下鼻甲骨折外移与低温等离子射频结合治疗肥厚性鼻炎324例
[摘要] 目的 探讨不同治疗方法在治疗肥厚性鼻炎的临床疗效。 方法 选取324例患者根据下鼻道顶端的骨性角度及下鼻甲肥大程度配成对子，每对中随机选入A组1例，给予下鼻甲骨折外移及低温等离子射频消融相结合治疗，另1例选入B组，给予低温等离子射频消融术治疗。 结果 全部患者随访6～24个月，A组治愈134例，好转28例，无效0例；B组治愈34例，好转81例，无效47例。结论 下鼻甲骨折外移与低温等离子射频消融术结合治疗下鼻甲肥大明显优于传统消融术。
[关键词] 下鼻甲；骨折外移；低温等离子射频消融；肥厚性鼻炎
[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)08(c)-0070-02
慢性肥厚性鼻炎的严重鼻塞，常可导致呼吸系统的感染迁延不愈， 并继而引发鼻窦感染、嗅觉减退、睡眠障碍等而影响人们的健康[1]。为探讨不同治疗方法在治疗肥厚性鼻炎的临床疗效，2009—2010年该研究选取324例肥厚性鼻炎患者，于鼻内镜下行不同手术方式治疗，现将报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取该院收治的肥厚性鼻炎患者根据客观标准配成对子，共 324例，男175 例、女149例； 年龄17～66岁，平均34.56岁。所有患者术前均行鼻内窥镜检查，依据咽鼓管咽口暴漏程度分为： I 度≤可见咽鼓管咽口；Ⅱ度仅可见部分咽鼓管咽口；Ⅲ度仅可见咽鼓管圆枕；Ⅳ度≥仅可见咽隐窝。该组病例中Ⅱ度肿大124例、Ⅲ度肿大例147例、Ⅳ度肿大53例。依据下鼻甲构成的下鼻道顶端的骨性角度(下甲骨角)分为：I°≤30°；30°<Ⅱ°<45°；45°≤Ⅲ°。
1.2 方法
前瞻性选取我科收治的肥厚性鼻炎患者根据下鼻道顶端的骨性角度及下鼻甲肥大程度配成对子，每对中随机选入A组一例，给予下鼻甲骨折外移及低温等离子射频消融相结合治疗，另1例选入B组，给予低温等离子射频消融术治疗。根据组别采取不同手术方式，手术同时根据病情需要适当消融处理肥大腺样体，手术以消融后可见咽鼓管咽口及改善鼻腔总鼻道通道1/3为标准，操作过程中谨慎处理后鼻孔及咽鼓管咽口处的腺样体，术中避免损伤咽鼓管圆枕及鼻中隔后缘。其中68例合并分泌性中耳炎的患者行病侧鼓膜切开中耳腔灌洗及置管术。术后随访6～24个月，随访采用病史询问及专科检查相结合。
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1.3 疗效评定标准
6个月后行专科检查，治愈： 鼻塞、耳闷、口干、听力下降等症状消失，鼻内镜检查鼻腔通气量好，咽鼓管咽口无损伤，吞咽咽鼓管开张良好，Valsal试验阳性。好转： 鼻塞、耳闷、口干、听力下降等症状明显好转，鼻内镜检查鼻腔通气量好，咽鼓管咽口无损伤，吞咽咽鼓管开张欠佳，Valsal试验阴性。无效：总鼻道通畅度不足1/5，重新出现鼻塞症状。
2 结果
A组治愈134例，好转28例，无效0例；B组治愈34例，好转81例，无效47例。A组好转病例中，19例由于咽鼓管功能障碍，9例由于职业暴露因素。B组好转病例中，53例由于合并鼻中隔偏曲，17例由于咽鼓管功能障碍，11例由于职业暴露因素。无效病例中，32例伴有鼻甲骨肥大合并﹥45°下甲骨角，15例由于鼻中隔偏曲合并下甲骨角≥30°。68例合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管及药物综合治疗3～6 个月，复查声阻抗均由B 型或C 型曲线转变为A 型曲线或AS型曲线。
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3 讨论
慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的一种常见病，是以粘膜、粘膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症[2]。下鼻甲呈卷曲样，形成鼻腔外侧壁的一部分，其与上颌骨构成下鼻道顶端的一个骨性角度。下鼻甲与上鼻甲及中鼻甲共同担任相同的功能，允许空气进入肺以前的循环及过滤作用。当这个下甲骨角较大时，其伸向总鼻道所占空间随之增大，加之增生肥厚的黏膜，鼻腔通气道会狭窄。
肥厚性鼻炎的治疗主要是去除肥厚粘膜，改善鼻腔通气。传统的手术方法：下甲部分切除术、冷冻及烧灼法等，可能会出现术中术后出血、术后结痂及粘连，或者萎缩性鼻炎等并发症[3]。近来电动吸割器的应用，较传统方式提高了切割组织的精确度并减少了对组织的撕扯，但术中出血使得术野不清，镜头易污染，以致术中容易误伤周围正常组织[4-5]；另，术中止血及镜头清洗无疑延长了手术时间，术后出血的可能性增大。激光、微波手术也是近来常用的手术方式，其主要靠热效应原理来消融组织，通过炭化来达到治疗目的，组织表面温度可达150～300 ℃，术中出血较传统术式少，但术后组织水肿较严重，疼痛明显，恢复时间长。
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低温消融是利用射频能量驱动含钠等离子体场，借以生理盐水为递质，刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层，对软组织深部的组织细胞产生强烈分子运动，并在低温(40～70 ℃)状态下打开分子键消融黏膜下组织[6]。证实等离子下鼻甲消融术对鼻纤毛黏液系统的清除功能和嗅觉功能无影响，术后鼻腔干燥的恢复期短。此次前瞻性研究，A组治愈率明显高于B组，且无复发病例；可见对于肥厚性鼻炎，特别是病史时间长病情重的病人，其大多合并骨质的增生，仅采取低温等离子射频消融是不能完全改善病情的；尤其对于下甲骨角较大的肥厚性鼻炎，如若不处理鼻甲骨的角度仅消融粘膜，效果差易复发。
综上所述，对于肥厚性鼻炎的治疗采用低温等离子消融结合下鼻甲骨折外移术，可有效地获得手术操作空间及操作精确度的基础上，有效控制出血、避免损伤过多粘膜及重要组织结构，使术后恢复快并发症少，获得更好的手术效果。
[参考文献]
[1] Fradis M， Golz A， Danino J， et al. Inferior turbinectomy versus submu cosal diathermy for inferior turbinate hypertrophy[J].Ann Otol Rhinal Laryngol，2000，109(11)：1040-1045.
, 百拇医药
[2] 黄选兆，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：111.
[3] 姜泗长，主编.手术学全集： 耳鼻咽喉科卷[M].北京： 人民军医出版社， 1994：326-328.
[4] Polites N ，Joniau S，Wabnitz D ，et al .Postoperative pain following coblation tonsillectomy： randomized clinical trial[J].ANZ J Surg，2006，76：226-229.
[5] Di Rienzo，Businco L，Coen Tirelli G. Paediatric tonsillectomy： radiofrequency-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28：67-72.
[6] 张甦琳，余青松.等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(24)：1127-1128，1140.
(收稿日期：2013-06-14), http://www.100md.com(王燕玲 陈璐 吕艳)
[关键词] 下鼻甲；骨折外移；低温等离子射频消融；肥厚性鼻炎
[中图分类号] R765 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2013)08(c)-0070-02
慢性肥厚性鼻炎的严重鼻塞，常可导致呼吸系统的感染迁延不愈， 并继而引发鼻窦感染、嗅觉减退、睡眠障碍等而影响人们的健康[1]。为探讨不同治疗方法在治疗肥厚性鼻炎的临床疗效，2009—2010年该研究选取324例肥厚性鼻炎患者，于鼻内镜下行不同手术方式治疗，现将报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性选取该院收治的肥厚性鼻炎患者根据客观标准配成对子，共 324例，男175 例、女149例； 年龄17～66岁，平均34.56岁。所有患者术前均行鼻内窥镜检查，依据咽鼓管咽口暴漏程度分为： I 度≤可见咽鼓管咽口；Ⅱ度仅可见部分咽鼓管咽口；Ⅲ度仅可见咽鼓管圆枕；Ⅳ度≥仅可见咽隐窝。该组病例中Ⅱ度肿大124例、Ⅲ度肿大例147例、Ⅳ度肿大53例。依据下鼻甲构成的下鼻道顶端的骨性角度(下甲骨角)分为：I°≤30°；30°<Ⅱ°<45°；45°≤Ⅲ°。
1.2 方法
前瞻性选取我科收治的肥厚性鼻炎患者根据下鼻道顶端的骨性角度及下鼻甲肥大程度配成对子，每对中随机选入A组一例，给予下鼻甲骨折外移及低温等离子射频消融相结合治疗，另1例选入B组，给予低温等离子射频消融术治疗。根据组别采取不同手术方式，手术同时根据病情需要适当消融处理肥大腺样体，手术以消融后可见咽鼓管咽口及改善鼻腔总鼻道通道1/3为标准，操作过程中谨慎处理后鼻孔及咽鼓管咽口处的腺样体，术中避免损伤咽鼓管圆枕及鼻中隔后缘。其中68例合并分泌性中耳炎的患者行病侧鼓膜切开中耳腔灌洗及置管术。术后随访6～24个月，随访采用病史询问及专科检查相结合。
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1.3 疗效评定标准
6个月后行专科检查，治愈： 鼻塞、耳闷、口干、听力下降等症状消失，鼻内镜检查鼻腔通气量好，咽鼓管咽口无损伤，吞咽咽鼓管开张良好，Valsal试验阳性。好转： 鼻塞、耳闷、口干、听力下降等症状明显好转，鼻内镜检查鼻腔通气量好，咽鼓管咽口无损伤，吞咽咽鼓管开张欠佳，Valsal试验阴性。无效：总鼻道通畅度不足1/5，重新出现鼻塞症状。
2 结果
A组治愈134例，好转28例，无效0例；B组治愈34例，好转81例，无效47例。A组好转病例中，19例由于咽鼓管功能障碍，9例由于职业暴露因素。B组好转病例中，53例由于合并鼻中隔偏曲，17例由于咽鼓管功能障碍，11例由于职业暴露因素。无效病例中，32例伴有鼻甲骨肥大合并﹥45°下甲骨角，15例由于鼻中隔偏曲合并下甲骨角≥30°。68例合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管及药物综合治疗3～6 个月，复查声阻抗均由B 型或C 型曲线转变为A 型曲线或AS型曲线。
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3 讨论
慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的一种常见病，是以粘膜、粘膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症[2]。下鼻甲呈卷曲样，形成鼻腔外侧壁的一部分，其与上颌骨构成下鼻道顶端的一个骨性角度。下鼻甲与上鼻甲及中鼻甲共同担任相同的功能，允许空气进入肺以前的循环及过滤作用。当这个下甲骨角较大时，其伸向总鼻道所占空间随之增大，加之增生肥厚的黏膜，鼻腔通气道会狭窄。
肥厚性鼻炎的治疗主要是去除肥厚粘膜，改善鼻腔通气。传统的手术方法：下甲部分切除术、冷冻及烧灼法等，可能会出现术中术后出血、术后结痂及粘连，或者萎缩性鼻炎等并发症[3]。近来电动吸割器的应用，较传统方式提高了切割组织的精确度并减少了对组织的撕扯，但术中出血使得术野不清，镜头易污染，以致术中容易误伤周围正常组织[4-5]；另，术中止血及镜头清洗无疑延长了手术时间，术后出血的可能性增大。激光、微波手术也是近来常用的手术方式，其主要靠热效应原理来消融组织，通过炭化来达到治疗目的，组织表面温度可达150～300 ℃，术中出血较传统术式少，但术后组织水肿较严重，疼痛明显，恢复时间长。
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低温消融是利用射频能量驱动含钠等离子体场，借以生理盐水为递质，刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层，对软组织深部的组织细胞产生强烈分子运动，并在低温(40～70 ℃)状态下打开分子键消融黏膜下组织[6]。证实等离子下鼻甲消融术对鼻纤毛黏液系统的清除功能和嗅觉功能无影响，术后鼻腔干燥的恢复期短。此次前瞻性研究，A组治愈率明显高于B组，且无复发病例；可见对于肥厚性鼻炎，特别是病史时间长病情重的病人，其大多合并骨质的增生，仅采取低温等离子射频消融是不能完全改善病情的；尤其对于下甲骨角较大的肥厚性鼻炎，如若不处理鼻甲骨的角度仅消融粘膜，效果差易复发。
综上所述，对于肥厚性鼻炎的治疗采用低温等离子消融结合下鼻甲骨折外移术，可有效地获得手术操作空间及操作精确度的基础上，有效控制出血、避免损伤过多粘膜及重要组织结构，使术后恢复快并发症少，获得更好的手术效果。
[参考文献]
[1] Fradis M， Golz A， Danino J， et al. Inferior turbinectomy versus submu cosal diathermy for inferior turbinate hypertrophy[J].Ann Otol Rhinal Laryngol，2000，109(11)：1040-1045.
, 百拇医药
[2] 黄选兆，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：111.
[3] 姜泗长，主编.手术学全集： 耳鼻咽喉科卷[M].北京： 人民军医出版社， 1994：326-328.
[4] Polites N ，Joniau S，Wabnitz D ，et al .Postoperative pain following coblation tonsillectomy： randomized clinical trial[J].ANZ J Surg，2006，76：226-229.
[5] Di Rienzo，Businco L，Coen Tirelli G. Paediatric tonsillectomy： radiofrequency-based plasma dissection compared to cold dissection with sutures[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28：67-72.
[6] 张甦琳，余青松.等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(24)：1127-1128，1140.
(收稿日期：2013-06-14), http://www.100md.com(王燕玲 陈璐 吕艳)
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