52例获得性凝血障碍临床分析
[摘要] 目的 探讨获得性凝血障碍的病因和治疗方案。 方法 回顾性分析2012年4月—2015年3月该院收治的52例获得性凝血障碍患者的临床资料和检查结果及治疗方案。结果 30例(57.69%)维生素K依赖凝血因子缺乏，12例(23.08%)肝病，3例(5.77%)弥散性血管内凝血， 7例(13.46%)病因不明；通过积极治疗原发病，49例(94.23%)病情好转，3例(5.77%)死亡。结论 维生素K依赖凝血因子缺乏、肝病、弥散性血管内凝血是发生获得性凝血障碍的重要因素，对于临床上有明显病因者，应结合凝血功能检查，对凝血障碍进行预见和及时纠正。
[关键词] 获得性凝血障碍；分析；病因
[中图分类号] R554 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)10(c)-0081-02
获得性凝血障碍疾病临床上并不少见。由于凝血过程复杂，与不同种类的生理过程相关，也随着病程的进展而有所变化，导致该病病因复杂，其表现较为多样化，极易出现漏诊和误诊。为了分析探讨获得性凝血障碍患者的病因和治疗方案，对2012年4月—2015年3月该院收治的52例获得性凝血障碍患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群收集该院2012年4月—2015年3月收治的52例获得性凝血功能障碍患者的临床资料，患者无凝血因子缺乏家族史，既往无出血性疾病史。其中皮肤瘀斑13例，黏膜出血(鼻衄、齿龈出血、口腔血疱)11例，消化道出血10例，肉眼血尿10例，阴道出血8例；其中24例患者合并有两种或两种以上出血。入选患者中，男性25例，女性27例；年龄17～78岁，平均年龄43.5岁。
1.2 实验室检查结果
全部患者血浆PT延长超过正常对照3 s，APTT延长超过正常对照10 s，部分患者检测凝血因子活性明显减低。血小板计数(62-286)×109/L， 21例合并不同程度贫血。3例DIC检查阳性。
1.3 治疗方法
所有病例禁止接触杀鼠剂，停用相关药物，动态监测临床出血表现及凝血功能，患者(除DIC外)给予维生素K1静脉滴注，剂量为10～50 mg/d，1次/d，待出血停止，且PT和APTT好转或恢复正常后予停用，其中杀鼠剂溴敌隆中毒患者则继续每周静脉滴注维生素K1两次，剂量为30 mg/次，疗程为2～6个月，停药后每周检测凝血功能2次，2周后凝血功能正常则停止治疗，如有出血复发则继续治疗。
2 结果
2.1 病因分析
通过详细分析临床资料，对患者给予血液检查及相关实验室检查，发现病因主要为维生素K依赖凝血因子缺乏症30例(57.69%)，其中口服头孢类抗生素5例(9.62%)，口服华法令7例(13.46%)，口服杀鼠剂溴敌隆18例(34.61%)；肝病12例(23.08%)，其中乙型肝炎6例(11.54%)，肝硬化3例(5.77%)，口服抗结核药致肝损害2例(3.86%)，口服中草药致肝损害1例(1.91%)；DIC 3例(5.77%)，其中肺炎2例(3.86%)，甲状腺癌1例(1.91%)；7例病因不明(13.46%)。
2.2 治疗效果
经治疗，49例患者出血均好转，实验室检查指标好转或恢复正常，3例DIC因疾病进展、出血不止导致死亡。
3 讨论
该组研究中，45例患者病因明确，主要包括维生素K依赖性凝血因子缺乏、肝病、DIC。30例患者为获得性VitK依赖性凝血因子缺乏，其中5例因慢性咳嗽长期口服三代头孢类抗生素，7例因心脏瓣膜术后长期口服华法令，18例口服抗凝血杀鼠剂溴敌隆，所占比例最高。正常人可从饮食中获取维生素K，且人体肠道细菌合成一部分维生素K。维生素K缺乏常见于胆汁淤积性肝病、胰腺异常、吸收障碍综合征和服用香豆素类药毒物及长期应用抗生素者。头孢类抗生素使肠道细菌受抑影响维生素K生成[1]。华法令及溴敌隆均为维生素K拮抗剂，通过抑制环氧化物还原酶，使维生素K还原受抑，从而使维生素K依赖性凝血因子凝血酶原、因子VII、因子IX和因子X的谷氨酸不能正常羧基化，从而缺乏正常凝血活性导致临床出血[2]。第二代抗凝血杀鼠剂溴敌隆脂溶性高，分布容积大，体内半衰期长，有报道显示其抗凝作用可持续51 d～13个月[3]。该研究中溴敌隆中毒者维生素K应用时间长达2～6个月，与李大鹏等[4]报道相符。
肝脏是大部分凝血因子的合成部位，如肝脏出现疾病可造成凝血障碍。该研究中，乙型肝炎6例，肝硬化3例，药物性肝炎3例。肝病影响凝血因子异常的机理可能有：①凝血因子合成减少，尤其是维生素K依赖性凝血因子②肝脏对某些促凝物质及纤维蛋白降解产物的清除功能发生障碍，使凝血因子发生障碍导致临床出血。治疗上以治疗肝病为基础，凝血障碍可给予凝血因子替代治疗，同时常规补充维生素K。该研究中，2例肺部感染，1例甲状腺癌导致DIC出现全身出血表现。大量临床实践证实，感染、恶性肿瘤是造成凝血障碍的重要因素[5-7]。原因在于，感染可引起血管内皮损伤，而肿瘤细胞刺激机体产生的促炎性细胞因子可诱导血管内皮细胞及单核细胞表达组织因子，可将凝血系统直接激活，继而出现凝血因子大量消耗及继发纤溶亢进导致出血。
该研究中，有7例患者否认口服抗凝剂及鼠药等，经相关检查仍不能明确确切的病因，经补充维生素K后出血停止，复查凝血功能正常，停药后很快复发，再次给予维生素K后好转，临床表现及治疗考虑是否存有潜在鼠药中毒可能，有文献报道从家鼠粪便中可检测到溴敌隆，不排除粪口传播间接中毒可能[8]，必要时可行血液毒物检测，动态监测随访。
综上所述，获得性凝血障碍严重情况下可因出血不止死亡，找寻病因及治疗至关重要。因此，对于临床上有明显病因者，应结合凝血功能检查，对凝血障碍进行预见和及时纠正。对病因不明者，需动态随访观察。
[参考文献]
[1] 秦云.31例成人获得性维生素K缺乏症临床分析[J].内科危急重症杂志，2014，20(4)：260-261.
[2] Andre C，Guyon C，Thomassin M，et al.Association mechanism between a series of rodenticide and humic acid ：a frontal analysis to support the biological data[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2005，820(1)：9-14.
[3] Sarin S，Mukhtar H，Mirza M A.Prolonged coagulopathy related to superwarfarin overdose[J].Ann Intern Med，2005，142(2)：156.
[4] 李大鹏，姜波，杨仁池，等.48例获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症患者的临床分析[J].临床血液学杂志，2013，26(5)：309-311.
[5] 何光凤，李晓明.弥散性血管内凝血发病机制及诊断进展[J].现代医药卫生，2015，6(4)：551-553.
[6] 杨艳辉，王宏梅，薛峰，等.获得性凝血因子V抑制物患者三例报告并文献复习[J].中华血液学杂志，2012，33(4)：294-298.
[7] 胡群.儿科疾病中获得性凝血功能障碍的诊治[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2013，18(2)：49-51.
[8] Watts RG，Castleberry RP，Sadowski JA.Accidental poisoning with a superwarfarin compound (brodifacoum) in a child[J].Pediatrics，2000，105(2)：402-404.
(收稿日期：2015-08-05) (李俊萍)
[关键词] 获得性凝血障碍；分析；病因
[中图分类号] R554 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)10(c)-0081-02
获得性凝血障碍疾病临床上并不少见。由于凝血过程复杂，与不同种类的生理过程相关，也随着病程的进展而有所变化，导致该病病因复杂，其表现较为多样化，极易出现漏诊和误诊。为了分析探讨获得性凝血障碍患者的病因和治疗方案，对2012年4月—2015年3月该院收治的52例获得性凝血障碍患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群收集该院2012年4月—2015年3月收治的52例获得性凝血功能障碍患者的临床资料，患者无凝血因子缺乏家族史，既往无出血性疾病史。其中皮肤瘀斑13例，黏膜出血(鼻衄、齿龈出血、口腔血疱)11例，消化道出血10例，肉眼血尿10例，阴道出血8例；其中24例患者合并有两种或两种以上出血。入选患者中，男性25例，女性27例；年龄17～78岁，平均年龄43.5岁。
1.2 实验室检查结果
全部患者血浆PT延长超过正常对照3 s，APTT延长超过正常对照10 s，部分患者检测凝血因子活性明显减低。血小板计数(62-286)×109/L， 21例合并不同程度贫血。3例DIC检查阳性。
1.3 治疗方法
所有病例禁止接触杀鼠剂，停用相关药物，动态监测临床出血表现及凝血功能，患者(除DIC外)给予维生素K1静脉滴注，剂量为10～50 mg/d，1次/d，待出血停止，且PT和APTT好转或恢复正常后予停用，其中杀鼠剂溴敌隆中毒患者则继续每周静脉滴注维生素K1两次，剂量为30 mg/次，疗程为2～6个月，停药后每周检测凝血功能2次，2周后凝血功能正常则停止治疗，如有出血复发则继续治疗。
2 结果
2.1 病因分析
通过详细分析临床资料，对患者给予血液检查及相关实验室检查，发现病因主要为维生素K依赖凝血因子缺乏症30例(57.69%)，其中口服头孢类抗生素5例(9.62%)，口服华法令7例(13.46%)，口服杀鼠剂溴敌隆18例(34.61%)；肝病12例(23.08%)，其中乙型肝炎6例(11.54%)，肝硬化3例(5.77%)，口服抗结核药致肝损害2例(3.86%)，口服中草药致肝损害1例(1.91%)；DIC 3例(5.77%)，其中肺炎2例(3.86%)，甲状腺癌1例(1.91%)；7例病因不明(13.46%)。
2.2 治疗效果
经治疗，49例患者出血均好转，实验室检查指标好转或恢复正常，3例DIC因疾病进展、出血不止导致死亡。
3 讨论
该组研究中，45例患者病因明确，主要包括维生素K依赖性凝血因子缺乏、肝病、DIC。30例患者为获得性VitK依赖性凝血因子缺乏，其中5例因慢性咳嗽长期口服三代头孢类抗生素，7例因心脏瓣膜术后长期口服华法令，18例口服抗凝血杀鼠剂溴敌隆，所占比例最高。正常人可从饮食中获取维生素K，且人体肠道细菌合成一部分维生素K。维生素K缺乏常见于胆汁淤积性肝病、胰腺异常、吸收障碍综合征和服用香豆素类药毒物及长期应用抗生素者。头孢类抗生素使肠道细菌受抑影响维生素K生成[1]。华法令及溴敌隆均为维生素K拮抗剂，通过抑制环氧化物还原酶，使维生素K还原受抑，从而使维生素K依赖性凝血因子凝血酶原、因子VII、因子IX和因子X的谷氨酸不能正常羧基化，从而缺乏正常凝血活性导致临床出血[2]。第二代抗凝血杀鼠剂溴敌隆脂溶性高，分布容积大，体内半衰期长，有报道显示其抗凝作用可持续51 d～13个月[3]。该研究中溴敌隆中毒者维生素K应用时间长达2～6个月，与李大鹏等[4]报道相符。
肝脏是大部分凝血因子的合成部位，如肝脏出现疾病可造成凝血障碍。该研究中，乙型肝炎6例，肝硬化3例，药物性肝炎3例。肝病影响凝血因子异常的机理可能有：①凝血因子合成减少，尤其是维生素K依赖性凝血因子②肝脏对某些促凝物质及纤维蛋白降解产物的清除功能发生障碍，使凝血因子发生障碍导致临床出血。治疗上以治疗肝病为基础，凝血障碍可给予凝血因子替代治疗，同时常规补充维生素K。该研究中，2例肺部感染，1例甲状腺癌导致DIC出现全身出血表现。大量临床实践证实，感染、恶性肿瘤是造成凝血障碍的重要因素[5-7]。原因在于，感染可引起血管内皮损伤，而肿瘤细胞刺激机体产生的促炎性细胞因子可诱导血管内皮细胞及单核细胞表达组织因子，可将凝血系统直接激活，继而出现凝血因子大量消耗及继发纤溶亢进导致出血。
该研究中，有7例患者否认口服抗凝剂及鼠药等，经相关检查仍不能明确确切的病因，经补充维生素K后出血停止，复查凝血功能正常，停药后很快复发，再次给予维生素K后好转，临床表现及治疗考虑是否存有潜在鼠药中毒可能，有文献报道从家鼠粪便中可检测到溴敌隆，不排除粪口传播间接中毒可能[8]，必要时可行血液毒物检测，动态监测随访。
综上所述，获得性凝血障碍严重情况下可因出血不止死亡，找寻病因及治疗至关重要。因此，对于临床上有明显病因者，应结合凝血功能检查，对凝血障碍进行预见和及时纠正。对病因不明者，需动态随访观察。
[参考文献]
[1] 秦云.31例成人获得性维生素K缺乏症临床分析[J].内科危急重症杂志，2014，20(4)：260-261.
[2] Andre C，Guyon C，Thomassin M，et al.Association mechanism between a series of rodenticide and humic acid ：a frontal analysis to support the biological data[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2005，820(1)：9-14.
[3] Sarin S，Mukhtar H，Mirza M A.Prolonged coagulopathy related to superwarfarin overdose[J].Ann Intern Med，2005，142(2)：156.
[4] 李大鹏，姜波，杨仁池，等.48例获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症患者的临床分析[J].临床血液学杂志，2013，26(5)：309-311.
[5] 何光凤，李晓明.弥散性血管内凝血发病机制及诊断进展[J].现代医药卫生，2015，6(4)：551-553.
[6] 杨艳辉，王宏梅，薛峰，等.获得性凝血因子V抑制物患者三例报告并文献复习[J].中华血液学杂志，2012，33(4)：294-298.
[7] 胡群.儿科疾病中获得性凝血功能障碍的诊治[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2013，18(2)：49-51.
[8] Watts RG，Castleberry RP，Sadowski JA.Accidental poisoning with a superwarfarin compound (brodifacoum) in a child[J].Pediatrics，2000，105(2)：402-404.
(收稿日期：2015-08-05) (李俊萍)