四逆散治疗肝胆疾病新进展(1)
四逆散首见于《伤寒论》一书，乃东汉张仲景所创。原方由甘草(炙)、枳实(破、水渍、炙干)、柴胡、芍药各等分所组成。此方为调和肝脾的常用代表方剂之一。用治“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者…”等证。方中炙甘草益太阴之气，健脾斡旋中州；枳实入脾，行气散结，助脾散精而从太阴之开；柴胡入肝，疏肝解郁，和解少阳，使枢机运转而郁热透达；芍药益阴血，敛厥阴之气，受纳阴气而从厥阴之阖。芍药合甘草，以调理肝脾，则土木得和，气机流畅。柴胡与枳实同用，可以升清降浊；柴胡、甘草同用，和中疏郁；枳实配芍药，一气一血，调其血气；四药相合，可散气血之郁滞，宣气机之不畅，共奏开合运枢，疏肝理脾，调畅气机，透邪外出之功。如此，太阴得开，厥阴得阖，调开阖以运枢机，则少阴枢机自利矣，然则郁阳得伸，而四逆自止。四逆散选药精当，配伍独特，疗效突出，是古今常用之效方。近年来其临床应用范围不断扩大，本文对近十年来四逆散在肝胆疾病中的运用作如下介绍。
1.甲型肝炎
鄢军，王玲运用四逆散加味治疗高原甲肝48例。基本方：枳实、白芍各12g，柴胡15g，茵陈、板蓝根、金钱草、虎杖各250-500g，甘草6g，加减：小便短少黄赤，加栀子、黄柏、滑石各12g；大便秘结加大黄12g(后下)；恶心欲吐加半夏、藿香各12g，代赭石15g(先煎)；腹胀、纳呆、苔白滑，加白术、茯苓各15g，砂仁、白蔻各6g，建曲、楂肉各15g；胁痛、肝肿大加郁金、川楝子各12g，丹参15g，头重身困，胸脘痞满加苍术、车前草、桂枝各12g，因中焦寒湿而发黄者，加白术25g，干姜、草果(去壳)各12g，砂仁、白蔻各6g，泽泻15g。用法：每2日1剂，水煎服，日数十次代茶饮，每次100-200ml。结果：治愈46例，好转2例，无效0例，总有效率100%。提示：本方治疗甲肝具有退黄快、病程短、疗效显、恢复好、费用低、易隔离、不住院等特点。
2.乙型肝炎
陈立正运用四逆散加味治疗慢性病毒性乙型肝炎18例。基础方：柴胡6g，白芍15g，枳实10g，贯众15g，绵茵陈10g，虎杖10g，田基黄15g，泽兰10g，甘草3g。肝郁气滞甚者加川楝子、延胡索、香附，脾虚明显加太子参、黄芪，肝火旺者加龙胆草、山栀子，纳呆明显加山楂、麦芽，肝肿大者加三棱、莪术，脾肿大者加鳖甲、牡蛎，瘀血加桃仁、红花，失眠加枣仁、合欢皮，肝区痛者加延胡索、郁金。日1剂，水煎，早晚服。同时每天加用400g河蚬煮汤，分次饮用，1个月为一疗程。结果：显效10例，好转7例，无效1例。提示：治疗慢性病毒性肝炎当用疏肝理气，健脾和胃，清热解毒之法。同时本方合河蚬汤具有抑制乙肝病毒复制，降低转氨酶和抗肝细胞损伤的作用。同时可提高网状内皮系统吞噬功能及机体免疫功能，对改善肝功能和临床症状均有明显作用。
3.酒精性肝病
芦志雁，李丽运用解酲四逆散治疗肝郁气滞型酒精性肝病42例，其中临床诊断为酒精性脂肪肝21例，酒精性肝炎11例，酒精性肝硬化10例。基本方：柴胡10g，白芍15g，枳实6g，丹参15g，姜黄6g，郁金10g，茯苓15g，白术10g，白蔻仁6g，神曲10g，甘草6g。治疗期间戒酒并停用其他药物。患者经治疗后腹胀、纳差、乏力、肝区痛等症状明显改善，个别患者症状已基本消失。其中显效32例，有效8例，无效2例。总有效率为95%。解酲四逆散可显著降低各项肝功能指标，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示：本方具有疏肝健脾，化瘀消积以标本兼治之功效；同时方中诸多药物可使肝细胞变性、坏死得到改善，抑制肝纤维增生并促进其降解，修复肝组织病理损伤，保护肝细胞的作用。
4.脂肪肝
董桂芬运用四逆散加减治疗脂肪肝60例观察。首先要求科学合理的饮食(高蛋白，低糖，适量脂肪，充足维生素)，戒酒，体育锻炼。基础方：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，葛根20g，石决明15g，制大黄20g，生山楂30g，鸡内金10g，郁金10g，泽泻10g，何首乌10g，丹参20g，川芎10g，莱菔子10g，石菖蒲15g，荷叶10g，甘草6g。结果：治愈18例，显效17例，有效18例，有效率88.3%。提示：脂肪肝多因进食膏粱厚味或长期嗜酒无度，生湿酿痰，脾失健运，肝胆疏泄失常所致。治当疏肝利胆，清肝泻热，活血化瘀。毛志远，王驰运用四逆散合异功散治疗非酒精性脂肪肝30例。基本方：柴胡、陈皮各10g，枳实、芍药、白术各15g，党参、茯苓各20g，甘草6g，生姜3片，红枣10枚。以3个月为1疗程，治疗期间均停用其他降脂药。结果：经1疗程治疗后，显效19例，有效8例，无效3例，总有效率为91%。
5.肝纤维化
孙守才，刘光炜采用自身前后对照研究法观察加味四逆散治疗慢性乙肝肝纤维化的效果。结果：加味四逆散使肝纤维化过程中升高的PcⅢ、HA、LN含量明显下降，能修复肝损害，改善肝功能、保护肝细胞，减轻肝纤维化的程度，改善病情，提示对于慢肝及早期肝硬化存在着治愈的可能。
6.肝硬化腹水
伊书红，武水斗应用四逆散加味结合西药治疗肝硬化腹水32例，并设单纯西药治疗组33例作对照。两组均给予低盐饮食，液体入量限制在lOOOml左右，根据病情选用利尿剂和白蛋白及对症治疗。治疗组加用中药。基本方：柴胡10g，白芍20～30g，枳实10～15g，大腹皮10～15g，黄芪30g，党参20g，白术10g，赤小豆30～50g，车前子l5～30g，土鳖虫5～lOg，水蛭l0～20g。口干，舌红、少苔或无苔，脉细数者酌加天冬、龟板、鳖甲、沙参、女贞子；舌边红，脉细数者酌加金钱草、白茅根、白花蛇舌草、半杖莲；腹水和水肿明显，脉细沉弦，偏于实证者酌加甘遂；舌淡胖嫩，脉细弱者，加附子理中汤；牙龈出血、咯血或鼻衄，舌红，脉细数加仙鹤草、茅根、栀子；合并胸腔积液，脉沉弦者加葶苈子、大枣。结果：治疗组治痊愈9例，显效19例，无效4例。总有效率为87.5%；对照组痊愈5例，显效15例，无效13例，总有效率为60.6%。两组疗效比较有显著差异(P<0.05)。提示：本方诸药合用，发挥了“补、利、通、消”的作用，从而使湿邪消退而获效。中西医结合治疗本病，疗效优于单用西药治疗，值得临床进一步探讨。, 百拇医药(张学强)
1.甲型肝炎
鄢军，王玲运用四逆散加味治疗高原甲肝48例。基本方：枳实、白芍各12g，柴胡15g，茵陈、板蓝根、金钱草、虎杖各250-500g，甘草6g，加减：小便短少黄赤，加栀子、黄柏、滑石各12g；大便秘结加大黄12g(后下)；恶心欲吐加半夏、藿香各12g，代赭石15g(先煎)；腹胀、纳呆、苔白滑，加白术、茯苓各15g，砂仁、白蔻各6g，建曲、楂肉各15g；胁痛、肝肿大加郁金、川楝子各12g，丹参15g，头重身困，胸脘痞满加苍术、车前草、桂枝各12g，因中焦寒湿而发黄者，加白术25g，干姜、草果(去壳)各12g，砂仁、白蔻各6g，泽泻15g。用法：每2日1剂，水煎服，日数十次代茶饮，每次100-200ml。结果：治愈46例，好转2例，无效0例，总有效率100%。提示：本方治疗甲肝具有退黄快、病程短、疗效显、恢复好、费用低、易隔离、不住院等特点。
2.乙型肝炎
陈立正运用四逆散加味治疗慢性病毒性乙型肝炎18例。基础方：柴胡6g，白芍15g，枳实10g，贯众15g，绵茵陈10g，虎杖10g，田基黄15g，泽兰10g，甘草3g。肝郁气滞甚者加川楝子、延胡索、香附，脾虚明显加太子参、黄芪，肝火旺者加龙胆草、山栀子，纳呆明显加山楂、麦芽，肝肿大者加三棱、莪术，脾肿大者加鳖甲、牡蛎，瘀血加桃仁、红花，失眠加枣仁、合欢皮，肝区痛者加延胡索、郁金。日1剂，水煎，早晚服。同时每天加用400g河蚬煮汤，分次饮用，1个月为一疗程。结果：显效10例，好转7例，无效1例。提示：治疗慢性病毒性肝炎当用疏肝理气，健脾和胃，清热解毒之法。同时本方合河蚬汤具有抑制乙肝病毒复制，降低转氨酶和抗肝细胞损伤的作用。同时可提高网状内皮系统吞噬功能及机体免疫功能，对改善肝功能和临床症状均有明显作用。
3.酒精性肝病
芦志雁，李丽运用解酲四逆散治疗肝郁气滞型酒精性肝病42例，其中临床诊断为酒精性脂肪肝21例，酒精性肝炎11例，酒精性肝硬化10例。基本方：柴胡10g，白芍15g，枳实6g，丹参15g，姜黄6g，郁金10g，茯苓15g，白术10g，白蔻仁6g，神曲10g，甘草6g。治疗期间戒酒并停用其他药物。患者经治疗后腹胀、纳差、乏力、肝区痛等症状明显改善，个别患者症状已基本消失。其中显效32例，有效8例，无效2例。总有效率为95%。解酲四逆散可显著降低各项肝功能指标，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示：本方具有疏肝健脾，化瘀消积以标本兼治之功效；同时方中诸多药物可使肝细胞变性、坏死得到改善，抑制肝纤维增生并促进其降解，修复肝组织病理损伤，保护肝细胞的作用。
4.脂肪肝
董桂芬运用四逆散加减治疗脂肪肝60例观察。首先要求科学合理的饮食(高蛋白，低糖，适量脂肪，充足维生素)，戒酒，体育锻炼。基础方：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，葛根20g，石决明15g，制大黄20g，生山楂30g，鸡内金10g，郁金10g，泽泻10g，何首乌10g，丹参20g，川芎10g，莱菔子10g，石菖蒲15g，荷叶10g，甘草6g。结果：治愈18例，显效17例，有效18例，有效率88.3%。提示：脂肪肝多因进食膏粱厚味或长期嗜酒无度，生湿酿痰，脾失健运，肝胆疏泄失常所致。治当疏肝利胆，清肝泻热，活血化瘀。毛志远，王驰运用四逆散合异功散治疗非酒精性脂肪肝30例。基本方：柴胡、陈皮各10g，枳实、芍药、白术各15g，党参、茯苓各20g，甘草6g，生姜3片，红枣10枚。以3个月为1疗程，治疗期间均停用其他降脂药。结果：经1疗程治疗后，显效19例，有效8例，无效3例，总有效率为91%。
5.肝纤维化
孙守才，刘光炜采用自身前后对照研究法观察加味四逆散治疗慢性乙肝肝纤维化的效果。结果：加味四逆散使肝纤维化过程中升高的PcⅢ、HA、LN含量明显下降，能修复肝损害，改善肝功能、保护肝细胞，减轻肝纤维化的程度，改善病情，提示对于慢肝及早期肝硬化存在着治愈的可能。
6.肝硬化腹水
伊书红，武水斗应用四逆散加味结合西药治疗肝硬化腹水32例，并设单纯西药治疗组33例作对照。两组均给予低盐饮食，液体入量限制在lOOOml左右，根据病情选用利尿剂和白蛋白及对症治疗。治疗组加用中药。基本方：柴胡10g，白芍20～30g，枳实10～15g，大腹皮10～15g，黄芪30g，党参20g，白术10g，赤小豆30～50g，车前子l5～30g，土鳖虫5～lOg，水蛭l0～20g。口干，舌红、少苔或无苔，脉细数者酌加天冬、龟板、鳖甲、沙参、女贞子；舌边红，脉细数者酌加金钱草、白茅根、白花蛇舌草、半杖莲；腹水和水肿明显，脉细沉弦，偏于实证者酌加甘遂；舌淡胖嫩，脉细弱者，加附子理中汤；牙龈出血、咯血或鼻衄，舌红，脉细数加仙鹤草、茅根、栀子；合并胸腔积液，脉沉弦者加葶苈子、大枣。结果：治疗组治痊愈9例，显效19例，无效4例。总有效率为87.5%；对照组痊愈5例，显效15例，无效13例，总有效率为60.6%。两组疗效比较有显著差异(P<0.05)。提示：本方诸药合用，发挥了“补、利、通、消”的作用，从而使湿邪消退而获效。中西医结合治疗本病，疗效优于单用西药治疗，值得临床进一步探讨。, 百拇医药(张学强)
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