糖尿病视网膜病变诊断及治疗的研究进展(1)
[摘要] 糖尿病视网膜病变( Diabetic Retinopathy， DR)是糖尿病的严重并发症之一，具有高发病率、高致盲率的特点。因此，早诊断、早治疗意义重大。检眼镜检查、眼底荧光血管造影(FFA)、图形视觉诱发电位(P-VEP)是诊断DR的主要手段。非增殖期DR的治疗方法主要包括控制血糖、血脂和血压达标，应用醛糖还原酶抑制剂、蛋白非酶糖基化终末产物抑制剂、抗氧化剂、糖皮质激素、中医药等药物。增殖前期及增殖期DR主要的治疗手段包括视网膜光凝和玻璃体切割手术。该研究对DR诊断及治疗方面进展进行综述。
[关键词] 糖尿病视网膜病变；诊断；治疗
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)09(a)-0193-02
随着我国人民生活水平提高，人均寿命延长，糖尿病发病率呈逐年上升趋势。糖尿病视网膜病变( Diabetic Retinopathy，DR)是目前成人致盲的首要原因，因此早期诊断DR并及时给予合理治疗，对降低致盲率，改善患者生存质量意义重大。该研究对DR诊断及治疗方面进展进行综述。
, 百拇医药
1 DR的诊断
1.1 我国现行的分期为1985年全国眼底病协作组制定的分期标准
Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血点；Ⅱ期：有黄白色“硬性渗出”或伴有出血；III期：有白色“软性渗出”或伴有出血斑；Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃体出血；Ⅴ期：有新生血管和纤维增生；Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离[1]。其中，前3期为非增殖期，后3期为增殖期[1]。这个分期标准是根据眼底镜下所见，不包括FFA的表现[2]。
1.2 DR的早期检测 DR是糖尿病患者常见的眼部并发症，是致盲性疾病，严重地影响患者的生存质量。因此，早诊断、早治疗，对降低致盲率、控制病情尤为重要。
1.2.1 检眼镜检查 这是DR检测最常用的技术。分为直接和间接检眼镜法。直接检眼镜法可直视到眼底视网膜血管瘤、视网膜内出血、静脉串珠样改变、新生血管等，该法快速方便。若屈光质欠清或高度屈光不正，用直接检眼镜法观察眼底困难者适用于间接检眼镜法。间接检眼镜放大倍数小，可见范围大，具有立体感。
, http://www.100md.com
1.2.2 眼底荧光血管造影(fluore scence fundus angiography；FFA) 是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。与检眼镜相比FFA通过动态地观察视网膜血液循环状态和血管改变，能发现检眼镜下容易忽视的毛细血管无灌注区，以评估早期视网膜病变的严重程度。因此，国内外公认FFA是DR诊断的“金标准”[3]。
1.2.3 图形视觉诱发电位(P-VEP) P-VEP是视网膜受图形刺激后在枕叶视皮层诱发的电活动，从视网膜至视皮层任何部位神经纤维病变都可产生变异[4]。随DR程度的加重，患者的P-VEP各波潜伏期逐渐延长，据统计DR致P-VEP异常对早期DR异常检出率高于FFA[5]。
2 DR的治疗
2.1 非增殖期DR的治疗
, http://www.100md.com 2.1.1 血糖、血脂、血压达标 血糖升高是DR发生、发展的基础，通过应用口服药及胰岛素治疗控制血糖水平而延长DR的发生、发展。要求降糖药物治疗达到空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后两小时血糖<10.0 mmol/L，III期以上病变建议应用胰岛素治疗。DR患者中视网膜脂性渗出与血浆中胆固醇及低密度脂蛋白增加相关，因此需要严格控制血脂。调脂治疗尽量使TG<1.7 mmol/L，CHO<5.2 mmol/L， HDL>1.0 mmol/L，从而延缓DR的发生、发展。 UKPDS对1 148例DM患者进行血压检查，积极控制血压至140/90 mmHg，发现血压严格控制组可降低黄斑水肿(DME)的发生及DR的发生和发展。目前ACEI类降压药作为DM合并高血压患者的首选药物，疗效是公认的[6]。
2.2 增殖前期和增殖期DR的治疗
2.2.1 调节代谢异常的药物
2.2.1.1 醛糖还原酶抑制剂 醛糖还原酶抑制剂(aldose reductase inhibitor，ARI)抑制了多元醇代谢途径，减少了山梨醇的生成，从而阻止糖尿病相关的视网膜血管的改变。
, http://www.100md.com
2.2.1.2 蛋白非酶糖基化终末产物抑制剂 Kem等[7]AGES抑制剂的代表药物氨基胍(am inoguanidin)通过抑制AGEs的形成及NO合成酶的作用，能减少AGES在视网膜的积像，减少周细胞的丢失、微动脉瘤生成，降低氧化应激和内皮细胞增生，从根本上阻止DR的发展，显著抑制视网膜微血管瘤[7]。
2.2.2 抑制新生血管形成的药物 Aiello等[8]给DM模型大鼠经口使用或眼玻璃体内注射PKC-β抑制剂stauro sporine，结果使视网膜血管通透性增加，改善视网膜微循环。
2.2.3 抗氧化剂 在DM试验模型中，视网膜周细胞凋亡的有效抑制剂是抗氧化剂。给DM模型大鼠口服羟苯磺酸钙能降低其视网膜通透性，减少AGES和VEGF的过度表达[9]。
2.2.4 炎症反应抑制剂
2.2.4.1 阿司匹林 有试验结果显示，大剂量的阿司匹林可改善血管内皮细胞和血—视网膜屏障的损伤，其作用机制是通过抑制糖尿病所致视网膜TNF的表达、核转录因子(NF-KB)活性和白细胞黏附分子的表达[10]。
2.2.4.2 糖皮质激素 糖皮质激素可降低血管渗透性、抑制视网膜新生血管化，其作用机制是通过下调基质金属蛋白酶(MMPS)、降低ICAM的活性，预防黏附分子和VEGF的表达。
2.2.5 中医药 中医药安全有效，不良反应较少，适宜长期应用，且远期疗效确切，在治疗糖尿病视网膜病变的方法中有着独特优势。目前临床常用的复方丹参滴丸、银杏叶片、川芎嗪、葛根素明目地黄丸等在一定程度上能延缓DR的进展。血塞通对眼底的新鲜出血，有活血止血的作用，对改善患者视力，效果也较明显。, http://www.100md.com(李华君 李文东 王晓蕴)
[关键词] 糖尿病视网膜病变；诊断；治疗
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)09(a)-0193-02
随着我国人民生活水平提高，人均寿命延长，糖尿病发病率呈逐年上升趋势。糖尿病视网膜病变( Diabetic Retinopathy，DR)是目前成人致盲的首要原因，因此早期诊断DR并及时给予合理治疗，对降低致盲率，改善患者生存质量意义重大。该研究对DR诊断及治疗方面进展进行综述。
, 百拇医药
1 DR的诊断
1.1 我国现行的分期为1985年全国眼底病协作组制定的分期标准
Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血点；Ⅱ期：有黄白色“硬性渗出”或伴有出血；III期：有白色“软性渗出”或伴有出血斑；Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃体出血；Ⅴ期：有新生血管和纤维增生；Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离[1]。其中，前3期为非增殖期，后3期为增殖期[1]。这个分期标准是根据眼底镜下所见，不包括FFA的表现[2]。
1.2 DR的早期检测 DR是糖尿病患者常见的眼部并发症，是致盲性疾病，严重地影响患者的生存质量。因此，早诊断、早治疗，对降低致盲率、控制病情尤为重要。
1.2.1 检眼镜检查 这是DR检测最常用的技术。分为直接和间接检眼镜法。直接检眼镜法可直视到眼底视网膜血管瘤、视网膜内出血、静脉串珠样改变、新生血管等，该法快速方便。若屈光质欠清或高度屈光不正，用直接检眼镜法观察眼底困难者适用于间接检眼镜法。间接检眼镜放大倍数小，可见范围大，具有立体感。
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1.2.2 眼底荧光血管造影(fluore scence fundus angiography；FFA) 是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法。与检眼镜相比FFA通过动态地观察视网膜血液循环状态和血管改变，能发现检眼镜下容易忽视的毛细血管无灌注区，以评估早期视网膜病变的严重程度。因此，国内外公认FFA是DR诊断的“金标准”[3]。
1.2.3 图形视觉诱发电位(P-VEP) P-VEP是视网膜受图形刺激后在枕叶视皮层诱发的电活动，从视网膜至视皮层任何部位神经纤维病变都可产生变异[4]。随DR程度的加重，患者的P-VEP各波潜伏期逐渐延长，据统计DR致P-VEP异常对早期DR异常检出率高于FFA[5]。
2 DR的治疗
2.1 非增殖期DR的治疗
, http://www.100md.com 2.1.1 血糖、血脂、血压达标 血糖升高是DR发生、发展的基础，通过应用口服药及胰岛素治疗控制血糖水平而延长DR的发生、发展。要求降糖药物治疗达到空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后两小时血糖<10.0 mmol/L，III期以上病变建议应用胰岛素治疗。DR患者中视网膜脂性渗出与血浆中胆固醇及低密度脂蛋白增加相关，因此需要严格控制血脂。调脂治疗尽量使TG<1.7 mmol/L，CHO<5.2 mmol/L， HDL>1.0 mmol/L，从而延缓DR的发生、发展。 UKPDS对1 148例DM患者进行血压检查，积极控制血压至140/90 mmHg，发现血压严格控制组可降低黄斑水肿(DME)的发生及DR的发生和发展。目前ACEI类降压药作为DM合并高血压患者的首选药物，疗效是公认的[6]。
2.2 增殖前期和增殖期DR的治疗
2.2.1 调节代谢异常的药物
2.2.1.1 醛糖还原酶抑制剂 醛糖还原酶抑制剂(aldose reductase inhibitor，ARI)抑制了多元醇代谢途径，减少了山梨醇的生成，从而阻止糖尿病相关的视网膜血管的改变。
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2.2.1.2 蛋白非酶糖基化终末产物抑制剂 Kem等[7]AGES抑制剂的代表药物氨基胍(am inoguanidin)通过抑制AGEs的形成及NO合成酶的作用，能减少AGES在视网膜的积像，减少周细胞的丢失、微动脉瘤生成，降低氧化应激和内皮细胞增生，从根本上阻止DR的发展，显著抑制视网膜微血管瘤[7]。
2.2.2 抑制新生血管形成的药物 Aiello等[8]给DM模型大鼠经口使用或眼玻璃体内注射PKC-β抑制剂stauro sporine，结果使视网膜血管通透性增加，改善视网膜微循环。
2.2.3 抗氧化剂 在DM试验模型中，视网膜周细胞凋亡的有效抑制剂是抗氧化剂。给DM模型大鼠口服羟苯磺酸钙能降低其视网膜通透性，减少AGES和VEGF的过度表达[9]。
2.2.4 炎症反应抑制剂
2.2.4.1 阿司匹林 有试验结果显示，大剂量的阿司匹林可改善血管内皮细胞和血—视网膜屏障的损伤，其作用机制是通过抑制糖尿病所致视网膜TNF的表达、核转录因子(NF-KB)活性和白细胞黏附分子的表达[10]。
2.2.4.2 糖皮质激素 糖皮质激素可降低血管渗透性、抑制视网膜新生血管化，其作用机制是通过下调基质金属蛋白酶(MMPS)、降低ICAM的活性，预防黏附分子和VEGF的表达。
2.2.5 中医药 中医药安全有效，不良反应较少，适宜长期应用，且远期疗效确切，在治疗糖尿病视网膜病变的方法中有着独特优势。目前临床常用的复方丹参滴丸、银杏叶片、川芎嗪、葛根素明目地黄丸等在一定程度上能延缓DR的进展。血塞通对眼底的新鲜出血，有活血止血的作用，对改善患者视力，效果也较明显。, http://www.100md.com(李华君 李文东 王晓蕴)