刘晓蕾 王振亦 李宇航

    《伤寒论》茯苓四逆汤证治探讨

    刘晓蕾 王振亦 李宇航

    历代医家对茯苓四逆汤证病机众说纷纭，本文通过对其病因病机及其证治等方面进行分析，并对方中重用茯苓进行探讨，认为其所治的病机关键是少阴阳虚兼水湿内停，治法选用温阳利水法。此外，本文还将此方分别与“苓桂”类、“苓附”类温阳利水方进行比较，从而得出“苓桂”重在通阳，“苓附”重在温阳的结论。

    茯苓四逆汤； 温阳利水法； 病因病机； 证治

    茯苓四逆汤证见于《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”因其述症过简，历代医家对本条文见解不一，争论的焦点主要集中在以下两个方面：其一，对本方证病机的认识；其二，对方中重用茯苓的理解。

    1 茯苓四逆汤证病机

    历代注家关于茯苓四逆汤证烦躁的病机有诸多说法，归纳起来有以下四种观点：其一，汗下伤阳。钱潢在《伤寒溯源集》[1]中认为：“汗之太过，亡其卫外之阳，下之太甚，损其胃脘之阳，致无阳而阴独也。阴盛迫阳，虚阳搅扰则作烦，阴邪纵肆则发躁。”其二，汗下阴阳俱虚。成无己《注解伤寒论》[2]则认为“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁”，自此方有执《伤寒论条辨》、柯琴《伤寒来苏集》均宗此说。其三，心主之血气不足。张隐庵《伤寒论集注》[3]提出“心主之血气不足则烦，少阴之神机不转则躁”。从病位上来讲，更侧重于心主之血气的不足，治以资心气，启生阳。其四，阳虚兼水气。吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》[4]中提到茯苓四逆汤主“若病不解，厥悸仍然，骤增昼夜烦躁，似乎阴盛格阳，而实肾上凌心，皆因水不安其位，挟阴邪而上乘，是阳虚有水气之烦躁也。用茯苓君四逆，抑阴以伐水”，此外，徐灵胎在《伤寒论类方·伤寒约编》[5]中也指出“少阴伤寒，虚阳夹水气不化，故内扰而烦，欲脱而躁”，日本学者丹波元坚、近代陆渊雷亦持此说[6]。

    以上分别从阳虚、阴阳俱虚、心主血气不足、阳虚兼水气四个角度论述烦躁病机，在一定程度上各有道理，然而哪种观点更为全面，尚需从本方证病因、病机及证治几个方面 ......