1.2 方法

    传统鱼骨图分析法：临床上已将鱼骨图分析广泛应用在护理不良事件分析中，并得到进一步推广。对护理质量进行分析时，常使用鱼骨图对其进行识别、分类、将不良事件发生原因予以清晰的呈现。传统鱼骨图中，鱼身上的骨刺作为发生原因的分类和展开形式，大骨上有5根中骨，主要分为机、人、物、环、法，每根中骨上的小骨将主要原因予以详细分化。鱼骨图可将问题予以深入思考和查询，并将事件发生的因果关系予以清晰的表明，但也存在一定的缺点，不能针对同一问题予以两种分析，进而出现了弊端，不能针对同一问题进行多次思考，对于考虑问题造成局限性。针对所有问题予以混合思考，可患者思想混淆，进而不利于实际思考问题。现传统鱼骨图分析步骤如图1所示。

    改良式鱼骨图分析法：将传统鱼骨图的缺陷予以改进，在合适的情形下使用改良式鱼骨图进行对不良事件进行分析。在大骨上增加关键流程标识，在中骨上将关键流程不符合原因予以失效标识，在中骨的小骨上将失效的原因予以标记清晰，并对其进行分类，每个小骨上的针刺作为每项原因的细化。对于护理不良事件进行分析时，可将失效原因排出，将根本原因找出。改良式鱼骨图为图2显示。

    1.2.1 鱼骨图主要将问题的根本原因予以发现，因此鱼骨图也叫因果图 鱼骨图在以前应用下质量管理中，鱼骨图非定量工具 ......