医源性胆管损伤的外科处理策略(2)
3.1 胆肠Roux-Y吻合术
胆肠吻合术是目前应用最为广泛的胆管损伤后胆道重建的手术方式。一些大的肝胆外科中心的数据显示80%～90%的实施胆肠Roux-Y吻合术的患者能够获得满意的远期疗效[13]。胆肠吻合术的技术核心在于显露健康的近端胆管组织，难点在于如何准确定位近端胆管并予以切开和整形。对于低位的胆管损伤(BismuthⅠ，Ⅱ)，可以通过触诊肝固有动脉，在肝固有动脉右侧解剖肝十二指肠韧带定位扩张的肝总管或胆总管。相对高位的左肝管定位途径是降低肝门板并沿Ⅳ段肝脏基底向左侧切开肝包膜来显露左肝管的肝外部分。右肝管因其肝外部分短，没有天然的解剖标志辅助定位，寻找较为困难。经典的途径是先按上述方法找到左肝管，依据左右肝管在一个冠状平面的解剖要点，定位右肝管所在的冠状面，找到胆囊板，胆囊板的基底与右肝蒂的glisson鞘的前壁关系紧密，切开胆囊板基底即打开了右肝蒂，进而定位右肝管。整形胆管前，应当确认引流肝脏的主要肝管(左肝管、右前、右后支胆管)全部找到；胆管开口是完整健康的胆管粘膜；如果胆管直径<4 mm，可用组织剪剪开胆管前壁以扩大胆管开口[14]。如果没有足够的胆管长度剪开，将相邻胆管拉拢，没有张力的，则将相邻胆管壁用6-0可吸收线间断缝合，将相邻的两根胆管整形成一个共同开口。如果拉拢有张力，则分别行胆管空肠端侧吻合术。
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胆囊切除术后的动脉损伤主要是肝右动脉损伤，增强CT或血管造影可以明确。合并动脉损伤的胆管损伤如何处理，目前治疗仍有争议。目前多数专家主张无需重建损伤的动脉，因为是否合并动脉损伤在术后死亡率、并发症发生率还是术后再狭窄的复发率上均无差异，尤其在胆道修复是由有经验的胆道外科医师实施的时候[15-16]。在转诊时约10%～20%的损伤性胆管狭窄的患者合并门脉高压症。在治疗上应当依据肝功能情况和门脉高压症不同的临床表现采取不同的策略。如果是门脉高压症合并上消化道出血，那么止血是关键；如果肝功能失代偿，肝移植前的等待期，TIPS是优先选择的方式；如果为门脉高压症合并严重黄疸者(肝功能C级)，则优先采用非手术方式，如内镜下支架植入或球囊扩张术等。
3.2 肝切除术
肝切除术对于胆管损伤的治疗有两个方面的作用：一是可以作为增加显露胆管和提供胆肠吻合空间的手段。这种肝切除往往是不规则的肝切除。Mercado等提出楔形切除1 cm×1 cm大小圆韧带和胆囊床之间的IV段和V段肝组织来达到上述目的[17]。另一种是以治疗为目的的肝切除。通常是规则性肝切除。在胆管损伤同时存在同侧肝动脉和门静脉分支损伤；严重的肝管损伤难以通过传统技术修复；同时合并肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流的；延迟确诊的右后或右前段肝管损伤继发胆漏或败血症是肝切除的手术指征[18]。
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3.3 胆管对端吻合术
是一种备受争议的术式。Rossi等认为胆管对端吻合术后约40%～50%的病例在长期随访中出现狭窄复发[19]，应严格掌握手术的适应症。
3.4 肝移植术
胆管损伤导致的急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均可能最终需要肝移植治疗。虽然急诊肝移植术在胆管损伤导致的急性肝衰竭的患者中更为常见，但是疗效很差[20-21]。而且在某些情况下，如感染性的急性肝衰竭患者中显然不宜采用肝移植术，而应当采用常规的外科处理术式。择期肝移植术更适用于继发性胆汁性肝硬化导致的终末期肝病。
总之，处理损伤性胆管狭窄需要根据不同时期采取完备、详细的处理策略，不仅包括精准的术前评估，选择合理的手术方案，还要有专科医师精细的术中操作，保证手术方案的顺利实行，只有这样，才能成功地处理胆管损伤。
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[参考文献]
[1] Tantia O， Jain M， Khanna S， Sen B. Iatrogenic biliary injury： 13，305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J]. Surgical endoscopy，2008，22(4)：1077.
[2] Sugawara G， Ebata T， Yokoyama Y， Igami T， Mizuno T， Nagino M. Management strategy for biliary stricture following laparoscopic cholecystectomy[J].Journal ofhepato-biliary-pancreatic sciences，2014-08-28.
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[3] Waage， A. and M. Nilsson， Iatrogenic bile duct injury： a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J].Arch Surg， 2006，141(12)： 1207.
[4] Pekolj， J.， et al.， Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10，123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center[J].J Am CollSurg， 2013，216(5)：894-901.
[5] 董家鸿， 曾建平.重视胆管损伤的预防和处理[J].肝胆外科杂志，2011， 19(3)：161.
[6] Stewart， L. and L.W. Way， Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy[J].Factors that influence the results of treatment，1995，130(10)：1123-1129., http://www.100md.com(程志雷 董家鸿)
胆肠吻合术是目前应用最为广泛的胆管损伤后胆道重建的手术方式。一些大的肝胆外科中心的数据显示80%～90%的实施胆肠Roux-Y吻合术的患者能够获得满意的远期疗效[13]。胆肠吻合术的技术核心在于显露健康的近端胆管组织，难点在于如何准确定位近端胆管并予以切开和整形。对于低位的胆管损伤(BismuthⅠ，Ⅱ)，可以通过触诊肝固有动脉，在肝固有动脉右侧解剖肝十二指肠韧带定位扩张的肝总管或胆总管。相对高位的左肝管定位途径是降低肝门板并沿Ⅳ段肝脏基底向左侧切开肝包膜来显露左肝管的肝外部分。右肝管因其肝外部分短，没有天然的解剖标志辅助定位，寻找较为困难。经典的途径是先按上述方法找到左肝管，依据左右肝管在一个冠状平面的解剖要点，定位右肝管所在的冠状面，找到胆囊板，胆囊板的基底与右肝蒂的glisson鞘的前壁关系紧密，切开胆囊板基底即打开了右肝蒂，进而定位右肝管。整形胆管前，应当确认引流肝脏的主要肝管(左肝管、右前、右后支胆管)全部找到；胆管开口是完整健康的胆管粘膜；如果胆管直径<4 mm，可用组织剪剪开胆管前壁以扩大胆管开口[14]。如果没有足够的胆管长度剪开，将相邻胆管拉拢，没有张力的，则将相邻胆管壁用6-0可吸收线间断缝合，将相邻的两根胆管整形成一个共同开口。如果拉拢有张力，则分别行胆管空肠端侧吻合术。
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胆囊切除术后的动脉损伤主要是肝右动脉损伤，增强CT或血管造影可以明确。合并动脉损伤的胆管损伤如何处理，目前治疗仍有争议。目前多数专家主张无需重建损伤的动脉，因为是否合并动脉损伤在术后死亡率、并发症发生率还是术后再狭窄的复发率上均无差异，尤其在胆道修复是由有经验的胆道外科医师实施的时候[15-16]。在转诊时约10%～20%的损伤性胆管狭窄的患者合并门脉高压症。在治疗上应当依据肝功能情况和门脉高压症不同的临床表现采取不同的策略。如果是门脉高压症合并上消化道出血，那么止血是关键；如果肝功能失代偿，肝移植前的等待期，TIPS是优先选择的方式；如果为门脉高压症合并严重黄疸者(肝功能C级)，则优先采用非手术方式，如内镜下支架植入或球囊扩张术等。
3.2 肝切除术
肝切除术对于胆管损伤的治疗有两个方面的作用：一是可以作为增加显露胆管和提供胆肠吻合空间的手段。这种肝切除往往是不规则的肝切除。Mercado等提出楔形切除1 cm×1 cm大小圆韧带和胆囊床之间的IV段和V段肝组织来达到上述目的[17]。另一种是以治疗为目的的肝切除。通常是规则性肝切除。在胆管损伤同时存在同侧肝动脉和门静脉分支损伤；严重的肝管损伤难以通过传统技术修复；同时合并肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流的；延迟确诊的右后或右前段肝管损伤继发胆漏或败血症是肝切除的手术指征[18]。
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3.3 胆管对端吻合术
是一种备受争议的术式。Rossi等认为胆管对端吻合术后约40%～50%的病例在长期随访中出现狭窄复发[19]，应严格掌握手术的适应症。
3.4 肝移植术
胆管损伤导致的急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均可能最终需要肝移植治疗。虽然急诊肝移植术在胆管损伤导致的急性肝衰竭的患者中更为常见，但是疗效很差[20-21]。而且在某些情况下，如感染性的急性肝衰竭患者中显然不宜采用肝移植术，而应当采用常规的外科处理术式。择期肝移植术更适用于继发性胆汁性肝硬化导致的终末期肝病。
总之，处理损伤性胆管狭窄需要根据不同时期采取完备、详细的处理策略，不仅包括精准的术前评估，选择合理的手术方案，还要有专科医师精细的术中操作，保证手术方案的顺利实行，只有这样，才能成功地处理胆管损伤。
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[参考文献]
[1] Tantia O， Jain M， Khanna S， Sen B. Iatrogenic biliary injury： 13，305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J]. Surgical endoscopy，2008，22(4)：1077.
[2] Sugawara G， Ebata T， Yokoyama Y， Igami T， Mizuno T， Nagino M. Management strategy for biliary stricture following laparoscopic cholecystectomy[J].Journal ofhepato-biliary-pancreatic sciences，2014-08-28.
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[3] Waage， A. and M. Nilsson， Iatrogenic bile duct injury： a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J].Arch Surg， 2006，141(12)： 1207.
[4] Pekolj， J.， et al.， Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10，123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center[J].J Am CollSurg， 2013，216(5)：894-901.
[5] 董家鸿， 曾建平.重视胆管损伤的预防和处理[J].肝胆外科杂志，2011， 19(3)：161.
[6] Stewart， L. and L.W. Way， Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy[J].Factors that influence the results of treatment，1995，130(10)：1123-1129., http://www.100md.com(程志雷 董家鸿)