依托咪酯在内镜下食管静脉曲张治疗中麻醉效果(2)
3 讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血的患者主要由肝硬化并发门脉高压引起，因此患者肝功能常受到损害[1]。患者病发后多会合并大出血，因此多数患者存在贫血、低蛋白、凝血功能异常状况。若患者体质虚弱，年纪偏大或者合并其他心肺疾病的患者，对麻醉药物耐受能力非常差，麻醉风险极大，对患者生命安全有着严重的威胁。食管静脉曲张内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation， EVL)或注射硬化剂(endoscopic variceal sclerotherapy， EVS)是治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的首选有效方法[2]。但EVL或EVS操作时间长，且内镜反复通过咽部，增加了病人痛苦。且既往手术主要是在咽部局麻下操作，患者紧张、恐惧，容易发生恶心、呕吐、憋闷情况，进而导致呼吸道分泌物增多，影响内镜插入及内镜下观察[3-4]。静脉全麻镇静则不同，在全麻下，患者肌肉神经处于完全松弛状态，不易产生恶心、呕吐情况。因此，手术视野清晰，观察清楚，定位准确，进针角度容易控制[5-6]。在该院的调查结果中可以看出，采用静脉全麻的患者均无恶心呕吐情况发生，与上述观点相符。
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内镜治疗的麻醉药物通常以异丙酚为主[7]。由于异丙酚对呼吸和循环均有明显抑制作用，因此会导致患者出现血压下降、心率减慢等不良反应。其机理与丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关，在危重、老年患者和高血压患者中，其血压下降更为显著，其血压下降程度与应用剂量密切相关[8]；此外丙泊酚具有血管刺激、注射疼痛缺点，一定程度上使无痛治疗并不舒适。从结果可以看出Ⅰ组采用芬太尼+丙泊酚静脉麻醉，部分患者血压下降明显，因此采用异丙酚为主要麻醉药物引起血压下降增加了麻醉风险。依托咪酯脂肪乳注射液的心血管稳定性非常好，药物起效非常快，静注后1 min即可达到最低作用值，患者注射后苏醒时间非常短。在该院的结果中可以看出，患者术后完全清醒时间最长不超过8 min。且此麻醉为无注射痛，对血管、血压的影响非常轻微，特别适用于心血管不稳定的患者[9]。但此药也具有一定的副作用，有报道指出，患者在麻醉后出现生肌阵挛、术后易发生恶心、呕吐等副作用。在该文中也进一步证实了上述观点，Ⅱ组患者采用芬太尼+依托咪酯，恶心、呕吐比其他2组高，并由于恶心呕吐，术后调查有10%患者不愿意再次接受检查。研究表明丙泊酚复合依托咪酯(剂量比7：1)在催眠效应上呈现协同作用，复合用药血液动力学稳定[10]。从结果也可以看出该研究Ⅲ组采用芬太尼+丙泊酚+依托咪脂，术中平稳，血流动力学稳定，术后并未增加恶心、呕吐，效果最佳。
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3组患者均配伍咽部表面麻醉，并配伍芬太尼。咽部表面局麻在一定程度上能减少置镜时咽部刺激，相应地可减少静脉麻醉药物的使用量，使术后苏醒时间缩短，呼吸循环方面更加平稳。而阿片类药物芬太尼与丙泊酚、依托米脂具有协同作用，可减少后者用量，进而减少药物的不良反应；芬太尼能抑制咽喉反射，因此置镜时患者不会有明显的咽部不适，有效减少呕吐、呛咳的发生。因此复合用药能减少麻醉药量，对体弱的静脉曲张患者长时间实施治疗，能提高安全系数。
总之，该研究采用咽部表面麻醉，复合芬太尼+丙泊酚+依托咪脂静脉麻，患者舒适、效果确切、安全系数高、术后清醒快、并发症少、操作简单，值得应用。但麻醉事无大小，必须由专职的麻醉医师全身心投入，必须配备必要抢救药品及做好气管插管准备，即使出现意外情况，也能应对自如。
[参考文献]
[1] William CAREY，袁春英，冯怡燕，等.门静脉高压静脉曲张破裂出血的诊断和处理[J].胃肠病学，2011，16(3)：143-147.
, 百拇医药
[2] 郝建宇，吴东方，王月增，等.内镜下组织粘合剂注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察[J].中华消化内镜杂志，2010，27(2)：75-76.
[3] 杨亚莉，史志红，许明策，等.食管静脉曲张在无痛胃镜下套扎治疗临床分析[J].现代消化及介入诊疗，2011，16(1)：19-21.
[4] 陈立.无痛胃镜与普通胃镜检查的比较[J].中国内镜杂志，2012，18(2)：220-222.
[5] 冯永波.瑞芬太尼静脉麻醉下硬化剂治疗食管静脉曲张出血[J].中国医药指南，2012，10(26)：151-152.
[6] 杨清峰，张旭，江泳，等.无痛胃镜下套扎治疗食管静脉曲张的疗效及安全性分析[J].蚌埠医学院学报，2011，36(12)：1309-1311.
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[7] 李兴华，莫善.无痛胃镜与常规胃镜下套扎治疗食管静脉曲张的疗效分析[J].广西医科大学学报，2012，29(5)：758-760.
[8] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：481，487.
[9] 冯璐.关于依托咪酯的争论与进展[J].吉林医学，2013，34(2)：325-326.
[10] 陈鸿潘，宁玲，崔旭蕾，等.辐射分析法研究全身麻醉诱导丙泊酚、依托咪酯催眠相互作用[J].临床麻醉学杂志，2005，21(7)：445-447.
(收稿日期：2014-10-27), 百拇医药(杨建华 魏斌华 陈斌 卢如相 曹东容)
食管胃底静脉曲张破裂出血的患者主要由肝硬化并发门脉高压引起，因此患者肝功能常受到损害[1]。患者病发后多会合并大出血，因此多数患者存在贫血、低蛋白、凝血功能异常状况。若患者体质虚弱，年纪偏大或者合并其他心肺疾病的患者，对麻醉药物耐受能力非常差，麻醉风险极大，对患者生命安全有着严重的威胁。食管静脉曲张内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation， EVL)或注射硬化剂(endoscopic variceal sclerotherapy， EVS)是治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的首选有效方法[2]。但EVL或EVS操作时间长，且内镜反复通过咽部，增加了病人痛苦。且既往手术主要是在咽部局麻下操作，患者紧张、恐惧，容易发生恶心、呕吐、憋闷情况，进而导致呼吸道分泌物增多，影响内镜插入及内镜下观察[3-4]。静脉全麻镇静则不同，在全麻下，患者肌肉神经处于完全松弛状态，不易产生恶心、呕吐情况。因此，手术视野清晰，观察清楚，定位准确，进针角度容易控制[5-6]。在该院的调查结果中可以看出，采用静脉全麻的患者均无恶心呕吐情况发生，与上述观点相符。
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内镜治疗的麻醉药物通常以异丙酚为主[7]。由于异丙酚对呼吸和循环均有明显抑制作用，因此会导致患者出现血压下降、心率减慢等不良反应。其机理与丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关，在危重、老年患者和高血压患者中，其血压下降更为显著，其血压下降程度与应用剂量密切相关[8]；此外丙泊酚具有血管刺激、注射疼痛缺点，一定程度上使无痛治疗并不舒适。从结果可以看出Ⅰ组采用芬太尼+丙泊酚静脉麻醉，部分患者血压下降明显，因此采用异丙酚为主要麻醉药物引起血压下降增加了麻醉风险。依托咪酯脂肪乳注射液的心血管稳定性非常好，药物起效非常快，静注后1 min即可达到最低作用值，患者注射后苏醒时间非常短。在该院的结果中可以看出，患者术后完全清醒时间最长不超过8 min。且此麻醉为无注射痛，对血管、血压的影响非常轻微，特别适用于心血管不稳定的患者[9]。但此药也具有一定的副作用，有报道指出，患者在麻醉后出现生肌阵挛、术后易发生恶心、呕吐等副作用。在该文中也进一步证实了上述观点，Ⅱ组患者采用芬太尼+依托咪酯，恶心、呕吐比其他2组高，并由于恶心呕吐，术后调查有10%患者不愿意再次接受检查。研究表明丙泊酚复合依托咪酯(剂量比7：1)在催眠效应上呈现协同作用，复合用药血液动力学稳定[10]。从结果也可以看出该研究Ⅲ组采用芬太尼+丙泊酚+依托咪脂，术中平稳，血流动力学稳定，术后并未增加恶心、呕吐，效果最佳。
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3组患者均配伍咽部表面麻醉，并配伍芬太尼。咽部表面局麻在一定程度上能减少置镜时咽部刺激，相应地可减少静脉麻醉药物的使用量，使术后苏醒时间缩短，呼吸循环方面更加平稳。而阿片类药物芬太尼与丙泊酚、依托米脂具有协同作用，可减少后者用量，进而减少药物的不良反应；芬太尼能抑制咽喉反射，因此置镜时患者不会有明显的咽部不适，有效减少呕吐、呛咳的发生。因此复合用药能减少麻醉药量，对体弱的静脉曲张患者长时间实施治疗，能提高安全系数。
总之，该研究采用咽部表面麻醉，复合芬太尼+丙泊酚+依托咪脂静脉麻，患者舒适、效果确切、安全系数高、术后清醒快、并发症少、操作简单，值得应用。但麻醉事无大小，必须由专职的麻醉医师全身心投入，必须配备必要抢救药品及做好气管插管准备，即使出现意外情况，也能应对自如。
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[1] William CAREY，袁春英，冯怡燕，等.门静脉高压静脉曲张破裂出血的诊断和处理[J].胃肠病学，2011，16(3)：143-147.
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[6] 杨清峰，张旭，江泳，等.无痛胃镜下套扎治疗食管静脉曲张的疗效及安全性分析[J].蚌埠医学院学报，2011，36(12)：1309-1311.
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[7] 李兴华，莫善.无痛胃镜与常规胃镜下套扎治疗食管静脉曲张的疗效分析[J].广西医科大学学报，2012，29(5)：758-760.
[8] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：481，487.
[9] 冯璐.关于依托咪酯的争论与进展[J].吉林医学，2013，34(2)：325-326.
[10] 陈鸿潘，宁玲，崔旭蕾，等.辐射分析法研究全身麻醉诱导丙泊酚、依托咪酯催眠相互作用[J].临床麻醉学杂志，2005，21(7)：445-447.
(收稿日期：2014-10-27), 百拇医药(杨建华 魏斌华 陈斌 卢如相 曹东容)