IgA肾病治疗进展(1)
[摘要] IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一种常见的导致终末期肾脏病的原发性肾小球疾病。在我国IgA肾病占原发肾小球疾病的40%～47.2%，而且有研究证明此比例有明显的上升趋势[1-2]。但是，由于IgA肾病病因不清，发病机制未明，临床、病理表现的多样化及预后的异质性，因而目前尚缺乏统一的治疗方案。该文就当前IgA肾病的治疗进展作一综述。
[关键词] IgA肾病；肾小球肾炎；治疗；综述
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)11(b)-0189-03
IgA肾病是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积为免疫病理特征的原发性肾小球疾病。多发病于青壮年，男性多于女性，临床表现各异，预后不同，最常见的表现于发作性肉眼血尿和镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，部分患者可表现为肾病综合征。目前认为部分IgA肾病患者在出现首发症状后，每年有1.5%的IgA肾病患者进展为终末期肾病[3]。所以，积极有效的治疗极为重要。但是，现并无特异的治疗方案，总体治疗原则为减少尿蛋白、控制血压、延缓肾功能减退、推迟终末期肾衰竭的发生。
, 百拇医药
1 一般治疗原则
戴瑞[4]在小儿IgA肾病治疗进展的研究中表明，IgA肾病病因相对来说比较悬殊，有着多样化的病理结构和长短不一的病程，在实际的治疗过程中往往要依据不同的人进行治疗，当前并没有统一的治疗方案，临床治疗主要是对症进行缓解，以及对肾功能进行保护。
1.1 合理饮食
IgA肾病患者应给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。而且有报道称无麸质饮食可使多数饮食抗原的IgA水平降低，尿蛋白和血尿显著减少，但不影响自然病程[5]。
1.2 控制感染
IgA肾病肉眼血尿常和上呼吸道感染同时发生，提示感染刺激可诱发IgA肾病。因此，积极治疗和去除感染灶，对减少肉眼血尿反复发作可能有益。
, http://www.100md.com 1.3 控制血压
高血压可以加速IgA肾病肾功能恶化，因此，控制高血压是IgA肾病长期治疗的基础。贺海东[6]在肾脏病理分级对少量蛋白尿IgA肾病临床治疗的指导意义研究中表明，IgA肾病临床的治疗主要是对蛋白尿进行减少，进而对血压进行控制，并将肾组织损伤减少，最终实现对肾功能稳定性的维持。杨黄[7]在IgA肾病患者血压节律和血浆B型钠尿肽变化的临床价值研究中，通过对IgA肾病患者血压节律与水钠负荷的关系进行探讨分析，通过动态血压监测和对血浆B型钠尿肽(BNP)测定，进而对患者的血压昼夜节律情况进行观察，结果表明，IgA肾病血压控制和血压节律的恢复可借助于限钠和临睡加用相应降压药。药物治疗现以血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers，ARB)为主。其在IgA肾病治疗中的肯定作用已经在IgA肾病的KDIGO指南中被明确指出[8-9]，其除可以降血压外，还有减少尿蛋白和保护肾功能的作用。
, http://www.100md.com
KDIGO指南推荐当24 h尿蛋白>1 g时，使用长效ACEI或ARB治疗；若24 h尿蛋白在0.5～1.0 g，建议使用ACEI或者ARB治疗，如果可以耐受，建议ACEI和ARB逐渐加量以控制24 h尿蛋白<1 g。
血压控制目标：24 h尿蛋白定量<1 g，IgA肾病患者血压应控制在130/80 mmHg以内；24 h尿蛋白定量>1 g时，血压应控制在125/75 mmHg以内。
1.4 其他
IgAN患者应避免感冒、劳累，避免使用肾毒性药物。戒烟[10]、戒酒、参加适量的运动锻炼。
2 糖皮质激素的应用
目前，糖皮质激素已广泛应用于肾小球疾病的治疗中。有多项国外研究表明糖皮质激素在减少尿蛋白、阻止终末期肾脏病进展的治疗中大有益处。还有报道称其不仅有抗炎作用，而且能作用于血管活性物质而影响肾小球微血管内的血液流动性，如诱导一氧化氮、前列腺素产生而扩张出球小动脉[11]。Pozzi等[12]通过长期随访激素治疗的IgA肾病患者，证明激素对减少尿蛋白，提高肾脏生存率都有很大作用。
, 百拇医药
但是，糖皮质激素还存在很多不良反应，故应严格把握其使用原则。王海燕等建议表现为肾病综合征的IgA肾病患者，给予4～6个月糖皮质激素治疗，可以减少尿蛋白，对尿蛋白定量在1～3.5 g的肾功能正常的患者也有使用价值[13]。
目前，关于糖皮质激素治疗IgA肾病的临床试验样本量都比较少，因此，根据现有的循证医学证据，KDIGO指南推荐对于经过3～6个月的支持治疗后，24 h尿蛋白定量仍≥1 g，且肾小球滤过率>50 mL/min的患者才建议开始接受糖皮质激素治疗[14]。
现部分学者认为糖皮质激素联合免疫抑制剂对难治性IgA肾病的疗效较好。贾晓媛[15]在其文章中提到通过对IgA肾病患者进行雷公藤多甙片与小剂量激素联合治疗，其治疗的总有效率高达70%，并将多靶点效应充分发挥，进而将疗效提高，对不良反应有着一定的减轻作用。
3 免疫抑制剂
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3.1 霉酚酸酯
霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)是一种新型的免疫抑制剂，近几年来一直被关注，但其治疗IgAN的疗效尚不被肯定。Tang SC等[16]的研究认为，MMF可减少尿蛋白并具有肾脏保护作用。傅君等[17]在霉酚酸酯治疗IgA肾病疗效研究的Meta分析通过对霉酚酸酯治疗IgA肾病的临床疗效进行综合评价，研究结果表明在IgA肾病的治疗过程中，霉酚酸酯治疗效果远远高于非霉酚酸酯的治疗效果，并可以降低IgA肾病患者的蛋白尿。但Gershon Frisch和Xu G等的研究未显示MMF对IgA肾病有效[18]。而且我国学者也曾有研究说明MMF只能降低进展型IgAN的蛋白尿，但不能延缓肾小球滤过率的下降。因此，其对IgA肾病患者的疗效还有待进一步验证。, 百拇医药(刘丹 王彩丽)
[关键词] IgA肾病；肾小球肾炎；治疗；综述
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)11(b)-0189-03
IgA肾病是以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积为免疫病理特征的原发性肾小球疾病。多发病于青壮年，男性多于女性，临床表现各异，预后不同，最常见的表现于发作性肉眼血尿和镜下血尿，伴或不伴蛋白尿，部分患者可表现为肾病综合征。目前认为部分IgA肾病患者在出现首发症状后，每年有1.5%的IgA肾病患者进展为终末期肾病[3]。所以，积极有效的治疗极为重要。但是，现并无特异的治疗方案，总体治疗原则为减少尿蛋白、控制血压、延缓肾功能减退、推迟终末期肾衰竭的发生。
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1 一般治疗原则
戴瑞[4]在小儿IgA肾病治疗进展的研究中表明，IgA肾病病因相对来说比较悬殊，有着多样化的病理结构和长短不一的病程，在实际的治疗过程中往往要依据不同的人进行治疗，当前并没有统一的治疗方案，临床治疗主要是对症进行缓解，以及对肾功能进行保护。
1.1 合理饮食
IgA肾病患者应给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食。而且有报道称无麸质饮食可使多数饮食抗原的IgA水平降低，尿蛋白和血尿显著减少，但不影响自然病程[5]。
1.2 控制感染
IgA肾病肉眼血尿常和上呼吸道感染同时发生，提示感染刺激可诱发IgA肾病。因此，积极治疗和去除感染灶，对减少肉眼血尿反复发作可能有益。
, http://www.100md.com 1.3 控制血压
高血压可以加速IgA肾病肾功能恶化，因此，控制高血压是IgA肾病长期治疗的基础。贺海东[6]在肾脏病理分级对少量蛋白尿IgA肾病临床治疗的指导意义研究中表明，IgA肾病临床的治疗主要是对蛋白尿进行减少，进而对血压进行控制，并将肾组织损伤减少，最终实现对肾功能稳定性的维持。杨黄[7]在IgA肾病患者血压节律和血浆B型钠尿肽变化的临床价值研究中，通过对IgA肾病患者血压节律与水钠负荷的关系进行探讨分析，通过动态血压监测和对血浆B型钠尿肽(BNP)测定，进而对患者的血压昼夜节律情况进行观察，结果表明，IgA肾病血压控制和血压节律的恢复可借助于限钠和临睡加用相应降压药。药物治疗现以血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers，ARB)为主。其在IgA肾病治疗中的肯定作用已经在IgA肾病的KDIGO指南中被明确指出[8-9]，其除可以降血压外，还有减少尿蛋白和保护肾功能的作用。
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KDIGO指南推荐当24 h尿蛋白>1 g时，使用长效ACEI或ARB治疗；若24 h尿蛋白在0.5～1.0 g，建议使用ACEI或者ARB治疗，如果可以耐受，建议ACEI和ARB逐渐加量以控制24 h尿蛋白<1 g。
血压控制目标：24 h尿蛋白定量<1 g，IgA肾病患者血压应控制在130/80 mmHg以内；24 h尿蛋白定量>1 g时，血压应控制在125/75 mmHg以内。
1.4 其他
IgAN患者应避免感冒、劳累，避免使用肾毒性药物。戒烟[10]、戒酒、参加适量的运动锻炼。
2 糖皮质激素的应用
目前，糖皮质激素已广泛应用于肾小球疾病的治疗中。有多项国外研究表明糖皮质激素在减少尿蛋白、阻止终末期肾脏病进展的治疗中大有益处。还有报道称其不仅有抗炎作用，而且能作用于血管活性物质而影响肾小球微血管内的血液流动性，如诱导一氧化氮、前列腺素产生而扩张出球小动脉[11]。Pozzi等[12]通过长期随访激素治疗的IgA肾病患者，证明激素对减少尿蛋白，提高肾脏生存率都有很大作用。
, 百拇医药
但是，糖皮质激素还存在很多不良反应，故应严格把握其使用原则。王海燕等建议表现为肾病综合征的IgA肾病患者，给予4～6个月糖皮质激素治疗，可以减少尿蛋白，对尿蛋白定量在1～3.5 g的肾功能正常的患者也有使用价值[13]。
目前，关于糖皮质激素治疗IgA肾病的临床试验样本量都比较少，因此，根据现有的循证医学证据，KDIGO指南推荐对于经过3～6个月的支持治疗后，24 h尿蛋白定量仍≥1 g，且肾小球滤过率>50 mL/min的患者才建议开始接受糖皮质激素治疗[14]。
现部分学者认为糖皮质激素联合免疫抑制剂对难治性IgA肾病的疗效较好。贾晓媛[15]在其文章中提到通过对IgA肾病患者进行雷公藤多甙片与小剂量激素联合治疗，其治疗的总有效率高达70%，并将多靶点效应充分发挥，进而将疗效提高，对不良反应有着一定的减轻作用。
3 免疫抑制剂
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3.1 霉酚酸酯
霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)是一种新型的免疫抑制剂，近几年来一直被关注，但其治疗IgAN的疗效尚不被肯定。Tang SC等[16]的研究认为，MMF可减少尿蛋白并具有肾脏保护作用。傅君等[17]在霉酚酸酯治疗IgA肾病疗效研究的Meta分析通过对霉酚酸酯治疗IgA肾病的临床疗效进行综合评价，研究结果表明在IgA肾病的治疗过程中，霉酚酸酯治疗效果远远高于非霉酚酸酯的治疗效果，并可以降低IgA肾病患者的蛋白尿。但Gershon Frisch和Xu G等的研究未显示MMF对IgA肾病有效[18]。而且我国学者也曾有研究说明MMF只能降低进展型IgAN的蛋白尿，但不能延缓肾小球滤过率的下降。因此，其对IgA肾病患者的疗效还有待进一步验证。, 百拇医药(刘丹 王彩丽)
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