60例HIV感染者外科急腹症腹腔镜手术治疗效果探讨(2)
注：*与术后1 d、7 d比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
近年HIV感染为全球性问题，随着危险因素增多，患者不断增加，加之HAART治疗有效延长了艾滋病患者的生存年限，HIV感染者的外科手术意愿日渐增长。HIV/AIDS患者并发外科急腹症，包括开放性外伤、腹部闭合性外伤和无法确诊的腹痛等外科普通人群常见病，还含因机体细胞免疫功能低下所致的机会肿瘤、机会感染(细菌、真菌、结核、病毒、原虫)引发的外科急腹症。HIV/AIDS患者并发急腹症所致的一系列生理、病理变化，可增加术后并发症、术后感染等负性事件发生几率，具有病情重、起病起骤、病程进展迅速等特点，采取有效方案早期及时诊治，是保障预后的关键[3]。腹腔镜手术微创对腹腔脏器造成的干扰较小，可准确处理病灶，有效避免手术副损伤。临床在做出诊疗的同时，开展腹腔镜治疗，促使诊断和微创一体化[4]。广角度和多角度腹腔镜探查能直接观察到大部分腹腔内脏器，并能直接判断受损脏器的确切位置及损伤程度，尽早诊断，避免不必要的检查或开腹探查，避免其他检查方法可能存在的盲目性、假阳性、假阴性，对确定是否需行开腹手术准确率达100%[4]。采用腹腔镜技术，可对较小的创伤进行处理，伤情复杂，完全腹腔镜操作棘手者，可在腹腔镜指导下，对手术切口合理设计，以防选取不当，增加操作难度[5-6]。
, 百拇医药
HIV感染合并急腹症的患者，应用腹腔镜技术可有效避免手术医师职业暴露，开辟了诊治HIV感染者急腹症的崭新领域，与择期手术比较，HIV/AIDS患者可减少或避免传统开腹的风险高、创伤大、并发症多、术后康复缓慢等不良影响，且可缩短等待手术时间，利于降低并发症率和病死率，镜下对腹部进行探查，有较广的范围，可放大视野，对病灶微创直视，有较高确诊率，该次病例为100%[7]。
该组研究中发现在HIV感染的急腹症患者中，除了常见急腹症疾病外，还有与HIV感染后导致机会性感染出现的急腹症，如肠结核并穿孔、肠粘连、马尔尼菲青霉病症性肠炎导致的穿孔等，且发现此类机会性感染引起的急腹症手术时间及出血量均较正常急腹症长，此类患者多数免疫力低下和病毒载量明显升高，说明当病毒荷载高且CD4细胞计数明显低下的HIV感染者与其他HIV阳性者相比，更容易出现腹腔感染穿孔引起急腹症，但是CD4细胞计数低并不是绝对的手术禁忌，重视手术风险评估，加强围术期监测和管理， 及时妥当处理术中或术后出现的并发症，艾滋病外科病人依然可以获得理想的治疗效果。该组病例经腹腔镜手术后均能痊愈出院，出院率为100%，且由手术所引起的并发症少，仅2例感染，恢复时间短，急性阑尾炎仅为(6.3±3.1)d，说明即使免疫力低下的患者在充分术前准备及术后积极治疗艾滋病相关机会性感染后均可行腹腔镜手术治疗。
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血清免疫球蛋白浓度在机体创伤时下降，创伤的严重程度与其降低幅度密切相关，研究显示，相较开腹手术，腹腔镜术后IgG下降幅度较小，IgE、A变化不明显，IgM轻度下降。该组病例急性期超敏C反应蛋白采用腹腔镜手术结束后2～48 h，表现为升高趋势，考虑与机体出现对手术的急性应急有关，72 h之后逐渐下降，至术后7 d和14 d下降幅度明显(P<0.05)。表明腹腔镜手术促炎性反应较小，且影响患者非特异性免疫的程度较轻，与常规手术比较，抗炎参数和系统性炎症有更小变化[8-9]。在成人HIV感染急腹症患者中，应用腹腔镜治疗的优势包括创伤小、可缩短住院时间、术后康复快、痛苦小、生活质量高，节约医疗费用，明确诊断，对胃肠道干扰较小，可减少中转开腹时不必要损伤，防止手术医生职业暴露，对细胞免疫、体液免疫影响较小，隐匿性疾病可及时发现。该次病例均痊愈出院。与寸新华[10]研究一致。
综上所述，成人HIV感染者外科急腹症采用腹腔镜手术治疗，具有微创、机体免疫打击较小、并发症少、医患安全性高、诊断率高，并能有效降低阴性剖腹探查率等优点，可显著改善预后，保障患者生存质量，是处理HIV阳性患者外科急腹症的理想探查术式，值得推广。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1] Riva S，Bullinger M，Amann E，et al.Content comparison of haemophilia specific patient-rated outcome measures with the international classification of functioning，disabitity and health(ICF-ICF-CY)[J].Health Qual Life Outcomes，2010，25(8)：139.
[2] Greenberg JA，Lennox JL，Martin GS.Outcomes for critically ill patients with HIV and severe sepsis in the era of highly active antiretroviral therapy[J].J Crit Care，2012，27(1)：51-57.
, http://www.100md.com
[3] 刘保池，张磊，苏锦松.HIV感染者胆囊切除围手术期处理[J].上海医药，2013(4)：36-39.
[4] Liu BC，Liu L，Feng YL，et al.A case report on the surgical treatment of the huge inflammatory pseudotumor in the AIDS patient with hemophilic[J].Case Reports in Pathology，2011.
[5] 王浩斐.7358例患者输血前、术前HBC、HCV、TPPA、HIV抗体检测结果的调查分析[J].医药前沿，2013(13)：20-22.
[6] Liu BC，Wang M，Su JS，et al.Correlation analysis of compromised immune function with perioperative sepsis in HIV-positive patient[J].Health，2012，4(4)：190-195.
, 百拇医药
[7] 孙正伟，刘义庆，邹建文，等.山东地区2003-2011年HIV抗体检测的临床现状及分析[J].中华实验与临床病毒学杂志，2013，27(1)：42-43.
[8] Xia XJ，Liu BC，Su JS，et al.Preoperative CD4 count of CD4/CD8 ratio as a useful indicator for opstoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J].J Surg Res，2012，174(1)：25-30.
[9] 陈海高，张智明，赵兴文，等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年患者中的临床观察[J].中国医药导刊，2013，15(6)：926-927.
[10] 寸新华，郑刚，成永达，等.HIV感染者行胆囊切除手术后主要淋巴细胞亚群的变化[J].昆明医学大学学报，2012(8)：122-124.
(收稿日期：2014-10-03), http://www.100md.com(邓建宁 李志强 黎彦君 何广杰 周建文)
3 讨论
近年HIV感染为全球性问题，随着危险因素增多，患者不断增加，加之HAART治疗有效延长了艾滋病患者的生存年限，HIV感染者的外科手术意愿日渐增长。HIV/AIDS患者并发外科急腹症，包括开放性外伤、腹部闭合性外伤和无法确诊的腹痛等外科普通人群常见病，还含因机体细胞免疫功能低下所致的机会肿瘤、机会感染(细菌、真菌、结核、病毒、原虫)引发的外科急腹症。HIV/AIDS患者并发急腹症所致的一系列生理、病理变化，可增加术后并发症、术后感染等负性事件发生几率，具有病情重、起病起骤、病程进展迅速等特点，采取有效方案早期及时诊治，是保障预后的关键[3]。腹腔镜手术微创对腹腔脏器造成的干扰较小，可准确处理病灶，有效避免手术副损伤。临床在做出诊疗的同时，开展腹腔镜治疗，促使诊断和微创一体化[4]。广角度和多角度腹腔镜探查能直接观察到大部分腹腔内脏器，并能直接判断受损脏器的确切位置及损伤程度，尽早诊断，避免不必要的检查或开腹探查，避免其他检查方法可能存在的盲目性、假阳性、假阴性，对确定是否需行开腹手术准确率达100%[4]。采用腹腔镜技术，可对较小的创伤进行处理，伤情复杂，完全腹腔镜操作棘手者，可在腹腔镜指导下，对手术切口合理设计，以防选取不当，增加操作难度[5-6]。
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HIV感染合并急腹症的患者，应用腹腔镜技术可有效避免手术医师职业暴露，开辟了诊治HIV感染者急腹症的崭新领域，与择期手术比较，HIV/AIDS患者可减少或避免传统开腹的风险高、创伤大、并发症多、术后康复缓慢等不良影响，且可缩短等待手术时间，利于降低并发症率和病死率，镜下对腹部进行探查，有较广的范围，可放大视野，对病灶微创直视，有较高确诊率，该次病例为100%[7]。
该组研究中发现在HIV感染的急腹症患者中，除了常见急腹症疾病外，还有与HIV感染后导致机会性感染出现的急腹症，如肠结核并穿孔、肠粘连、马尔尼菲青霉病症性肠炎导致的穿孔等，且发现此类机会性感染引起的急腹症手术时间及出血量均较正常急腹症长，此类患者多数免疫力低下和病毒载量明显升高，说明当病毒荷载高且CD4细胞计数明显低下的HIV感染者与其他HIV阳性者相比，更容易出现腹腔感染穿孔引起急腹症，但是CD4细胞计数低并不是绝对的手术禁忌，重视手术风险评估，加强围术期监测和管理， 及时妥当处理术中或术后出现的并发症，艾滋病外科病人依然可以获得理想的治疗效果。该组病例经腹腔镜手术后均能痊愈出院，出院率为100%，且由手术所引起的并发症少，仅2例感染，恢复时间短，急性阑尾炎仅为(6.3±3.1)d，说明即使免疫力低下的患者在充分术前准备及术后积极治疗艾滋病相关机会性感染后均可行腹腔镜手术治疗。
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血清免疫球蛋白浓度在机体创伤时下降，创伤的严重程度与其降低幅度密切相关，研究显示，相较开腹手术，腹腔镜术后IgG下降幅度较小，IgE、A变化不明显，IgM轻度下降。该组病例急性期超敏C反应蛋白采用腹腔镜手术结束后2～48 h，表现为升高趋势，考虑与机体出现对手术的急性应急有关，72 h之后逐渐下降，至术后7 d和14 d下降幅度明显(P<0.05)。表明腹腔镜手术促炎性反应较小，且影响患者非特异性免疫的程度较轻，与常规手术比较，抗炎参数和系统性炎症有更小变化[8-9]。在成人HIV感染急腹症患者中，应用腹腔镜治疗的优势包括创伤小、可缩短住院时间、术后康复快、痛苦小、生活质量高，节约医疗费用，明确诊断，对胃肠道干扰较小，可减少中转开腹时不必要损伤，防止手术医生职业暴露，对细胞免疫、体液免疫影响较小，隐匿性疾病可及时发现。该次病例均痊愈出院。与寸新华[10]研究一致。
综上所述，成人HIV感染者外科急腹症采用腹腔镜手术治疗，具有微创、机体免疫打击较小、并发症少、医患安全性高、诊断率高，并能有效降低阴性剖腹探查率等优点，可显著改善预后，保障患者生存质量，是处理HIV阳性患者外科急腹症的理想探查术式，值得推广。
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[参考文献]
[1] Riva S，Bullinger M，Amann E，et al.Content comparison of haemophilia specific patient-rated outcome measures with the international classification of functioning，disabitity and health(ICF-ICF-CY)[J].Health Qual Life Outcomes，2010，25(8)：139.
[2] Greenberg JA，Lennox JL，Martin GS.Outcomes for critically ill patients with HIV and severe sepsis in the era of highly active antiretroviral therapy[J].J Crit Care，2012，27(1)：51-57.
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[3] 刘保池，张磊，苏锦松.HIV感染者胆囊切除围手术期处理[J].上海医药，2013(4)：36-39.
[4] Liu BC，Liu L，Feng YL，et al.A case report on the surgical treatment of the huge inflammatory pseudotumor in the AIDS patient with hemophilic[J].Case Reports in Pathology，2011.
[5] 王浩斐.7358例患者输血前、术前HBC、HCV、TPPA、HIV抗体检测结果的调查分析[J].医药前沿，2013(13)：20-22.
[6] Liu BC，Wang M，Su JS，et al.Correlation analysis of compromised immune function with perioperative sepsis in HIV-positive patient[J].Health，2012，4(4)：190-195.
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[7] 孙正伟，刘义庆，邹建文，等.山东地区2003-2011年HIV抗体检测的临床现状及分析[J].中华实验与临床病毒学杂志，2013，27(1)：42-43.
[8] Xia XJ，Liu BC，Su JS，et al.Preoperative CD4 count of CD4/CD8 ratio as a useful indicator for opstoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J].J Surg Res，2012，174(1)：25-30.
[9] 陈海高，张智明，赵兴文，等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年患者中的临床观察[J].中国医药导刊，2013，15(6)：926-927.
[10] 寸新华，郑刚，成永达，等.HIV感染者行胆囊切除手术后主要淋巴细胞亚群的变化[J].昆明医学大学学报，2012(8)：122-124.
(收稿日期：2014-10-03), http://www.100md.com(邓建宁 李志强 黎彦君 何广杰 周建文)