小儿脓毒症心肌损伤的临床治疗研究进展(1)
[摘要] 脓毒症是一种由感染所致的全身炎症反应综合征，是危及儿童生命安全的危重症，临床治疗存在较大的难度。脓毒症会导致多种并发症的发生，其中心肌损伤是较为常见的一种，对患儿的心肌功能和预后产生极大的影响。早期发现脓毒症并予以积极的治疗，可防止病情向脓毒症心肌损伤进展，因此尽早诊断和有效治疗十分重要。该文从小儿脓毒症心肌损伤的机制、诊断方法、临床治疗进展等方面进行综述，旨在促进小儿脓毒症心肌损伤临床疗效的提高。
[关键词] 儿童；脓毒症；心肌损伤；治疗
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2019)03(b)-0188-04
[Abstract] Sepsis is a systemic inflammatory response syndrome caused by infection. It is a critical illness that threatens the safety of children. Clinical treatment is difficult. Sepsis can lead to a variety of complications， and myocardial injury is a more common type， which has a great impact on the myocardial function and prognosis of children. Early detection of sepsis and active treatment can prevent the progression of the disease to sepsis myocardial damage， so early diagnosis and effective treatment are very important. This article reviews the mechanism， diagnosis and clinical progress of myocardial injury in children with sepsis， aiming to improve the clinical efficacy of myocardial injury in children with sepsis.
[Key words] Children； Sepsis； Myocardial injury； Treatment
小儿脓毒症是一种急危重症，感染是该病发生的主要原因[1]，且该病起病突然、病情进展快，会导致患儿多个脏器功能受损。心功能障碍、心力衰竭及心律失常等心血管系统病变是小儿脓毒症的常见并发症，会导致心肌细胞损伤。心功能状态同全身脏器功能之间存在紧密的联系，心肌功能严重受损会降低心肌收缩力和冠状动脉低灌注[2]，导致全身多个脏器灌注不良，因此早期诊治小儿脓毒症心肌损伤具有重要意义。本文概括了小儿脓毒症心肌损伤的机制和诊断方法，对小儿脓毒症心肌损伤的临床治疗研究进展进行综述，如下。
1 小儿脓毒症心肌损伤机制
1.1 小儿脓毒症心肌损伤同免疫反应异常的关系
机体正常的免疫反应可对微生物及异物的侵入进行防御，促使生命系统内环境维持稳定。脓毒症会导致患儿免疫系统出现异常激活、过度活化等情况，从而导致心肌损伤。
1.1.1 免疫细胞趋化和浸润 当引起脓毒症的病原体入侵患儿机体时，免疫系统应答速度快，免疫反应会随着病情的加重而加剧[3]，促使炎症介质表达，激活患儿机体神经-内分泌-免疫调节系统，进而损伤心肌细胞。病原体进入心肌细胞会触发心肌细胞炎症反应，激活补体系统，促使大量炎症介质形成并释放，炎症介质的大量聚集和释放会增加心肌细胞的损伤。
1.1.2 TOLL样受体表达增多 TOLL样受体可对不同病原体的相关分子模式进行识别，促使免疫应答快速激发。小儿脓毒症发生后，病原体会结合免疫细胞表面复合体，经内毒素信号向心肌细胞传导，释放炎症因子，进而出现心肌损伤。
1.1.3 促炎细胞因子所致损伤 促炎细胞因子主要包括促炎因子、抗炎因子，干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-2、IL-6、IL-8、IL-12等是常见的促炎因子，IL-4、IL-10、IL-13、IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)等为主要的抗炎因子。两种炎症因子与炎症的发生、发展、结局存在密切关系。脓毒症患儿体内产生的多种细胞因子会导致心肌损伤，引起心功能障碍。
1.1.4 心肌细胞凋亡 病原微生物侵入儿童机体引起感染后，会对细胞凋亡过程进行抑制，免疫细胞的杀伤作用减轻，导致感染加重；另外会导致系列损伤性反应发生。小儿脓毒症心肌损伤主要是通过外源性和内源性凋亡级联反应两条信号机制实现的，Fas配体结合细胞表面死亡受体，促使Caspase-3、Caspase-8过度活化，导致细胞凋亡；应激出现时，线粒体的释放会增加促凋亡因子的表達，引起DNA断裂，心肌细胞出现损伤或凋亡。
1.2 小儿脓毒症心肌损伤与细胞代谢异常的关系
小儿脓毒症心肌损伤会出现代谢紊乱情况，氮化及氧化应激、能量代谢障碍和细胞内钙超载均会导致心肌细胞损伤。
2 小儿脓毒症心肌损伤的诊断
2.1 血流动力学监测
传统的血流动力学监测技术包括动脉压及中心静脉压监测、血乳酸水平监测、超声心脏功能测定、循环系统压力测定等，新的监测技术随着近年来医疗设备的迅速发展而不断增多，主要包括无创连续超声心输出量监测、近红外光谱分析技术、微创血流动力学连续心排出量监测、Bioz无创血液动力学监测等。另外实时三维超声心动图、定量组织速度成像、速度向量成像技术在诊断脓毒症心肌损伤患儿心功能方面具有明显的优势，其中超声心动图应用较为广泛，具有操作简单、可重复、无创、经济性好等优势[4-5]，可对患儿心功能损害情况进行实时监测，而有创血流动力学监测技术由于存在一定的创伤性和危险性，不太适合应用在小儿脓毒症心肌损伤中，因此临床推荐使用微创血流动力学监测技术。, http://www.100md.com(冉建瑜 李仲霞 黎德郡)
[关键词] 儿童；脓毒症；心肌损伤；治疗
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2019)03(b)-0188-04
[Abstract] Sepsis is a systemic inflammatory response syndrome caused by infection. It is a critical illness that threatens the safety of children. Clinical treatment is difficult. Sepsis can lead to a variety of complications， and myocardial injury is a more common type， which has a great impact on the myocardial function and prognosis of children. Early detection of sepsis and active treatment can prevent the progression of the disease to sepsis myocardial damage， so early diagnosis and effective treatment are very important. This article reviews the mechanism， diagnosis and clinical progress of myocardial injury in children with sepsis， aiming to improve the clinical efficacy of myocardial injury in children with sepsis.
[Key words] Children； Sepsis； Myocardial injury； Treatment
小儿脓毒症是一种急危重症，感染是该病发生的主要原因[1]，且该病起病突然、病情进展快，会导致患儿多个脏器功能受损。心功能障碍、心力衰竭及心律失常等心血管系统病变是小儿脓毒症的常见并发症，会导致心肌细胞损伤。心功能状态同全身脏器功能之间存在紧密的联系，心肌功能严重受损会降低心肌收缩力和冠状动脉低灌注[2]，导致全身多个脏器灌注不良，因此早期诊治小儿脓毒症心肌损伤具有重要意义。本文概括了小儿脓毒症心肌损伤的机制和诊断方法，对小儿脓毒症心肌损伤的临床治疗研究进展进行综述，如下。
1 小儿脓毒症心肌损伤机制
1.1 小儿脓毒症心肌损伤同免疫反应异常的关系
机体正常的免疫反应可对微生物及异物的侵入进行防御，促使生命系统内环境维持稳定。脓毒症会导致患儿免疫系统出现异常激活、过度活化等情况，从而导致心肌损伤。
1.1.1 免疫细胞趋化和浸润 当引起脓毒症的病原体入侵患儿机体时，免疫系统应答速度快，免疫反应会随着病情的加重而加剧[3]，促使炎症介质表达，激活患儿机体神经-内分泌-免疫调节系统，进而损伤心肌细胞。病原体进入心肌细胞会触发心肌细胞炎症反应，激活补体系统，促使大量炎症介质形成并释放，炎症介质的大量聚集和释放会增加心肌细胞的损伤。
1.1.2 TOLL样受体表达增多 TOLL样受体可对不同病原体的相关分子模式进行识别，促使免疫应答快速激发。小儿脓毒症发生后，病原体会结合免疫细胞表面复合体，经内毒素信号向心肌细胞传导，释放炎症因子，进而出现心肌损伤。
1.1.3 促炎细胞因子所致损伤 促炎细胞因子主要包括促炎因子、抗炎因子，干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-2、IL-6、IL-8、IL-12等是常见的促炎因子，IL-4、IL-10、IL-13、IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)等为主要的抗炎因子。两种炎症因子与炎症的发生、发展、结局存在密切关系。脓毒症患儿体内产生的多种细胞因子会导致心肌损伤，引起心功能障碍。
1.1.4 心肌细胞凋亡 病原微生物侵入儿童机体引起感染后，会对细胞凋亡过程进行抑制，免疫细胞的杀伤作用减轻，导致感染加重；另外会导致系列损伤性反应发生。小儿脓毒症心肌损伤主要是通过外源性和内源性凋亡级联反应两条信号机制实现的，Fas配体结合细胞表面死亡受体，促使Caspase-3、Caspase-8过度活化，导致细胞凋亡；应激出现时，线粒体的释放会增加促凋亡因子的表達，引起DNA断裂，心肌细胞出现损伤或凋亡。
1.2 小儿脓毒症心肌损伤与细胞代谢异常的关系
小儿脓毒症心肌损伤会出现代谢紊乱情况，氮化及氧化应激、能量代谢障碍和细胞内钙超载均会导致心肌细胞损伤。
2 小儿脓毒症心肌损伤的诊断
2.1 血流动力学监测
传统的血流动力学监测技术包括动脉压及中心静脉压监测、血乳酸水平监测、超声心脏功能测定、循环系统压力测定等，新的监测技术随着近年来医疗设备的迅速发展而不断增多，主要包括无创连续超声心输出量监测、近红外光谱分析技术、微创血流动力学连续心排出量监测、Bioz无创血液动力学监测等。另外实时三维超声心动图、定量组织速度成像、速度向量成像技术在诊断脓毒症心肌损伤患儿心功能方面具有明显的优势，其中超声心动图应用较为广泛，具有操作简单、可重复、无创、经济性好等优势[4-5]，可对患儿心功能损害情况进行实时监测，而有创血流动力学监测技术由于存在一定的创伤性和危险性，不太适合应用在小儿脓毒症心肌损伤中，因此临床推荐使用微创血流动力学监测技术。, http://www.100md.com(冉建瑜 李仲霞 黎德郡)