CT引导经皮穿刺纵膈置管的临床应用(1)
[摘要] 目的 探讨螺旋CT引导经皮穿刺纵膈置管的临床应用。 方法 研究分析在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)患者58例，随机分为观察组和对照组，观察组29例运用CT引导经皮穿刺纵膈置管，对照组29例运用B超引导经皮穿刺纵膈置管引流，对比分析两组患者的置管成功率及并发症。结果 观察组29例患者均1次性置管成功(成功率为100%)，随访2周至6个月均未发生严重并发症，对照组29例患者成功率为89.66%，术中2人有出血现象，1人发生气胸。 结论 CT引导经皮穿刺纵膈置管治疗纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)定位准确、安全有效，效果显著，值得在临床中推广应用。
[关键词] CT引导；穿刺；纵膈置管
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)09(a)-0072-02
, 百拇医药
经皮穿刺纵膈置管是目前临床中治疗胸部积液、积脓的重要方法之一，目前在国内临床中多通过B超引导穿刺置管，但其并发症较多，成功率不高。近年来随着科技的进步，医学影像学以及设备也得到了不断的更新与发展，其在临床中的应用也越来越广泛，目前CT引导穿刺活检技术已较为成熟且应用广泛，借助CT成像较清晰和三维成像等特点，使定位的准确性大大提高，从而提高了穿刺的成功率[11，12]，现报道如下。
纵膈的某些病变如纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)等能够损害大血管、压迫心脏、气道等，甚至导致大出血、败血症、脓毒血症，严重时可危及生命，此类患者身体状况差，无法耐受手术，因此影像引导下微创治疗成为首选。国内外文献中有关B超或CT引导下置管心包积液引流的报道较多，但对于CT引导置管治疗纵膈以上的其他疾病，尚未见国内文献中报道。现分析2012年3月—2013年3月在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)患者58例，探讨CT引导经皮下穿刺纵膈置管的临床应用，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)患者58例，其中男35例，女23例；年龄24～75岁，平均(52.56±7.81)岁；纵膈淋巴瘘者12例，纵膈大血管间隙脓肿9例，食道胃吻合口纵膈瘘18例，食道破裂纵膈脓肿8例，食道术后经皮纵膈胃造瘘6例与心包积液(积血)5例；体温37.1～38.6 ℃，平均(38.1±0.2)℃。所有患者均无凝血功能障碍；无严重心、肺功能障碍；无严重肝、肾功能衰竭。术前对患者行胸片、CT扫描明确诊断、消化道泛影葡胺造影。患者身体状况差，已确认无法进行内镜下或急诊手术治疗。
1.2 仪器和材料使用
Siemens 64排CT扫描机，用自制栅栏条进行体表定位，一次性穿刺包，NPAS穿刺套装，8.5F超滑外引流管。2%利多卡因，76%泛影葡胺，生理盐水。
, http://www.100md.com
1.3 方法
观察组根据CT片，对纵膈病变特点进行分析，选择适宜穿刺路径。注意避开肺组织，若无法回避，应人工制造少量气胸加以辅助，经皮经胸纵膈置管，如食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘术前需口服50～100 mL 38%泛影葡胺再行扫描、定位。皮肤穿刺点经CT轴扫描定位，之后常规消毒铺巾，在穿刺点用10 mL 2%利多卡因进行局麻。运用Seldinger技术，先用22GChiba针进针，达病灶后在置入0.018英寸导丝，经CT扫描确认导丝到达病灶内，再将8.5F超滑外引流管缓慢推送。要求术后重复CT扫描确认侧孔(MARK为标记)全部位于病灶内。用针筒吸出脓液和坏死液，将部分脓液送检进行细菌培养和药敏试验，要求脓液应尽量抽完，至不能抽出停止，之后用甲硝唑进行冲洗，冲洗液清亮之后，固定引流管，并接无菌引流袋，注意记录引流量。
对照组患者经超声确定病变位置、范围，确定进针方向及深度。确定穿刺点后，常规消毒铺巾，在穿刺点用10 mL 2%里多卡因局麻，在超声见检查下用22GChiba针进针，到达病灶后置入0.018英寸导丝，用针筒将脓液和坏死液尽量抽完，将部分脓液送检进行细菌培养和药敏试验，然后用甲硝唑冲洗，至冲洗液清亮，将引流管固定，并接无菌引流袋，注意记录引流量。
, 百拇医药
1.4 术后处理术后
6 h每2 h 1次常规测量呼吸、脉搏、血压，并严密观察患者胸部体征，以防气胸及胸内出血等并发症出现，如出现并发症应及时对症处理。对引流袋中引流液性状及量定期观察测量，必要时做细菌培养和药敏试验。若引流不畅，需用生理盐水进行低压冲洗，必要时做CT复查并调整引流管的位置。用生理盐水加抗生素冲洗1～2次/d。术后拔管标准为：脓肿引发的全身及局部症状消失，血象、体温均降至正常，观察引流液清亮或者引流量连续3 d不超过5 mL，经CT或B超复查发现脓腔均闭合消失。
1.5 统计方法
运用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
观察组成功率为100%，术中2例患者因情绪紧张而出现呼吸困难，1例患者出现胸膜刺激征，经处理后均置管成功，为发生严重并发症。对患者随访2周～6个月，均无严重并发症发生。对照组成功率为89.66%(26/29)，出血占6.90%(2/29)，气胸3.45%(1/29)。
, 百拇医药
3 讨论
已有文献表明，经B超引导经皮穿刺胸腔置管治疗胸腔、心包积液或积脓者较多，但对病灶位置较深、与周围血管及脏器关系密切的纵膈病变，如纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿等经B超引导容易出现定位不准及个人经验的影响，使穿刺的准确度大大降低[4，5]。而CT具有成像清晰并能够进行三维重建等特点，因此运用此法穿刺使准确度有了较大提高，使操作的安全性得到了提高[13，14]。在CT引导下性皮下穿刺纵膈置管引流相较于传统引流术具有定位为准确、失血量少、组织创伤小、安全性高等优点[2，7]。经CT引导经皮穿刺纵膈置管引流术目前已广泛应用于发达国家，且在大多数情况下以代替了手术引流。经CT引导经皮穿刺纵膈置管引流的效果往往受到脓液性状的影响，若脓液中含有半固体坏死组织，则可能导致引流不彻底，此时可通过反复冲洗加以弥补或经X线引导置换为管腔较粗的引流管[15，16]。在该次研究中常规应用8.5F超滑外引流管，疗效显著，若效果不佳即可替换成16F外引流管。该次研究结果：观察组29例患者，置管成功率100%，均为发生严重并发症。对患者随访2周～6个月，均无严重并发症发生[8-9]。, http://www.100md.com(王增林 林招贤 周东升 马明平)
[关键词] CT引导；穿刺；纵膈置管
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)09(a)-0072-02
, 百拇医药
经皮穿刺纵膈置管是目前临床中治疗胸部积液、积脓的重要方法之一，目前在国内临床中多通过B超引导穿刺置管，但其并发症较多，成功率不高。近年来随着科技的进步，医学影像学以及设备也得到了不断的更新与发展，其在临床中的应用也越来越广泛，目前CT引导穿刺活检技术已较为成熟且应用广泛，借助CT成像较清晰和三维成像等特点，使定位的准确性大大提高，从而提高了穿刺的成功率[11，12]，现报道如下。
纵膈的某些病变如纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)等能够损害大血管、压迫心脏、气道等，甚至导致大出血、败血症、脓毒血症，严重时可危及生命，此类患者身体状况差，无法耐受手术，因此影像引导下微创治疗成为首选。国内外文献中有关B超或CT引导下置管心包积液引流的报道较多，但对于CT引导置管治疗纵膈以上的其他疾病，尚未见国内文献中报道。现分析2012年3月—2013年3月在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)患者58例，探讨CT引导经皮下穿刺纵膈置管的临床应用，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院治疗的纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘与心包积液(积血)患者58例，其中男35例，女23例；年龄24～75岁，平均(52.56±7.81)岁；纵膈淋巴瘘者12例，纵膈大血管间隙脓肿9例，食道胃吻合口纵膈瘘18例，食道破裂纵膈脓肿8例，食道术后经皮纵膈胃造瘘6例与心包积液(积血)5例；体温37.1～38.6 ℃，平均(38.1±0.2)℃。所有患者均无凝血功能障碍；无严重心、肺功能障碍；无严重肝、肾功能衰竭。术前对患者行胸片、CT扫描明确诊断、消化道泛影葡胺造影。患者身体状况差，已确认无法进行内镜下或急诊手术治疗。
1.2 仪器和材料使用
Siemens 64排CT扫描机，用自制栅栏条进行体表定位，一次性穿刺包，NPAS穿刺套装，8.5F超滑外引流管。2%利多卡因，76%泛影葡胺，生理盐水。
, http://www.100md.com
1.3 方法
观察组根据CT片，对纵膈病变特点进行分析，选择适宜穿刺路径。注意避开肺组织，若无法回避，应人工制造少量气胸加以辅助，经皮经胸纵膈置管，如食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿、食道术后经皮纵膈胃造瘘术前需口服50～100 mL 38%泛影葡胺再行扫描、定位。皮肤穿刺点经CT轴扫描定位，之后常规消毒铺巾，在穿刺点用10 mL 2%利多卡因进行局麻。运用Seldinger技术，先用22GChiba针进针，达病灶后在置入0.018英寸导丝，经CT扫描确认导丝到达病灶内，再将8.5F超滑外引流管缓慢推送。要求术后重复CT扫描确认侧孔(MARK为标记)全部位于病灶内。用针筒吸出脓液和坏死液，将部分脓液送检进行细菌培养和药敏试验，要求脓液应尽量抽完，至不能抽出停止，之后用甲硝唑进行冲洗，冲洗液清亮之后，固定引流管，并接无菌引流袋，注意记录引流量。
对照组患者经超声确定病变位置、范围，确定进针方向及深度。确定穿刺点后，常规消毒铺巾，在穿刺点用10 mL 2%里多卡因局麻，在超声见检查下用22GChiba针进针，到达病灶后置入0.018英寸导丝，用针筒将脓液和坏死液尽量抽完，将部分脓液送检进行细菌培养和药敏试验，然后用甲硝唑冲洗，至冲洗液清亮，将引流管固定，并接无菌引流袋，注意记录引流量。
, 百拇医药
1.4 术后处理术后
6 h每2 h 1次常规测量呼吸、脉搏、血压，并严密观察患者胸部体征，以防气胸及胸内出血等并发症出现，如出现并发症应及时对症处理。对引流袋中引流液性状及量定期观察测量，必要时做细菌培养和药敏试验。若引流不畅，需用生理盐水进行低压冲洗，必要时做CT复查并调整引流管的位置。用生理盐水加抗生素冲洗1～2次/d。术后拔管标准为：脓肿引发的全身及局部症状消失，血象、体温均降至正常，观察引流液清亮或者引流量连续3 d不超过5 mL，经CT或B超复查发现脓腔均闭合消失。
1.5 统计方法
运用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
观察组成功率为100%，术中2例患者因情绪紧张而出现呼吸困难，1例患者出现胸膜刺激征，经处理后均置管成功，为发生严重并发症。对患者随访2周～6个月，均无严重并发症发生。对照组成功率为89.66%(26/29)，出血占6.90%(2/29)，气胸3.45%(1/29)。
, 百拇医药
3 讨论
已有文献表明，经B超引导经皮穿刺胸腔置管治疗胸腔、心包积液或积脓者较多，但对病灶位置较深、与周围血管及脏器关系密切的纵膈病变，如纵膈淋巴瘘、纵膈大血管间隙脓肿、食道胃吻合口纵膈瘘、食道破裂纵膈脓肿等经B超引导容易出现定位不准及个人经验的影响，使穿刺的准确度大大降低[4，5]。而CT具有成像清晰并能够进行三维重建等特点，因此运用此法穿刺使准确度有了较大提高，使操作的安全性得到了提高[13，14]。在CT引导下性皮下穿刺纵膈置管引流相较于传统引流术具有定位为准确、失血量少、组织创伤小、安全性高等优点[2，7]。经CT引导经皮穿刺纵膈置管引流术目前已广泛应用于发达国家，且在大多数情况下以代替了手术引流。经CT引导经皮穿刺纵膈置管引流的效果往往受到脓液性状的影响，若脓液中含有半固体坏死组织，则可能导致引流不彻底，此时可通过反复冲洗加以弥补或经X线引导置换为管腔较粗的引流管[15，16]。在该次研究中常规应用8.5F超滑外引流管，疗效显著，若效果不佳即可替换成16F外引流管。该次研究结果：观察组29例患者，置管成功率100%，均为发生严重并发症。对患者随访2周～6个月，均无严重并发症发生[8-9]。, http://www.100md.com(王增林 林招贤 周东升 马明平)