重型对冲性颅脑损伤手术方法分析(2)
20世纪90年代美国国立卫生研究院资助的“标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤病人临床疗效的对比研究”和我国江基尧等教授主持的“标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究”都证明了，标准外伤大骨瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤的疗效上要优于常规骨瓣治疗[2-3]。有了好的手术方法，手术时机的选择对于患者同样重要。脑挫裂伤、硬膜下血肿及硬膜外血肿都是急性重症对冲性颅脑损伤的常见合并症，并且它们之间还会相互影响，不断变化。当患者出现血肿会导致颅内压增高，脑灌注压降低，从而对脑代谢产生影响，对中枢神经功能造成损伤，但是，颅内血管被血肿和肿胀的脑组织挤压产生损伤，越复杂越有利于止血。据有关文献研究显示[4]，早期手术，虽然有利于清除血肿和挫裂伤坏死的脑组织，使颅内压得到降低，脑灌注得到增加，从而改善了脑代谢，保护了神经功能，但尚未稳定的破损血管，在颅内压降低，脑灌注压升高后，则会导致弥散性出血。所以，手术时机的选择非常重要。如患者只是单纯性硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑挫裂伤，应采用早期手术治疗；如患者是重症对冲性颅脑损伤，就应适当的延迟手术治疗，先应用脱水、激素、氧自由基清除剂，使血压提高到能够维持脑灌注压在相对正常的情况下保护神经系统功能，从而降低手术导致的弥散性出血概率，在此过程中，要随时做好手术准备，密切对患者的意识、瞳孔、肢体功能的变化进行监测观察，如一旦发现上述情况有显著的变化时，再及时采取手术治疗。
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重型对冲性颅脑损伤在经过手术治疗后，损伤的脑组织仍有部分具备重要的神经功能，因此，对于保护损伤或有可能损伤的脑组织功能围手术期的处理显得非常重要。目前，虽然对于神经营养药物如脱水、激素及氧自由基清除剂都得到广泛应用，特别是对于维持脑灌注压在正常范围，降低心肺肝肾负荷都具有重要意义，但在临床上对于颅内压的监护却仍然非常局限。通常在患者受伤后的第1天脑血流会降到正常的一半以下，与继发脑梗死的阈值相近，即20 mL/min/100g脑组织，而脑组织挫伤越重，继发的血肿也会越重，脑血流的减少也会越明显[5]。有研究发现[6-7]，各种损伤后，血中儿茶酚胺水平均会有不同程度的升高，同时，在受损的毛细血管中，聚集的白细胞和血小板会释放出多种血管活性物质，从而继发血管痉挛，致使脑灌注血流减少。因此，想要避免或减少继发性二次损伤，改善预后的关键在于如何维持轻度损伤或正常的脑组织得到充足的血流灌注，使脑组织代谢在正常的范围。脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压，而当脑灌注压降低到60 mmHg时，脑血管的自动调节功能就不能维持脑血流在正常的范围，脑血流也会随着脑灌注压的持续下降而急剧降低[8]。因此，脑灌注压的升高或降低会对患者的预后有直接的影响。本文对在重型对冲性颅脑损伤研究中，非常注重手术方法及手术时机的选择，这与江基尧、陶英群等报道一致。
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综上所述，对于重型对冲性颅脑损伤的患者来说，手术时机及方法的选择非常重要，尤其是其患者术后二次出血的常见性，所以患者硬膜外血肿如果进展迅速，应尽早处理。特别是早期脑疝或未继发脑疝的患者，应优先处理进展显著的病变侧，如双侧均呈进展性，应优先处理硬膜外血肿侧的病变[9]。
[参考文献]
[1] 张玉强，孙鹏，边剑平. 重型对冲性颅脑损伤的手术方法探讨[J]. 山东医药，2012(21)：79-80.
[2] 刘洪生，谢延风.47例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术的临床体会[J].重庆医学，2011，40(18)：1781-1782.
[3] 雷尚国，黄国涛，孟庆锋，等.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，9：31-33.
, 百拇医药
[4] 陶英群，李智勇，许峰，等.重症对冲性颅脑损伤的手术方式选择与效果对比[J]. 中国医药导报，2013(28)：37-39+46.
[5] 杨智勇，温中华. 大骨瓣开颅减压术在对冲性颅脑损伤治疗中的应用分析[J]. 当代医学，2013(28)：50-51.
[6] 刘登贤. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J]. 中外医疗，2014(13)：109-110.
[7] 张玉强.重型对冲性颅脑损伤手术方法研究[D].青岛大学，2012.
[8] 宋飏. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤45例临床分析[J].神经疾病与精神卫生，2010，10(2)：171-172.
[9] 朱志峰. 外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012(22)：15-17.
(收稿日期：2014-09-21), 百拇医药(王罡 陈思彤)
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重型对冲性颅脑损伤在经过手术治疗后，损伤的脑组织仍有部分具备重要的神经功能，因此，对于保护损伤或有可能损伤的脑组织功能围手术期的处理显得非常重要。目前，虽然对于神经营养药物如脱水、激素及氧自由基清除剂都得到广泛应用，特别是对于维持脑灌注压在正常范围，降低心肺肝肾负荷都具有重要意义，但在临床上对于颅内压的监护却仍然非常局限。通常在患者受伤后的第1天脑血流会降到正常的一半以下，与继发脑梗死的阈值相近，即20 mL/min/100g脑组织，而脑组织挫伤越重，继发的血肿也会越重，脑血流的减少也会越明显[5]。有研究发现[6-7]，各种损伤后，血中儿茶酚胺水平均会有不同程度的升高，同时，在受损的毛细血管中，聚集的白细胞和血小板会释放出多种血管活性物质，从而继发血管痉挛，致使脑灌注血流减少。因此，想要避免或减少继发性二次损伤，改善预后的关键在于如何维持轻度损伤或正常的脑组织得到充足的血流灌注，使脑组织代谢在正常的范围。脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压，而当脑灌注压降低到60 mmHg时，脑血管的自动调节功能就不能维持脑血流在正常的范围，脑血流也会随着脑灌注压的持续下降而急剧降低[8]。因此，脑灌注压的升高或降低会对患者的预后有直接的影响。本文对在重型对冲性颅脑损伤研究中，非常注重手术方法及手术时机的选择，这与江基尧、陶英群等报道一致。
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综上所述，对于重型对冲性颅脑损伤的患者来说，手术时机及方法的选择非常重要，尤其是其患者术后二次出血的常见性，所以患者硬膜外血肿如果进展迅速，应尽早处理。特别是早期脑疝或未继发脑疝的患者，应优先处理进展显著的病变侧，如双侧均呈进展性，应优先处理硬膜外血肿侧的病变[9]。
[参考文献]
[1] 张玉强，孙鹏，边剑平. 重型对冲性颅脑损伤的手术方法探讨[J]. 山东医药，2012(21)：79-80.
[2] 刘洪生，谢延风.47例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术的临床体会[J].重庆医学，2011，40(18)：1781-1782.
[3] 雷尚国，黄国涛，孟庆锋，等.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，9：31-33.
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[4] 陶英群，李智勇，许峰，等.重症对冲性颅脑损伤的手术方式选择与效果对比[J]. 中国医药导报，2013(28)：37-39+46.
[5] 杨智勇，温中华. 大骨瓣开颅减压术在对冲性颅脑损伤治疗中的应用分析[J]. 当代医学，2013(28)：50-51.
[6] 刘登贤. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J]. 中外医疗，2014(13)：109-110.
[7] 张玉强.重型对冲性颅脑损伤手术方法研究[D].青岛大学，2012.
[8] 宋飏. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤45例临床分析[J].神经疾病与精神卫生，2010，10(2)：171-172.
[9] 朱志峰. 外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012(22)：15-17.
(收稿日期：2014-09-21), 百拇医药(王罡 陈思彤)