[Key words] Root cause analysis； Preterm infants； PICC catheter

    根因分析(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防性措施[1]。经外周穿刺中心静脉导管(PICC)已在新生儿(尤其是早产极低体重儿)中广泛应用，为治疗和静脉营养的供应提供了一条理想的静脉通道，它不但解决了新生儿外周静脉置管穿刺困难，留置时间短的问题，也减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患儿的痛苦；同时避免药物外渗引起的并发症；提高静脉营养时输糖浓度，促进体重增长[2]。但因为初次开展也遇到了很多问题甚至影响PICC的开展，方便选取云南省红河州第一人民医院从2014年11月—2017年12月收治的60例早产儿PICC置管，采用根因分析法对新生儿PICC置管进行穿刺技巧和方法的不断改进，收到了显著的效果，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    方便选取的60例新生儿中 ......