经鼻盲探插管术在张口受限患者的应用
[摘要] 目的 研究经鼻盲探插管术在张口受限患者中的应用。方法 选择2013年7月—2014年5月收治的口腔科手术患者52例，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级。其中32例张口度﹤2 cm，完全张口受限患者20例。导管选择ID 4.0～7.0 mm。麻醉前给予足量抗胆碱药物，必要时给予小剂量咪唑安定和芬太尼静脉注射，在充分表面麻醉下行经鼻盲探插管术，观察在操作过程中血压、心率、脉搏血氧饱和度的变化。 结果 该组52例患者在充足的麻醉前准备和完善的表面麻醉下经鼻盲探插管全部成功。在插管前与插管后即刻SBP分别为(123.0±9.3)mmHg、(129.0±9.7)mmHg，DBP分别为(72.0±6.2)mmHg、(74.0±6.5)mmHg， HR分别为(82.0±2.4)次/min、(85.3±2.6)次/min，SPO2分别为(99.7±0.5)%、(99.6±0.6)%，盲探插管操作过程的血压、心率、脉搏血氧饱和度无明显变化。术后随访患者无喉痛、声嘶、喉头水肿等并发症。结论 经鼻盲探插管在张口受限患者的应用是切实安全、有效地。
[关键词] 经鼻盲探插管术；张口受限；应用
, 百拇医药
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)12(b)-0041-02
经鼻盲探插管术即是在未用或应用小量麻醉性镇静、镇痛药物的基础上，对麻醉前估计有气管插管困难而又比较配合的患者实施的一种简单、实用的插管方法[1]。它要求有足够的经验和良好的表面麻醉。张口受限困难插管的患者多见颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、肿瘤、先天性小颌症、小口伴小口畸形及颌面部肿瘤等所致[2]。近年来随着全麻手术的逐年增多，困难气管插管的比例也逐年增加，尤其是有解剖因素及特殊情况的病人更加棘手，如不能顺利插管，不仅麻醉及手术无法实施，也将危及患者的的生命。该研究以2013年7月—2014年5月来该院就诊的20例张口受限患者进行的经鼻盲探插管术成功应用进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
择期口腔科手术患者52例，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，其中男性34例，女性18例，年龄6～40岁。张口受限原因：颞下颌关节强直致完全性张口受限并偏颌、小颌畸形18例，颌面部骨折16例，牵张成骨后小颏畸形10例，先天性小颌症8例，其中32例张口度<2 cm，完全张口受限患者20例。
1.2 治疗方法
导管选择ID 4.0～7.0 mm，拟在清醒、表面麻醉下行经鼻盲探插管术。麻醉前给予足量的抗胆碱药物阿托品0.25～0.5 mg静推，以减少盲探插管刺激所致的分泌物增多。入室前常规监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、心电图等。双侧鼻孔轮流滴入1%麻黄素和1%丁卡因以收缩鼻粘膜血管减少出血及进行表面麻醉。建立静脉通路后，1%丁卡因1～2 mL行环甲膜穿刺快速注入气管内，注药后立即嘱患者用力咳嗽，以促进药物充分扩散，发挥其效能。经口可暴露间隙喷入1%丁卡因行舌体及舌根会厌部的表面麻醉，尽可能减少盲探插管时的不适刺激，降低由于患者不能耐受而导致的插管失败[3]。操作者位于患者头前或稍偏左前方，面对患者头部，多采用头部后仰位，若无特殊尽量选择左鼻孔进入。将涂有抗生素软膏的导管经鼻循腔进入咽后壁，嘱患者经鼻呼吸，寻找气流最通畅处缓慢调整导管进入声门[4]。开始插管前对于诸如骨折引起疼痛所致的张口受限并有一定张口条件的患者，可给予小量的镇静及镇痛药物如咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg静推，也可用利多卡因1 mg/kg或艾司洛尔1～2 mg/kg静推，减少插管时的心血管反应。在盲探操作受阻时可先退导管至气流明显处充起导管气囊或调整患者头位(后仰→平卧→前屈)，边调整边操作，颈部外视诊及扪诊均有助于导管前端的判断。听诊确定在气管或患者呛咳明显，即固定好导管，立即给予静脉全麻药物实施麻醉。
, 百拇医药
1.3 观察指标
插管过程中要严密注意心率、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图等的变化并及时处理。记录患者插管前、插管时、插管后即刻的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)的改变，并记录插管所需时间。
1.4 统计方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，其中，计量资料采用t检验，用均数±标准差(x±s)表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
该组患者经鼻盲探插管全部成功。一次成功者43例，且无任何呛咳反应顺利插入气管；7例2～3次成功，为气囊充气后使导管头端自然上抬而成功，原因系喉头位置高(短颈)；4例经调整导管方向及患者头位而盲探成功；1例由于术前未发现患者处于月经期故导致黏膜刺激后易出血，水肿影响盲探操作，在给予充分负压吸引及激素预防性处理后盲探成功；1例因颞颌关节强直并先天性偏颌畸形致颈部解剖位置变异，环甲膜穿刺困难，表面麻醉效果不佳，在充分表面麻醉后也盲探成功，均顺利实施复合麻醉。插管时间2～15 min，插管操作过程中的血压、心率、脉搏血氧饱和度与插管前的基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后随访无声嘶，喉水肿及其他并发症。
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表1 经鼻盲探插管对血压、心率、脉搏血氧饱和度的影响(x±s)
3 讨论
清醒盲探插管是全麻手术中的常规操作，由于操作过程中，患者神志清楚，因此在访视时与患者进行沟通，说明麻醉的必要性及操作中的配合，取得患者的理解，消除患者的紧张情绪[6]。其次患者保留自主呼吸，要保持呼吸道通畅，并及时清除口腔中的分泌物和血液，保持通气。在插管前给予足量的抗胆碱药物，麻黄素滴鼻收缩鼻腔血管，完善的咽喉部和气管内表面麻醉也非常重要，不仅可以消除盲探插管时对气道的敏感性刺激，同时还避免了操作中患者血压、心率的激烈波动。由以上结果可知，在该组患者中，插管前与插管后即刻SBP分别为(123.0±9.3)mmHg、(129.0±9.7)mmHg，DBP分别为(72.0±6.2)mmHg、(74.0±6.5)mmHg，HR分别为(82.02.4)次/min、(85.32.6)次/min，SPO2分别为(99.7±0.5)%、(99.6±0.6)%，52例患者在充足的麻醉前准备和完善的表面麻醉下经鼻盲探插管全部成功且患者血压、心率、脉搏血氧饱和度与插管前比较差异无统计学意义，以上结果均与赵钢，吴蔚，叶珏名[5]，等在关于经鼻盲探气管插管术在急诊创伤患者中的应用中所研究的结果相一致，具有临床意义。患者插管困难是因为有解剖因素、声门高、会厌长或偏大、肿物压迫等，该研究在充分完善的表面麻醉基础上，清醒患者绝大部分能配合顺利完成麻醉且插管刺激不明显，无明显呛咳，未发生任何副损伤及不良反应[7-8]。因此认为对术前清醒可配合的患者实施此法，只要严格掌握其适应症(对于术前已知患者有凝血障碍、颅底骨折、鼻部或鼻旁窦畸形的患者禁用)，权衡其利弊，应用于张口受限患者的气管插管既安全又有效，是值得临床麻醉医师充分掌握和实施的操作技能。而完善的表面麻醉可以减少插管刺激所引起的循环系统、内分泌系统的应激反应和不良记忆，并可减轻患者的痛苦，是顺利完成插管的关键。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 廖林. 呼气末二氧化碳分压监测在老年患者困难气道经鼻盲探插管中的应用价值的临床研究[J].第三军医大学学报，2014(10)：1110-1112.
[2] 石利男. 右旋美托咪定在经鼻盲探气管插管中的应用[D].大连：大连医科大学，2011.
[3] 王懿春，黎祖荣，聂静，等.单次应用右美托嘧啶对ICU患者经鼻盲探气管插管时气道和循环的改变[A].中国医学会第五次全国重症医学大会论文汇编[C].广州：中国医药会第五次全国重症医学大会，2011：434.
[4] 戴继，邱庆明，何梅，等.纤支镜经鼻健忘镇痛插管在张口受限患者术中的临床应用[A].全国第四次麻醉药理学学术会议暨2013年贵州省麻醉学术年论文会议文汇编[C].贵州全国第四次麻醉药理学学术会议暨2013贵州省麻醉学术年会，2013：300.
, 百拇医药
[5] 赵钢，吴蔚，叶珏名，等.经鼻盲探气管插管术在急诊创伤患者中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)， 2012，24 (13)：3754-3755.
[6] 杜宁，陈劲松.视可尼可视喉镜在张口受限患者气管插管中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14(12)：1787-1788.
[7] 严研.Carisolv在张口受限患者龋齿治疗中的应用[J].广东牙病防治， 2011，22(8)：.405-407.
[8] 段晨旺，徐刚，姜海，等.经鼻盲探气管插管在严重烧伤患者救治中的作用[A].中华医学会烧伤外科学分会2012年学术年会论文汇编[C].北京：中华医学会烧伤外科学分会2012年学术年会，2012.
(收稿日期：2014-09-16), 百拇医药(苏云锋)
[关键词] 经鼻盲探插管术；张口受限；应用
, 百拇医药
[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)12(b)-0041-02
经鼻盲探插管术即是在未用或应用小量麻醉性镇静、镇痛药物的基础上，对麻醉前估计有气管插管困难而又比较配合的患者实施的一种简单、实用的插管方法[1]。它要求有足够的经验和良好的表面麻醉。张口受限困难插管的患者多见颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、肿瘤、先天性小颌症、小口伴小口畸形及颌面部肿瘤等所致[2]。近年来随着全麻手术的逐年增多，困难气管插管的比例也逐年增加，尤其是有解剖因素及特殊情况的病人更加棘手，如不能顺利插管，不仅麻醉及手术无法实施，也将危及患者的的生命。该研究以2013年7月—2014年5月来该院就诊的20例张口受限患者进行的经鼻盲探插管术成功应用进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
择期口腔科手术患者52例，ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，其中男性34例，女性18例，年龄6～40岁。张口受限原因：颞下颌关节强直致完全性张口受限并偏颌、小颌畸形18例，颌面部骨折16例，牵张成骨后小颏畸形10例，先天性小颌症8例，其中32例张口度<2 cm，完全张口受限患者20例。
1.2 治疗方法
导管选择ID 4.0～7.0 mm，拟在清醒、表面麻醉下行经鼻盲探插管术。麻醉前给予足量的抗胆碱药物阿托品0.25～0.5 mg静推，以减少盲探插管刺激所致的分泌物增多。入室前常规监测心率、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、心电图等。双侧鼻孔轮流滴入1%麻黄素和1%丁卡因以收缩鼻粘膜血管减少出血及进行表面麻醉。建立静脉通路后，1%丁卡因1～2 mL行环甲膜穿刺快速注入气管内，注药后立即嘱患者用力咳嗽，以促进药物充分扩散，发挥其效能。经口可暴露间隙喷入1%丁卡因行舌体及舌根会厌部的表面麻醉，尽可能减少盲探插管时的不适刺激，降低由于患者不能耐受而导致的插管失败[3]。操作者位于患者头前或稍偏左前方，面对患者头部，多采用头部后仰位，若无特殊尽量选择左鼻孔进入。将涂有抗生素软膏的导管经鼻循腔进入咽后壁，嘱患者经鼻呼吸，寻找气流最通畅处缓慢调整导管进入声门[4]。开始插管前对于诸如骨折引起疼痛所致的张口受限并有一定张口条件的患者，可给予小量的镇静及镇痛药物如咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg静推，也可用利多卡因1 mg/kg或艾司洛尔1～2 mg/kg静推，减少插管时的心血管反应。在盲探操作受阻时可先退导管至气流明显处充起导管气囊或调整患者头位(后仰→平卧→前屈)，边调整边操作，颈部外视诊及扪诊均有助于导管前端的判断。听诊确定在气管或患者呛咳明显，即固定好导管，立即给予静脉全麻药物实施麻醉。
, 百拇医药
1.3 观察指标
插管过程中要严密注意心率、呼吸、血压、血氧饱和度、心电图等的变化并及时处理。记录患者插管前、插管时、插管后即刻的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)的改变，并记录插管所需时间。
1.4 统计方法
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，其中，计量资料采用t检验，用均数±标准差(x±s)表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
该组患者经鼻盲探插管全部成功。一次成功者43例，且无任何呛咳反应顺利插入气管；7例2～3次成功，为气囊充气后使导管头端自然上抬而成功，原因系喉头位置高(短颈)；4例经调整导管方向及患者头位而盲探成功；1例由于术前未发现患者处于月经期故导致黏膜刺激后易出血，水肿影响盲探操作，在给予充分负压吸引及激素预防性处理后盲探成功；1例因颞颌关节强直并先天性偏颌畸形致颈部解剖位置变异，环甲膜穿刺困难，表面麻醉效果不佳，在充分表面麻醉后也盲探成功，均顺利实施复合麻醉。插管时间2～15 min，插管操作过程中的血压、心率、脉搏血氧饱和度与插管前的基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后随访无声嘶，喉水肿及其他并发症。
, http://www.100md.com
表1 经鼻盲探插管对血压、心率、脉搏血氧饱和度的影响(x±s)
3 讨论
清醒盲探插管是全麻手术中的常规操作，由于操作过程中，患者神志清楚，因此在访视时与患者进行沟通，说明麻醉的必要性及操作中的配合，取得患者的理解，消除患者的紧张情绪[6]。其次患者保留自主呼吸，要保持呼吸道通畅，并及时清除口腔中的分泌物和血液，保持通气。在插管前给予足量的抗胆碱药物，麻黄素滴鼻收缩鼻腔血管，完善的咽喉部和气管内表面麻醉也非常重要，不仅可以消除盲探插管时对气道的敏感性刺激，同时还避免了操作中患者血压、心率的激烈波动。由以上结果可知，在该组患者中，插管前与插管后即刻SBP分别为(123.0±9.3)mmHg、(129.0±9.7)mmHg，DBP分别为(72.0±6.2)mmHg、(74.0±6.5)mmHg，HR分别为(82.02.4)次/min、(85.32.6)次/min，SPO2分别为(99.7±0.5)%、(99.6±0.6)%，52例患者在充足的麻醉前准备和完善的表面麻醉下经鼻盲探插管全部成功且患者血压、心率、脉搏血氧饱和度与插管前比较差异无统计学意义，以上结果均与赵钢，吴蔚，叶珏名[5]，等在关于经鼻盲探气管插管术在急诊创伤患者中的应用中所研究的结果相一致，具有临床意义。患者插管困难是因为有解剖因素、声门高、会厌长或偏大、肿物压迫等，该研究在充分完善的表面麻醉基础上，清醒患者绝大部分能配合顺利完成麻醉且插管刺激不明显，无明显呛咳，未发生任何副损伤及不良反应[7-8]。因此认为对术前清醒可配合的患者实施此法，只要严格掌握其适应症(对于术前已知患者有凝血障碍、颅底骨折、鼻部或鼻旁窦畸形的患者禁用)，权衡其利弊，应用于张口受限患者的气管插管既安全又有效，是值得临床麻醉医师充分掌握和实施的操作技能。而完善的表面麻醉可以减少插管刺激所引起的循环系统、内分泌系统的应激反应和不良记忆，并可减轻患者的痛苦，是顺利完成插管的关键。
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[参考文献]
[1] 廖林. 呼气末二氧化碳分压监测在老年患者困难气道经鼻盲探插管中的应用价值的临床研究[J].第三军医大学学报，2014(10)：1110-1112.
[2] 石利男. 右旋美托咪定在经鼻盲探气管插管中的应用[D].大连：大连医科大学，2011.
[3] 王懿春，黎祖荣，聂静，等.单次应用右美托嘧啶对ICU患者经鼻盲探气管插管时气道和循环的改变[A].中国医学会第五次全国重症医学大会论文汇编[C].广州：中国医药会第五次全国重症医学大会，2011：434.
[4] 戴继，邱庆明，何梅，等.纤支镜经鼻健忘镇痛插管在张口受限患者术中的临床应用[A].全国第四次麻醉药理学学术会议暨2013年贵州省麻醉学术年论文会议文汇编[C].贵州全国第四次麻醉药理学学术会议暨2013贵州省麻醉学术年会，2013：300.
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[5] 赵钢，吴蔚，叶珏名，等.经鼻盲探气管插管术在急诊创伤患者中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)， 2012，24 (13)：3754-3755.
[6] 杜宁，陈劲松.视可尼可视喉镜在张口受限患者气管插管中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14(12)：1787-1788.
[7] 严研.Carisolv在张口受限患者龋齿治疗中的应用[J].广东牙病防治， 2011，22(8)：.405-407.
[8] 段晨旺，徐刚，姜海，等.经鼻盲探气管插管在严重烧伤患者救治中的作用[A].中华医学会烧伤外科学分会2012年学术年会论文汇编[C].北京：中华医学会烧伤外科学分会2012年学术年会，2012.
(收稿日期：2014-09-16), 百拇医药(苏云锋)