王 志，黄 良，林 玲，熊 鑫

    (南昌三三四医院，1、检验科；2、医务科，江西南昌330020)

    ·实验室管理·

    实验室并管标本漏检的根因分析及整改

    王 志1，黄 良2，林 玲1，熊 鑫1

    (南昌三三四医院，1、检验科；2、医务科，江西南昌330020)

    并管；漏检；原因分析

    近期本院几个临床科室通过医务部质控科书面反应检验科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目。经协同调查，发现此类漏检事件发生在并管项目上。实验室并管目的是为了减少真空条码管使用量，将同样条码管的项目合并到一根真空管的方法。达到减少患者抽血量和护士工作量的社会效应，但存在项目漏检风险。医学实验室的服务包括受理申请、患者准备、患者识别、样品采集、运送、保存，临床样品的处理和检验及结果的确认、解释、报告以及提出建议[1]。检验科并管项目主要是血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。此次不良事件主要是CBC、细胞芯片、糖化血红蛋白三者并管项目最多，3-7月共发生54起漏检。说明并管项目越多，漏检风险越大，现有流程存在一定系统性缺陷和漏洞，需找到并尽快解决。我们采用RCA方法发现直接原因并分析[2]，然后制定整改措施并执行。之后对整改效果进行检查和评价。

    1 对象与方法

    1.1 对象近期发生的三起并管项目漏检，属三级医疗不良事件。

    1.2 方法利用RCA方法分析标本并管漏检的直接原因，加以改进并实施 ......