[摘要] 目的 探讨在个案分析护理不良事件中改良式鱼骨图的应用效果。 方法 选取2015年9月—2017年9月期间，该院行改良式鱼骨图分析护理不良事件10例，使用改良式鱼骨图对此例不良事件予以详细分析，将其根本原因予以找出，并采取相应措施进行解决。 结果 对于护理不良事件采用改良式鱼骨图进行分析，可将传统鱼骨图存在的缺陷予以弥补，可明确发生护理不良事件的原因，对其一系列工作流程等进行掌握，以及避免护理不良事件发生的措施予以知晓。10例护理不良事件中，有2例给药错误的事件，有3例导管脱落的事件，有3例跌倒的事件，有2例漏开血常规化验单。 结论 使用改良式鱼骨图分析护理不良事件的发生情况，对护理人员予以积极的鼓励，将不良事件予以上报，并对其不良事件进行全面评估，找到问题所在，进而使护理不良事件的发生情况予以降低。

    [关键词] 改良式;鱼骨图;护理不良事件;个案分析

    [中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2018)08(c)-0166-03

    Analysis of the Effect of Modified Fishbone Diagram in the Cases of Nursing Adverse Events

    YANG Yong-jie

    Department of Orthopedics ......