手法复位石膏托外固定治疗桡骨远端骨折83例疗效观察(1)
[摘要] 目的 探讨观察手法复位石膏托外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效。方法 对2010年1月—2012年6月收治的83例桡骨远端骨折应用手法复位石膏托外固定治疗的患者进行临床观察，采用 Dienst腕关节评分进行功能评价。结果 全部83例患者随访11～40 月，平均 17.8个月。术后腕关节功能优良率：Fernandez分型I型骨折95.5%，Ⅱ型骨折50%，Ⅲ型骨折18.2%，Ⅳ型和Ⅴ型骨折0.0%。结论 手法复位石膏托外固定治疗Fernandez分型I型桡骨远端骨折效果满意，而对于非I型骨折疗效不理想，临床治疗中应当慎重选择。
[关键词] 桡骨远端骨折；手法复位；石膏托固定；腕关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)02(b)-0034-03
桡骨远端骨折是一种十分常见的骨科创伤疾病，是上肢最常见的损伤，目前对于该病的治疗主要包括手术切开复位内固定、闭合复位外固定、手法复位石膏托或夹板固定。为探讨观察手法复位石膏托外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效，该研究2010年1月—2012年6月通过临床观察，回顾性分析对Fernandez分型各型骨折进行手法复位石膏托外固定的跟踪随访，分别进行治疗后效果评价，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院(三级甲等)骨科收治的83例桡骨远端骨折应用手法复位石膏托外固定治疗的患者，共计83例，其中男27例，女56例，年龄20～89岁，平均46.5岁。致伤因素：其中交通事故48例，摔伤15例，高处坠落9例，其他11例。根据Fernandez分型，I型骨折44例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折3例。入选标准：均有不同程度的外伤史，腕关节疼痛、活动受限，且经X线或CT明确。排除标准：20岁以下、病理性骨折、合并神经、血管损伤的患者。
1.2 治疗方法
常规给予2%利多卡因做腕部局部浸润麻醉，再行复位和固定。具体操作如下：麻醉起效后，取肩外展90°位，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引另一助手握住肘上方做反向牵引。经3～5 min充分牵引后，术中用指腹触及骨折端，以相反方向作用力使骨折尽量达到平整，同时用例行“掌屈、尺偏”复位以恢复掌倾角及尺偏角，经移动式X线机透视，骨折复位满意后，以石膏托固定，必要时联合掌背侧石膏夹托固定，肩腕吊带悬吊。复位后注意观察患侧肿胀程度，手指有无活动及感觉异常。于固定后立即、3 d、1周、2周复查X线了解骨折有无移位。若有移位，则再次进行复位。如固定可靠，则每2周复查X线直至骨折愈合。当X线见骨折端有连续性骨茄通过时，拆除石膏，逐渐进行腕关节的功能康复。
1.3 随访及观测指标
随访主要采用电话随访、病历记录、预约来院复查的方式。复查时常规行尺桡骨(包括腕关节)标准正侧位数字化X线摄片，观察骨折愈合时间及掌倾角、尺偏角。关节功能按 Dienst等[1]腕关节功能评价标准进行评价：优，外形正常，功能完全恢复，无疼痛；良，外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛；可，外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛；差，外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
93例患者获得平均17.8个月(11～40个月)随访。Fernandez分型I型骨折骨折愈合率93.2%(41例)，Ⅱ型骨折66.7%(12例)，Ⅲ型骨折27.3%(3例)，Ⅳ型骨折14.3%(1例)，Ⅴ型骨折0.0%。术后I型骨折患者的掌倾角、尺偏角与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。关节功能按 Dienst标准评定，优良率分别为：I型骨折95.5%，Ⅱ型骨折50%，Ⅲ型骨折18.2%，Ⅳ和Ⅴ型骨折0.0%。
3 讨论
桡骨远端骨折是骨科临床常见的损伤之一，约占所有前臂骨折的74%，发生率占急诊骨折的17%，男女比例为1∶4[2-3]。桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3 cm以内的骨折。从解剖学的角度看，桡骨远端是松质骨与密质骨的交界区，有时低能量暴力亦能导致骨折，尤其好发于老年人，因年老导致的骨质疏松引起。Kanterewicz等[4]总结，认为桡骨远端骨折与骨质疏松和骨量减少具有明显的相关性；桡骨远端骨折不仅可作为骨质疏松的临床指正，也是再发髋部骨折的警示信号。
对于桡骨远端骨折，该研究基于对损伤机制的理解，故采用Fernandez[5]的观点，将桡骨远端骨折为5种类型：Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折或Smith骨折。该类骨折的特点是关节面的完整性未被破坏，通过复位后骨折端容易形成嵌插，不易发生再次移位，固定可靠，适合采用保守治疗，如手法复位石膏托或小夹板固定等方式。张家红等[6]通过对80例老年桡骨远端骨折的疗效分析，发现非手术治疗的桡骨远端骨折的老年患者，其远期的疼痛和功能指数与接受手术治疗的老年患者基本相同。Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致，这些骨折包括Barton骨折及桡骨茎突骨折；Ⅲ型骨折是由压缩性损失引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨折；Ⅳ型是桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折；Ⅴ型骨折源于高速度损伤，骨折常导致关节面广泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨远端和腕部骨质。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的损伤，共同的特点是关节面遭到不同程度的破坏，尤其以Ⅳ、Ⅴ型最为严重，为不稳定骨折，常常需要采用切开复位内固定治疗。冯建书等[7]76例桡骨远端患者进行临床观察，得出结论：对于桡骨远端不稳定骨折的患者，应优先选择 T 形钢板内固定手术方法，而对于稳定性骨折患者这两种治疗方法均可采用。, 百拇医药(李瑛 阙武堂 池晓玲 林权德)
[关键词] 桡骨远端骨折；手法复位；石膏托固定；腕关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)02(b)-0034-03
桡骨远端骨折是一种十分常见的骨科创伤疾病，是上肢最常见的损伤，目前对于该病的治疗主要包括手术切开复位内固定、闭合复位外固定、手法复位石膏托或夹板固定。为探讨观察手法复位石膏托外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效，该研究2010年1月—2012年6月通过临床观察，回顾性分析对Fernandez分型各型骨折进行手法复位石膏托外固定的跟踪随访，分别进行治疗后效果评价，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院(三级甲等)骨科收治的83例桡骨远端骨折应用手法复位石膏托外固定治疗的患者，共计83例，其中男27例，女56例，年龄20～89岁，平均46.5岁。致伤因素：其中交通事故48例，摔伤15例，高处坠落9例，其他11例。根据Fernandez分型，I型骨折44例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折11例，Ⅳ型骨折7例，Ⅴ型骨折3例。入选标准：均有不同程度的外伤史，腕关节疼痛、活动受限，且经X线或CT明确。排除标准：20岁以下、病理性骨折、合并神经、血管损伤的患者。
1.2 治疗方法
常规给予2%利多卡因做腕部局部浸润麻醉，再行复位和固定。具体操作如下：麻醉起效后，取肩外展90°位，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引另一助手握住肘上方做反向牵引。经3～5 min充分牵引后，术中用指腹触及骨折端，以相反方向作用力使骨折尽量达到平整，同时用例行“掌屈、尺偏”复位以恢复掌倾角及尺偏角，经移动式X线机透视，骨折复位满意后，以石膏托固定，必要时联合掌背侧石膏夹托固定，肩腕吊带悬吊。复位后注意观察患侧肿胀程度，手指有无活动及感觉异常。于固定后立即、3 d、1周、2周复查X线了解骨折有无移位。若有移位，则再次进行复位。如固定可靠，则每2周复查X线直至骨折愈合。当X线见骨折端有连续性骨茄通过时，拆除石膏，逐渐进行腕关节的功能康复。
1.3 随访及观测指标
随访主要采用电话随访、病历记录、预约来院复查的方式。复查时常规行尺桡骨(包括腕关节)标准正侧位数字化X线摄片，观察骨折愈合时间及掌倾角、尺偏角。关节功能按 Dienst等[1]腕关节功能评价标准进行评价：优，外形正常，功能完全恢复，无疼痛；良，外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动度接近正常，无疼痛；可，外形轻度畸形，仍有一定的功能障碍，无疼痛；差，外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
93例患者获得平均17.8个月(11～40个月)随访。Fernandez分型I型骨折骨折愈合率93.2%(41例)，Ⅱ型骨折66.7%(12例)，Ⅲ型骨折27.3%(3例)，Ⅳ型骨折14.3%(1例)，Ⅴ型骨折0.0%。术后I型骨折患者的掌倾角、尺偏角与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。关节功能按 Dienst标准评定，优良率分别为：I型骨折95.5%，Ⅱ型骨折50%，Ⅲ型骨折18.2%，Ⅳ和Ⅴ型骨折0.0%。
3 讨论
桡骨远端骨折是骨科临床常见的损伤之一，约占所有前臂骨折的74%，发生率占急诊骨折的17%，男女比例为1∶4[2-3]。桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3 cm以内的骨折。从解剖学的角度看，桡骨远端是松质骨与密质骨的交界区，有时低能量暴力亦能导致骨折，尤其好发于老年人，因年老导致的骨质疏松引起。Kanterewicz等[4]总结，认为桡骨远端骨折与骨质疏松和骨量减少具有明显的相关性；桡骨远端骨折不仅可作为骨质疏松的临床指正，也是再发髋部骨折的警示信号。
对于桡骨远端骨折，该研究基于对损伤机制的理解，故采用Fernandez[5]的观点，将桡骨远端骨折为5种类型：Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折或Smith骨折。该类骨折的特点是关节面的完整性未被破坏，通过复位后骨折端容易形成嵌插，不易发生再次移位，固定可靠，适合采用保守治疗，如手法复位石膏托或小夹板固定等方式。张家红等[6]通过对80例老年桡骨远端骨折的疗效分析，发现非手术治疗的桡骨远端骨折的老年患者，其远期的疼痛和功能指数与接受手术治疗的老年患者基本相同。Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致，这些骨折包括Barton骨折及桡骨茎突骨折；Ⅲ型骨折是由压缩性损失引起的关节内骨折和干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨折；Ⅳ型是桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折；Ⅴ型骨折源于高速度损伤，骨折常导致关节面广泛粉碎并累及骨干，甚至波及尺骨远端和腕部骨质。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的损伤，共同的特点是关节面遭到不同程度的破坏，尤其以Ⅳ、Ⅴ型最为严重，为不稳定骨折，常常需要采用切开复位内固定治疗。冯建书等[7]76例桡骨远端患者进行临床观察，得出结论：对于桡骨远端不稳定骨折的患者，应优先选择 T 形钢板内固定手术方法，而对于稳定性骨折患者这两种治疗方法均可采用。, 百拇医药(李瑛 阙武堂 池晓玲 林权德)