁。平均剖宫产次1.12(1～2)次，最近一次剖宫产术后出现阴道异常出血症状的平均时间为3.3(0.3～7.5)年。
1.2 方法
1.2.1 术前预处理 所以患者均住院手术 手术时间为月经干净2～7 d内，入院后完善术前常规检查，如肝肾功能、血尿常规、心电图等。查无明显手术禁忌症，常规的宫腔镜电切手术及腹腔镜手术术前准备。
1.2.2 手术方法 根据患者意愿，22例选择宫腔镜下PCSD病灶电切术；其余5例行腹腔镜下PCSD修补术，手术均采用全麻。
宫腔镜下PCSD病灶电切术：患者取膀胱截石位，待麻醉成功，常规消毒铺巾后贴切口保护膜，以便记录膨宫液体入出量的差值，采用单极电切镜，切割功率定为35～50W，凝固功率调整为30～40 W。膨宫液为5%葡萄糖液。宫颈用扩张器扩至10号后，首先使用宫腔镜观察宫腔与宫颈管形态，确定需要切除的子宫瘢痕缺陷病灶部位，随后用环状电极轻轻切除子宫瘢痕下缘组织，切除后在镜下可以窥见瘢痕凹陷底部并且无盲区，消除其活瓣作用，使经血顺利流出，不能切除过深，防止引起子宫损伤及膀胱损伤，随后用球形电极电凝子宫瘢痕切口内的内膜组织，避免切口瘢痕处内膜和宫腔内膜发育不同步引起的异常阴道流血[1-3]，创面上出血点予电凝止血，查创面无出血，则退出宫腔电切镜，手术结束。
腹腔镜下PCSD修补术：患者仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾后，在脐下正中、两侧腹壁穿刺成功后分别置入腹腔镜器械，气腹压为10～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。腹腔镜下打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露原子宫切口疤痕，切除该处的疤痕组织，予1～0可吸收线缝合子宫切口，关闭子宫膀胱反折腹膜。
1.2.3 术后治疗 术后使用抗生素3 d预防性抗感染治疗，观察生命体征及阴道流血量，患者无异常可3～5 d出院。
1.2.4 随访 随访期限为出院后1年。随访内容为：术后阴道流血量与持续时间，术后症状改善情况，有生育要求的术后是否再孕及再孕情况。
2 结果
27例麻醉及手术均顺利，无手术并发症，手术平均时间宫腔镜为22(10～52)min，术中出血量很少；腹腔镜为38(32～69)min，术中出血量平均86 mL。
所有患者术后随访阴道流血时间为3～4周，17例术前经期延长患者术后经期恢复正常，且均未予药物治疗；5例术前经期延长伴不孕患者术后经期恢复正常，且1例再次妊娠；3例术前经间期出血患者症状消失；2例术前性交后出血患者术后1例症状无改善。
3 讨论
目前，因为剖宫产率不断上升，使剖宫产手术并发症病例逐渐增多，导致较少见手术并发症越来越引起医学工作者的关注。剖宫产子宫切口瘢痕缺陷是子宫下段剖宫产手术的一种远期手术并发症，是剖宫产子宫切口瘢痕部位解剖异常，包括剖宫产子宫切口瘢痕处凹陷、子宫切口瘢痕下缘的活瓣作用、子宫切口瘢痕内的内膜组织再生并与宫腔内的内膜生长不同步，引起月经期延长、经间期阴道异常流血、性交后阴道出血、不孕、痛经等症状[4-6]，且这些症状无法用其他疾病(比如：功能失调性子宫出血、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、盆腔炎等)来解释。PCSD还易引起子宫切口瘢痕妊娠：当植入前的胚胎在宫腔内游动，滞留在子宫瘢痕缺损处时，则很难再进入宫腔，使胚胎局部种植，导致子宫切口瘢痕妊娠。宫腔镜既能直观检查子宫壁切口瘢痕缺损的位置、大小、有无陈旧积血、局部内膜血管情况，又可以排除宫腔内病变，明显提高PCSD的诊断阳性率，是诊断PCSD的金标准。比利时A Van Horenbeeck在2003年报道1例PCSD经阴道前穹隆切开，行子宫切口瘢痕切开缝合修补术，最终手术失败[7]。国外尚有报道经开腹行子宫切口瘢痕切除后重新缝合子宫切口的技术，手术创伤和风险相对较大，且报道的病例少。2005年美国Fabres C[3]发表使用宫腔镜电切治疗PCSD取得良好疗效的报道；2010年我国徐大宝发表宫腔镜手术治疗PCSD12例的报道[8]。目前诊断及治疗PCSD经验较少，国内外的报道不多。本课题宫、腹腔镜下治疗PCSD27例，麻醉及手术均顺利，无手术并发症，表明宫、腹腔镜只是初步探索PCSD微创治疗的可行方法。但因病例数较少，需进一步积累比例数以提高研究结果的可靠性。目前宫、腹腔镜微创手术治疗PCSD是可以选择的安全有效术式。, 百拇医药(李晓云 袁迎九)
[关键词] 剖宫产子宫切开瘢痕缺陷； 宫腔镜； 腹腔镜
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)04(c)-0039-02
剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect PCSD)是指剖宫产子宫切口瘢痕处解剖异常，导致经期延长、经间期阴道流血、性交后出血、甚至不孕、痛经等症状，是子宫下段剖宫产手术的一种远期并发症[1-3]。目前，随着剖宫产率的增加，PCSD是越来越受关注的一个疾病，目前尚无统一治疗标准。通过对该院2011年1月—2011年12月腔镜治疗的27例PCSD病例进行回顾性分析，以探讨微创手术治疗PCSD的可行性及临床价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对该院子宫下段剖宫产半年后异常阴道出血患者，经妇科检查、阴道B超、诊断性刮宫、宫颈刮片及阴道镜检等排除妇科其他疾病所致阴道出血，无急性生殖道感染，使用宫腔镜检查确诊为PCSD且均药物调经治疗无效的患者共27例。年龄21～37岁，平均( 26.2± 5.7) 岁。平均剖宫产次1.12(1～2)次，最近一次剖宫产术后出现阴道异常出血症状的平均时间为3.3(0.3～7.5)年。
1.2 方法
1.2.1 术前预处理 所以患者均住院手术 手术时间为月经干净2～7 d内，入院后完善术前常规检查，如肝肾功能、血尿常规、心电图等。查无明显手术禁忌症，常规的宫腔镜电切手术及腹腔镜手术术前准备。
1.2.2 手术方法 根据患者意愿，22例选择宫腔镜下PCSD病灶电切术；其余5例行腹腔镜下PCSD修补术，手术均采用全麻。
宫腔镜下PCSD病灶电切术：患者取膀胱截石位，待麻醉成功，常规消毒铺巾后贴切口保护膜，以便记录膨宫液体入出量的差值，采用单极电切镜，切割功率定为35～50W，凝固功率调整为30～40 W。膨宫液为5%葡萄糖液。宫颈用扩张器扩至10号后，首先使用宫腔镜观察宫腔与宫颈管形态，确定需要切除的子宫瘢痕缺陷病灶部位，随后用环状电极轻轻切除子宫瘢痕下缘组织，切除后在镜下可以窥见瘢痕凹陷底部并且无盲区，消除其活瓣作用，使经血顺利流出，不能切除过深，防止引起子宫损伤及膀胱损伤，随后用球形电极电凝子宫瘢痕切口内的内膜组织，避免切口瘢痕处内膜和宫腔内膜发育不同步引起的异常阴道流血[1-3]，创面上出血点予电凝止血，查创面无出血，则退出宫腔电切镜，手术结束。
腹腔镜下PCSD修补术：患者仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾后，在脐下正中、两侧腹壁穿刺成功后分别置入腹腔镜器械，气腹压为10～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。腹腔镜下打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露原子宫切口疤痕，切除该处的疤痕组织，予1～0可吸收线缝合子宫切口，关闭子宫膀胱反折腹膜。
1.2.3 术后治疗 术后使用抗生素3 d预防性抗感染治疗，观察生命体征及阴道流血量，患者无异常可3～5 d出院。
1.2.4 随访 随访期限为出院后1年。随访内容为：术后阴道流血量与持续时间，术后症状改善情况，有生育要求的术后是否再孕及再孕情况。
2 结果
27例麻醉及手术均顺利，无手术并发症，手术平均时间宫腔镜为22(10～52)min，术中出血量很少；腹腔镜为38(32～69)min，术中出血量平均86 mL。
所有患者术后随访阴道流血时间为3～4周，17例术前经期延长患者术后经期恢复正常，且均未予药物治疗；5例术前经期延长伴不孕患者术后经期恢复正常，且1例再次妊娠；3例术前经间期出血患者症状消失；2例术前性交后出血患者术后1例症状无改善。
3 讨论
目前，因为剖宫产率不断上升，使剖宫产手术并发症病例逐渐增多，导致较少见手术并发症越来越引起医学工作者的关注。剖宫产子宫切口瘢痕缺陷是子宫下段剖宫产手术的一种远期手术并发症，是剖宫产子宫切口瘢痕部位解剖异常，包括剖宫产子宫切口瘢痕处凹陷、子宫切口瘢痕下缘的活瓣作用、子宫切口瘢痕内的内膜组织再生并与宫腔内的内膜生长不同步，引起月经期延长、经间期阴道异常流血、性交后阴道出血、不孕、痛经等症状[4-6]，且这些症状无法用其他疾病(比如：功能失调性子宫出血、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、盆腔炎等)来解释。PCSD还易引起子宫切口瘢痕妊娠：当植入前的胚胎在宫腔内游动，滞留在子宫瘢痕缺损处时，则很难再进入宫腔，使胚胎局部种植，导致子宫切口瘢痕妊娠。宫腔镜既能直观检查子宫壁切口瘢痕缺损的位置、大小、有无陈旧积血、局部内膜血管情况，又可以排除宫腔内病变，明显提高PCSD的诊断阳性率，是诊断PCSD的金标准。比利时A Van Horenbeeck在2003年报道1例PCSD经阴道前穹隆切开，行子宫切口瘢痕切开缝合修补术，最终手术失败[7]。国外尚有报道经开腹行子宫切口瘢痕切除后重新缝合子宫切口的技术，手术创伤和风险相对较大，且报道的病例少。2005年美国Fabres C[3]发表使用宫腔镜电切治疗PCSD取得良好疗效的报道；2010年我国徐大宝发表宫腔镜手术治疗PCSD12例的报道[8]。目前诊断及治疗PCSD经验较少，国内外的报道不多。本课题宫、腹腔镜下治疗PCSD27例，麻醉及手术均顺利，无手术并发症，表明宫、腹腔镜只是初步探索PCSD微创治疗的可行方法。但因病例数较少，需进一步积累比例数以提高研究结果的可靠性。目前宫、腹腔镜微创手术治疗PCSD是可以选择的安全有效术式。, 百拇医药(李晓云 袁迎九)