陈超

    黄疸不但为中医病证名，亦为西医常见症状鉴别诊断学中重要内容之一，相同的名称及其临床特征虽为中西医结合的切入点，但亦导致了初学者之迷茫，多将在主要在于脾胃之病位误认为在肝脏，对肝脾同病者不知先后次序而谓“肝病传脾”者。重温《临证指南医案》[1]，学习吴门医派创始人叶天士从脾从胃论治黄疸之理论及其经验，有助于对黄疸病因、病位、病机的再认识。其明确提出的黄疸“以湿(热)得之”，病位主要在于脾胃(而非在于肝藏)，治疗阳黄在胃、阴黄在脾，有较高的临床意义与实用价值。现不揣简陋，浅析于下。

    1 继仲景之学，合“黄”、“疸”一说

    叶天士认为，仲景主要论述外感病之《伤寒论》中的“发黄”[2]与内伤杂病之《金匮要略》中的“黄疸”[3]，同为黄疸，属于同一种疾病，不必将“发黄”认做外感，“黄疸”曰作内伤。

    合“黄”、“疸”一说的临床意义在于全面、系统地阐述黄疸的形成机制，叶天士在仲景《伤寒论》“瘀热在里，身必黄”、《金匮要略》“脾色必黄，瘀热以行”以及酒疸、女劳疸的基础上进一步认识到湿、热、痰、瘀、虚是黄疸的主要病理因素。如“湿浊内蒸，瘀热发黄”，“湿甚热郁，三焦隧道气血不通，遂变黄色”，“络脉中凝瘀蕴热，与水谷之气交蒸所致”，“太阴脾土，湿热相蒸，色见于外，必发身黄”，“痰滞得秽浊胶结，湿从热起，蒸变发黄。”

    叶天士对隋唐以后一度的“疸不用分其五，同为湿热”、治法多以苦寒清热、泻下法为主等黄疸认识的混乱与治疗上的简单化等不予苟同，就仲景“五疸”的脉证及其清利、泻热、发汗、涌吐、和解、消瘀、温中等治法要点进行了阐发：少阳未罢，主以和；阳明化燥，当泻热；湿在上以辛散，湿在下以苦泄，以淡渗；蓄血，宜攻；汗后，宜投补；酒客蕴热，先清中、分利，后必顾脾阳；女劳，始解毒，继滑窍，终峻补肾阴；表虚者实卫，里虚者建中；寒湿在里，疗以辛热等。从辨证论治角度、理法方药的特点对仲景疸证理论进行了全面分析与肯定。

    在此基础上，叶氏又吸收了韩祗和、罗天益将黄疸分为阴阳两大类证的经验，将黄疸的发病与病理机制高度概括为“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”、“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的从脾从胃论治学说，充分体现了中医的整体观念和辨证论治的特点。

    2 辨湿热所在，证莫离脾胃

    叶天士十分重视脾胃这一后天之本在人体中的作用及其在黄疸辨治中的地位，指出“诸证莫离脾胃，而疸更为脾胃之病，不可轻息也”。黄疸之所以要重视脾胃，是因为无论是外感六淫之湿邪还是内生五邪之脾病湿生 ......