重症小脑梗死的手术治疗(1)
[摘要] 目的 探讨重症小脑梗死的手术治疗。 方法 整群选取2009年10月—2015年10月该院收治的15例大面积小脑梗死患者行侧脑室枕角穿刺外引流术+后颅窝去骨瓣减压术治疗。 结果 14例术后清醒，其中术后24 h清醒者2例，术后72 h清醒者3例，术后7 d清醒者2例，术后14 d清醒者7例，1例术后4 d死亡。 结论 大面积小脑梗死应尽早、积极手术治疗，侧脑室枕角穿刺外引流术+后颅窝去骨瓣减压术是治疗大面积小脑梗死的有效治疗方法。
[Abstract] Objective To discuss the operation treatment of severe cerebellar infarction. Methods 15 cases of patients with large cerebellar infarction admitted and treated in our hospital from October 2009 to October 2015 were treated with lateral ventricle occipital horn puncture external drainage and posterior cranial fossa？ds decompressive craniectomy. Results 14 cases were conscious after operation， 2 cases were conscious at 24h after operation， 3 cases were conscious at 72h after operation， 2 cases were conscious on 7d after operation， 7 cases were conscious on 14d after operation， 1 case died on 4d after operation. Conclusion Large cerebellar infarction should be given active operation treatment as soon as possible， lateral ventricle occipital horn puncture external drainage and posterior cranial fossa ds decompressive craniectomy is an effective method of treating large cerebellar infarction.
[Key words] Severe cerebellar infarction； Lateral ventricle external drainage； Posterior cranial fossa decompression； Tracheotomy
脑血管疾病是威胁人类健康的最主要疾病之一，据有关机构统计每年因脑血管病而致死、致残的患者已跃居疾病的首位。小脑梗死早期症状较轻容易被漏诊或误诊，一般由神经内科收治，予以保守治疗，重症小脑梗死占位效应明显，常合并严重脑水肿、脑积水，导致颅内压升高， 脑疝形成，病程进展迅速，短时间内即可导致患者意识障碍甚至死亡，病死率高于其他部位的脑梗死。单纯的内科治疗效果差，而在内科治疗同时行外科手术，效果明显。整群选取并回顾性分析该院从2009年10月—2015年10月行外科手术治疗的15例重症小梗死患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性8例，女性7例，年龄46～81岁，平均62.5岁。15例患者均为原发性小脑梗死，10例患者是在该院其他科室住院治疗过程中病情加重(9例在神经内科，1例在心内科)，经会诊转入该科，4例由急诊入院，1例门诊入院；术前均行头颅CT、MRI+DWI+MRA检查证实为急性小脑梗死，均伴有不同程度的脑积水，依MR测量梗死范围均在5 cm以上，范围最大者涉及单侧整个小脑半球。术前伴有不同程度的意识障碍，嗜睡3例，模糊7例，浅昏迷4例，深昏迷1例，病程6～72 h，平均24.6 h。15例患者中合并2型糖尿病8例，高血压2例，房颤5例(其中2例有房颤病史)，均无危及患者生命的急、慢性系统性疾病。术后每天据格拉斯哥评分(GCS)，评定患者病情及意识状况。
1.2 手术方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉，取侧卧位，经侧脑室枕角行外引流术，适量释放脑脊液后夹闭引流管；采取枕下入路，咬除枕骨鳞部和枕骨大孔后缘， 剪开硬膜， 清除失活脑组织，充分减压后扩大缝合硬脑膜，常规关颅。6例术后痰多粘稠，咳出困难，伴有高热，胸部DR证实为肺部感染，行气管切开治疗。
2 结果
该组15例患者治疗效果见表1， 1例死亡患者为术前双侧瞳孔散大深昏迷者，考虑死于脑干功能衰竭。6例气管切开患者中，除1例81岁男性患者拔管困难保留气管套管出院外，其余患者均顺利拔管。
3 讨论
大面积脑梗死多为颅内大动脉主干严重狭窄或完全闭塞所致，脑组织的损伤范围大，其发病率占脑梗死的10% ～15%[1]。小脑在解剖上毗邻脑干，第四脑室，与大脑相比，小脑所处的后颅窝空间小， 代偿容量小，重症小脑梗死往往继发严重的脑水肿，可压迫四脑室使脑脊液循环受阻，产生急性梗阻性脑积水；压迫脑干导致脑干梗死、脑干功能受损、甚至脑干功能衰竭；病情发展迅速，短时间内即可危及患者生命，是比较严重的神经科急症。CT扫描对脑梗死的早期诊断比较困难，不易与颅内肿瘤相鉴别；磁共振检查，特别是弥散加权像对急性脑梗死的诊断要优于CT[2]。
由于重症小脑梗死患者早期症状较轻，一般选择神经内科保守治疗，但终因颅内压的进行性增高而症状越来越重，进而危及患者生命。导致患者死亡的首要因素是短时间内急剧升高的恶性高颅压，以及有后颅窝高颅压导致的枕大孔疝或天幕上疝[3]，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及时有效的降颅压，单靠内科药物脱水降颅压难以奏效[4]，过度脱水反而有电解质紊乱、肾功能障碍和加重脑梗塞的风险[5]，早期外科干预显得尤为重要[6]。 (常丙林)
[Abstract] Objective To discuss the operation treatment of severe cerebellar infarction. Methods 15 cases of patients with large cerebellar infarction admitted and treated in our hospital from October 2009 to October 2015 were treated with lateral ventricle occipital horn puncture external drainage and posterior cranial fossa？ds decompressive craniectomy. Results 14 cases were conscious after operation， 2 cases were conscious at 24h after operation， 3 cases were conscious at 72h after operation， 2 cases were conscious on 7d after operation， 7 cases were conscious on 14d after operation， 1 case died on 4d after operation. Conclusion Large cerebellar infarction should be given active operation treatment as soon as possible， lateral ventricle occipital horn puncture external drainage and posterior cranial fossa ds decompressive craniectomy is an effective method of treating large cerebellar infarction.
[Key words] Severe cerebellar infarction； Lateral ventricle external drainage； Posterior cranial fossa decompression； Tracheotomy
脑血管疾病是威胁人类健康的最主要疾病之一，据有关机构统计每年因脑血管病而致死、致残的患者已跃居疾病的首位。小脑梗死早期症状较轻容易被漏诊或误诊，一般由神经内科收治，予以保守治疗，重症小脑梗死占位效应明显，常合并严重脑水肿、脑积水，导致颅内压升高， 脑疝形成，病程进展迅速，短时间内即可导致患者意识障碍甚至死亡，病死率高于其他部位的脑梗死。单纯的内科治疗效果差，而在内科治疗同时行外科手术，效果明显。整群选取并回顾性分析该院从2009年10月—2015年10月行外科手术治疗的15例重症小梗死患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性8例，女性7例，年龄46～81岁，平均62.5岁。15例患者均为原发性小脑梗死，10例患者是在该院其他科室住院治疗过程中病情加重(9例在神经内科，1例在心内科)，经会诊转入该科，4例由急诊入院，1例门诊入院；术前均行头颅CT、MRI+DWI+MRA检查证实为急性小脑梗死，均伴有不同程度的脑积水，依MR测量梗死范围均在5 cm以上，范围最大者涉及单侧整个小脑半球。术前伴有不同程度的意识障碍，嗜睡3例，模糊7例，浅昏迷4例，深昏迷1例，病程6～72 h，平均24.6 h。15例患者中合并2型糖尿病8例，高血压2例，房颤5例(其中2例有房颤病史)，均无危及患者生命的急、慢性系统性疾病。术后每天据格拉斯哥评分(GCS)，评定患者病情及意识状况。
1.2 手术方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉，取侧卧位，经侧脑室枕角行外引流术，适量释放脑脊液后夹闭引流管；采取枕下入路，咬除枕骨鳞部和枕骨大孔后缘， 剪开硬膜， 清除失活脑组织，充分减压后扩大缝合硬脑膜，常规关颅。6例术后痰多粘稠，咳出困难，伴有高热，胸部DR证实为肺部感染，行气管切开治疗。
2 结果
该组15例患者治疗效果见表1， 1例死亡患者为术前双侧瞳孔散大深昏迷者，考虑死于脑干功能衰竭。6例气管切开患者中，除1例81岁男性患者拔管困难保留气管套管出院外，其余患者均顺利拔管。
3 讨论
大面积脑梗死多为颅内大动脉主干严重狭窄或完全闭塞所致，脑组织的损伤范围大，其发病率占脑梗死的10% ～15%[1]。小脑在解剖上毗邻脑干，第四脑室，与大脑相比，小脑所处的后颅窝空间小， 代偿容量小，重症小脑梗死往往继发严重的脑水肿，可压迫四脑室使脑脊液循环受阻，产生急性梗阻性脑积水；压迫脑干导致脑干梗死、脑干功能受损、甚至脑干功能衰竭；病情发展迅速，短时间内即可危及患者生命，是比较严重的神经科急症。CT扫描对脑梗死的早期诊断比较困难，不易与颅内肿瘤相鉴别；磁共振检查，特别是弥散加权像对急性脑梗死的诊断要优于CT[2]。
由于重症小脑梗死患者早期症状较轻，一般选择神经内科保守治疗，但终因颅内压的进行性增高而症状越来越重，进而危及患者生命。导致患者死亡的首要因素是短时间内急剧升高的恶性高颅压，以及有后颅窝高颅压导致的枕大孔疝或天幕上疝[3]，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及时有效的降颅压，单靠内科药物脱水降颅压难以奏效[4]，过度脱水反而有电解质紊乱、肾功能障碍和加重脑梗塞的风险[5]，早期外科干预显得尤为重要[6]。 (常丙林)